《清晨血壓中國專家指導建議》解讀

從清晨血壓看血壓管理《清晨血壓中國專家指導建議》解讀全球有10億高血壓患者每年有940萬人死因與高血壓有關年齡30歲的高血壓患者終生心血管疾病風險為63%心血管疾病提早5年發(fā)生需要更簡化的治療指南過于復雜LanceteditorialMay31st2014《柳葉刀》雜志評論：全球亟需防控高血壓我國血壓管理所面臨的的巨大挑戰(zhàn)目前患病人數達2.7億，每10個成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢，城鄉(xiāng)患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢，估算全國有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢，但仍處于較低水平，知曉率、治療率和控制率分別為48.4%、38.5%和9.5%。2013面對高血壓的挑戰(zhàn)，優(yōu)化血壓管理勢在必行中國心血管病報告2013血壓管理的演變與優(yōu)化

——從關注“量”到強調“質”降壓治療：從復雜到簡單血壓監(jiān)測：從診斷到評估治療策略：從治療到管理簡化降壓靶目標值、簡化藥物推薦、強調全劑量用藥日益強調ABPM/HBPM在療效評估中的重要作用大力提倡患者、醫(yī)生、社區(qū)等協(xié)作完成的社會化血壓管理核心目標是實現(xiàn)24h血壓長期達標，最終減少心腦血管事件2013ESC/ESH指南2011英國NICE指南2014JNC8指南清晨血壓：提升血壓管理質量的突破口清晨是24h中血壓最高的時段清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時段清晨血壓最容易被忽視清晨血壓的重要性此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段控制清晨血壓意味著很大程度上更好控制了24小時血壓中華醫(yī)學會心血管病學分會

高血壓學組牽頭制定

《清晨血壓臨床管理的

中國專家指導建議》于2014年9月發(fā)表于《中華心血管雜志》《專家指導建議》制定的重要意義提高醫(yī)生對清晨血壓的認識規(guī)范清晨血壓的管理降低心腦血管疾病發(fā)生率《建議》的主要內容WHY—清晨血壓的臨床意義和控制情況WHAT—清晨血壓的概念及其影響因素HOW—如何有效管理清晨血壓24小時血壓不斷變化，

清晨時段血壓水平最高1.BrJCardiol2008;15:31-42.Lancet1978;311:795–7.未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓變化血壓(mmHg)n=20一天中的時間點18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00收縮壓舒張壓06080100120140160180200清晨時段收縮壓/舒張壓升高研究納入20例未治療原發(fā)性高血壓患者，記錄連續(xù)動脈內血壓和心電圖。1.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;2.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨時段血壓6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=703)時間一天中各時間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率清晨時段心腦血管事件發(fā)生風險最高研究1—清晨時段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個時段平均值的1.28倍(p<0.01)1。研究2—卒中的發(fā)病率最高時段與一天中血壓最高時段（清晨）不謀而合2。研究1：納入703例因心梗入院的患者，于基線和住院期間測定血清肌酸激酶同工酶水平研究2：納入1,167例卒中患者，通過詢問病史了解卒中起病時間血壓晨峰概念的提出Kario教授2003年，日本的Kario教授首先提出血壓晨峰的概念血壓晨峰是心腦血管事件的獨立預測因子1.Circulation.2003;107:1401-1406;2.Hypertension.2010;56:765-773.清晨血壓與血壓晨峰是不同的概念血壓晨峰清晨血壓中華心血管病雜志.2014;42(9):721-729對于清晨時段血壓變化幅度大的現(xiàn)象，有兩個概念對這一現(xiàn)象進行了描述，即清晨血壓和血壓晨峰但血壓晨峰定義不統(tǒng)一，計算方法復雜中華心血管病雜志.2014;42(9):721-729總體來說，血壓晨峰一般是指：清晨時段血壓最高水平與夜間血壓最低水平的差值但血壓晨峰有許多定義覺醒前晨峰睡眠-谷晨峰起床晨峰清晨血壓上升速率血壓晨峰的正常值難以確定1.Circulation.2003;107:1401–1406;2.Hypertension.2010;55:1040-1048;3.Hypertension.2006;47:149-154.不同研究中血壓晨峰的界值不同≥55mmHg≥37mmHg≥25mmHg明確的清晨血壓的定義中華心血管病雜志.2014;42(9):721-729家庭血壓測量結果動態(tài)血壓記錄的血壓清晨醒后1小時內服藥前早餐前起床后2小時或早晨6:00-10:00間清晨血壓正常參考值明確Textinhere<140/90mmHg診室血壓測量（OBPM）TextinhereTextinhere<135/85mmHg24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）

家庭血壓測量（HBPM）清晨血壓正常參考值中華心血管病雜志.2014;42(9):721-729清晨血壓的影響因素其中血壓管理不善是導致清晨血壓控制情況不佳的主要原因：即所用降壓藥物無法控制24h血壓老年人：老年人清晨血壓升高幅度更大鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量增加可導致清晨血壓上升吸煙飲酒糖尿病/空腹血糖異常代謝綜合征精神焦慮《建議》的主要內容WHY—清晨血壓的臨床意義和控制情況WHAT—清晨血壓的概念及其影響因素HOW—如何有效管理清晨血壓清晨血壓與靶器官損害密切相關

——動脈粥樣硬化及左室肥厚HypertensRes.2004;27:633-639Hypertension.2005;45:505-51HypertensRes.2010;33:670-677清晨6:00~10:00間收縮壓每增加10mmHg，頸總動脈內膜中層厚度增加17μm（P=0.018）高血壓患者頸動脈粥樣硬化的相對風險增加5倍即使已接受降壓治療的老年患者，仍觀察到清晨高血壓的靶器官損害，收縮壓每增高10mmHg，左心室肥厚的風險增加23%清晨血壓與靶器官損害密切相關

——腎臟損害平均隨訪32個月的隊列研究，顯示家庭測量的清晨血壓對慢性腎病患者（n=137，3-5期）腎功能惡化的預測價值更大OkadaT,etal.AmJNephrol.2008;28:982-989KarioK,etal.HypertensRes.2006;29:581-587519例老年（年齡大于50歲）高血壓患者入組時行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測前至少停用降壓藥物14天平均隨訪41個月，56%的患者在最后隨訪時在應用降壓藥物清晨血壓(morningBP):覺醒后2小時內的血壓晚上血壓（eveningBP):上床前2小時血壓覺醒前血壓（pre-awakeBP):覺醒前2小時血壓清晨收縮壓增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血壓升高是卒中最強的預測因子HONEST研究：清晨血壓與心血管轉歸相關方法：納入21,591例高血壓患者，接受了降壓治療。主要終點為主要心血管事件，平均隨訪2.02年。KarioK,etal.HypertensionAugust25,2014主要終點是指腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、未分類的卒中、心梗、心絞痛冠脈血運重建或猝死的復合終點家庭清晨SBP≥145mmHg，主要心血管事件發(fā)生率顯著升高HONEST研究：清晨血壓與心血管轉歸相關家庭測量清晨SBP≥145mmHg且診室SBP≥150mmHg的患者主要終點發(fā)生率最高

KarioK,etal.HypertensionAugust25,2014我國高血壓患者清晨血壓控制情況不容樂觀汪宇鵬.中華心血管病雜志.2013;41:587-589

收集早晨7:00-10:00之間診室測量血壓的心內科門診高血壓患者共2187例

根據患者就診當天的實際用藥情況將患者分為：未服藥；單一用藥：CCB、ARB、

ACEI和β受體阻滯劑及聯(lián)合用藥組，比較各組血壓未達標情況《建議》的主要內容WHY—清晨血壓的臨床意義和控制情況WHAT—清晨血壓的概念及其影響因素HOW—如何有效管理清晨血壓《建議》指出高血壓患者應常規(guī)評估清晨血壓清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監(jiān)測評估入手，通過監(jiān)測清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應常規(guī)進行清晨血壓（6:00~10:00）監(jiān)測與評估。對于高血壓易患人群，也應進行清晨血壓篩查。清晨血壓的評估方法診室血壓測量24h血壓測量家庭血壓測量診室血壓測量評估清晨血壓存在不足之處柯氏音聽診本身的缺陷儀器方面的原因測量者、被測量者不按規(guī)程操作白大衣性高血壓隱匿性高血壓不能及時了解病情變化、調整治療方案測量診室血壓無法作為長期監(jiān)測評估清晨血壓的方法，建議推薦診室外血壓測量評估清晨血壓24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢和不足優(yōu)勢無觀察者誤差無讀數選擇偏倚血壓讀數較多可獲得白天、夜間和每小時的血壓均值無白大衣效應無安慰劑效應可評估24h讀數間血壓變異可評估晝夜血壓節(jié)律可評估降壓治療過程中24h血壓控制情況不足血壓測量可能受到活動狀態(tài)影響睡眠質量也可能影響夜間血壓測量結果每小時血壓均值的重復性較差費用較高，很難長期頻繁進行StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously2010年，專家撰文呼吁重視家庭血壓測量2014最新研究再次驗證家庭自測血壓的價值KarioK,etal.Hypertension.publishedonlineAugust25,2014在心血管疾病高危的高血壓患者，自我監(jiān)測以及自我調整降壓藥物相比常規(guī)管理明顯降低12個月時的收縮壓納入來自英國59家初級衛(wèi)生保健機構的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性腎臟病史，基線血壓≥130/80mmHg家庭自我監(jiān)測+自我調整藥物組相比常規(guī)管理組的12個月血壓差值家庭血壓監(jiān)測獲得《建議》優(yōu)先推薦《建議》推薦家庭測量清晨血壓三大要點應該在起床后0.5-1.0小時內進行，通常在6:00-10:00之間。應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應排空膀胱，并盡可能取座位。

家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標準為135/85mmHg?！督ㄗh》提供了3種清晨血壓管理模式系統(tǒng)管理模式（家庭）群體管理模式（社區(qū)）個體管理模式（醫(yī)院）三種清晨血壓管理模式的特點1.個體管理模式管理內容包括常規(guī)測量清晨就診前、服藥前的醫(yī)院內診室外血壓如就診時患者已服藥，應指導患者進行家庭監(jiān)測血壓測量清晨服藥前血壓，并記錄血壓，在下一次就診時帶給醫(yī)生1.個體管理模式應教育高血壓患者清晨血壓“三知道”知道控制清晨血壓至關重要，可有效降低心腦血管事件知道定期測量清晨服藥前家庭血壓，并準確記錄，復診時帶給醫(yī)生知道堅持每天清晨服用長效降壓藥物，并指導患者家庭測量清晨血壓的正確方法2.群體管理模式內容：定期在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，并以電話與視頻方式來了解患者的血壓控制情況，具體包括：及時發(fā)現(xiàn)清晨血壓及24h血壓控制情況，并