絕對(duì)干貨-“糖尿病”中醫(yī)診療方案

絕對(duì)干貨—“糖尿病”最全中醫(yī)診療方案消渴?。?型糖尿?。┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指指南》多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病病防治指南》?？崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2小時(shí)血糖（2HPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）證候診斷（1）主證①肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。②胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無(wú)力。④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢(mèng)，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無(wú)力。⑦陰陽(yáng)兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽(yáng)痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。（2）兼證①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語(yǔ)言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。④濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。二、治療方案（一）中醫(yī)辨證分型治療（1）主證①肝胃郁熱證：開(kāi)郁清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減:大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等。③脾虛胃熱證：辛開(kāi)苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減:烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。⑥氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。⑦陰陽(yáng)兩虛證：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽(yáng)虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。（2）兼證①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減:地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。②痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲(chóng)、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥（1）主證①肝胃郁熱證：開(kāi)郁清熱?？蛇x用大柴胡顆粒。②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復(fù)方蘆薈膠囊。③上熱下寒證：清上溫下?？蛇x用烏梅丸。④陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖寧膠囊（片）、津力達(dá)顆粒。⑤氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用消渴丸、降糖甲片、渴樂(lè)寧膠囊、參芪降糖膠囊（顆粒）、芪藥消渴膠囊、芪蛭降糖膠囊（片）、降糖丸。⑥陰陽(yáng)兩虛證：陰陽(yáng)雙補(bǔ)?？蛇x用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。（2）兼證①瘀證：活血化瘀?？蛇x用渴樂(lè)欣膠囊、糖脈康顆粒、木丹顆粒、芪蛭降糖膠囊（片）。②濕證：健脾燥濕?？蛇x用二陳丸。③痰證：濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)顆粒。④濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保和丸。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。（四）基礎(chǔ)治療1.降糖治療:根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合使用“雙C方案”即動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)加胰島素泵治療。有適應(yīng)癥者，進(jìn)行胰島移植和/或干細(xì)胞治療，以及臭氧治療。2.并發(fā)癥治療：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合非藥物療法，如安諾治療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療、激光治療、臭氧治療等。（五）中藥外用1.中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑泡洗，可選用腿浴治療器和足療儀。2.中藥外敷：可選用生津止渴、化瘀降濁中藥研末加工神闕、雙腎俞等穴位貼敷。3.中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導(dǎo)入?？膳浜线x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。（六）非藥物療法1.膳食與藥膳調(diào)配：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。2.運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)。保持健康為目的的體力活動(dòng)包括每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車(chē)等。3.針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。陰虛熱盛證：魚(yú)際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex－HV12）、金津（Ex－HV13）、承漿（RN24）。氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。陰陽(yáng)兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三里（ST36）、關(guān)元（RN4）。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。4.氣功療法：可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等?？膳浜现嗅t(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂(lè)治療儀和子午流注治療儀。5.其他療法：根據(jù)病情需要選擇骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)治療糖尿病合并的骨質(zhì)疏松癥，三部推拿技術(shù)治療糖尿病合并的難治性失眠，結(jié)腸透析機(jī)治療糖尿病腎病腎功能不全等,可配合使用糖尿病治療儀，同時(shí)根據(jù)病情需要選擇紅外線照射、超聲波治療、中頻脈沖電治療等治療。（七）護(hù)理1.糖尿病教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個(gè)防治過(guò)程。通過(guò)教育使患者了解治療不達(dá)標(biāo)的危害性，掌握飲食和運(yùn)動(dòng)的方法與實(shí)施，了解口服降糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理，慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及防治。血糖的監(jiān)測(cè)、自我保健的重要性和必要性等。2.飲食護(hù)理：原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過(guò)。謹(jǐn)和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時(shí)定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進(jìn)患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類(lèi)藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（每份標(biāo)準(zhǔn)量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴(yán)格。3.運(yùn)動(dòng)護(hù)理：運(yùn)動(dòng)方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車(chē)等。提倡比較溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度激烈。運(yùn)動(dòng)量可按心率衡量。有效心率計(jì)算：男性最高心率＝205－年齡/2；女性最高心率＝220－年齡/2。最適合運(yùn)動(dòng)心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的60％～85％。運(yùn)動(dòng)必須個(gè)體化，尤其老年或有較嚴(yán)重并發(fā)癥者，量力而行。4.心理護(hù)理：人的心理狀態(tài)、精神情緒對(duì)保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過(guò)激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽(yáng)、氣血功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。5.藥物護(hù)理：了解藥物的功效主治和服用時(shí)間，注意藥物之間的交互作用，預(yù)防藥害。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效（即降糖療效）評(píng)價(jià)和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1．疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過(guò)治療前的30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。2．主要檢測(cè)指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過(guò)治療前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖應(yīng)分別進(jìn)行療效評(píng)估。四、消渴病（2型糖尿?。┑闹委熾y點(diǎn)及解決措施（一）難點(diǎn)1.隨著對(duì)糖尿病的理論認(rèn)識(shí)與實(shí)踐研究的日漸豐富和深入，復(fù)雜的糖尿病病因與病機(jī)特點(diǎn)決定了任一固定療法或分型論治的局限性，并日漸顯露其療效上的不足。2.以前中醫(yī)藥臨床研究的常見(jiàn)模式大多是主張單方——單病，單藥——單病或復(fù)方——單病，甚至某個(gè)病“辨證”——分型，每個(gè)型——固定用某個(gè)方加減治療等，難以適應(yīng)糖尿病臨床特點(diǎn)的復(fù)雜性和實(shí)際需要。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)關(guān)于消渴病越來(lái)越多的研究表明，消渴病不僅病因復(fù)雜，而且病機(jī)特點(diǎn)和臨床證候也多樣多變，提示本病臨證防治絕不能局限于一方一藥，應(yīng)堅(jiān)持辨證論治的前提，整體動(dòng)態(tài)把握疾病的演變規(guī)律。且較多試驗(yàn)研究證實(shí)分證論治除這樣才有可能獲得較好的降糖效果，還能發(fā)揮降糖以外的調(diào)節(jié)血脂、免疫功能和抗氧化損傷，增強(qiáng)體質(zhì)及多途徑預(yù)防并發(fā)癥的功效。3.隨著疾病的自身演變和治療手段的干預(yù)，“辨證論治”中的“證”也不是固定不變的，型不變而證在變，如果整個(gè)治療中固定了某種或幾種辨治方法也難于達(dá)到較好的療效。中醫(yī)辨證治療中，體型肥胖，特別是腹型肥胖者以濕熱證多見(jiàn)，臨床應(yīng)用祛濕清熱之法治療該類(lèi)型患者，臨床取效明顯。4.目前糖尿病的治療主要以控制血糖及預(yù)防并發(fā)癥為主，目前暫無(wú)明顯有效的治療手段逆轉(zhuǎn)或預(yù)防糖尿病的發(fā)病，所以本研究希望在糖尿病前期及新診斷糖尿病可從中醫(yī)方面治療從而逆轉(zhuǎn)病情，及時(shí)阻斷糖尿病前期向糖尿病發(fā)展。糖尿病尤其是2型糖尿病的流行與發(fā)病正在嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命與健康，如何能在早期使用中醫(yī)中藥干預(yù)糖尿病，延緩其發(fā)展，阻斷IGT和IFG進(jìn)展為糖尿病,對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生及防治并發(fā)癥將帶來(lái)重大意義和深遠(yuǎn)的影響。5.中醫(yī)辨證治療方面，因糖尿病患者病因復(fù)雜，兼夾證較多，而且在治療過(guò)程中，隨著患者病情變化，證型亦隨著變化，所以臨床辨證治療與診療方案存在一定變異。但從整體臨床療效觀察，臨床口服湯藥治療，可以逐步減少西藥降糖藥使用，減少口服降糖藥使用，所以中藥治療對(duì)于胰島功能的恢復(fù)，有效控制血糖起到較明顯作用。6.消渴病人具有病變初期臨床癥狀不突出，病人主觀痛苦癥狀不明顯，所以病人的依從性比較差，病變中期，相對(duì)于西醫(yī)中降糖藥物的降糖療效來(lái)說(shuō)，中藥的降糖效果較差，中藥主要的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在對(duì)消渴所引起的并發(fā)癥的改善上。但是臨床上，消渴的并發(fā)癥主要涉及臨床其他系統(tǒng)，容易被其他專業(yè)分流，故消渴在中醫(yī)藥治療上存在一定難度。（二）確定理由1.研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病胰島β細(xì)胞功能異常多是糖毒性、脂毒性、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等方面影響了胰島β細(xì)胞的分化、增殖、凋亡等，從而使得分泌胰島素的功能（包括質(zhì)、量及時(shí)相）失常。2.中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病不外乎本虛、標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面，本虛有氣虛、陰虛和陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)則痰濁、瘀血、濕熱多見(jiàn)。2型糖尿病中醫(yī)證型之間的β細(xì)胞功能、胰島素敏感性存在差異，2型糖尿病中醫(yī)癥候特點(diǎn)與胰島β細(xì)胞功能異常呈現(xiàn)一定的關(guān)系，其中本虛（脾虛、腎虛）標(biāo)