麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如何會(huì)診外科病人

麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如何會(huì)診外科病人麻醉科醫(yī)師如何做好會(huì)診外科請(qǐng)麻醉科會(huì)診：我們應(yīng)該怎么做？病情評(píng)估和判斷準(zhǔn)確切忌夸大或縮小病情是否存在需要花時(shí)間準(zhǔn)備的內(nèi)科情況確定手術(shù)是否可以進(jìn)行，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)還是應(yīng)該推遲，甚至取消提出術(shù)前準(zhǔn)備方案對(duì)手術(shù)方案提出自己的看法提出圍術(shù)期注意事項(xiàng)臨床病例討論病例1.病史摘要：女性，38歲一過(guò)性黑朦，伴有頭痛1月前因體檢發(fā)現(xiàn)肺部有陰影，考慮左下肺動(dòng)靜脈畸形肺血管畸形口唇顏面發(fā)紺，指甲呈杵狀指入院檢驗(yàn)PaO2：55.6mmHgSPO2：89%Hb：182g/L診斷依據(jù)典型的PAVF“三聯(lián)征”：①勞力性呼吸困難、②發(fā)紺及③杵狀指(趾)血常規(guī)：紅細(xì)胞及血紅蛋白↑，超聲心動(dòng)圖：排除心內(nèi)或大血管水平分流胸片或胸部CT血管成像特征【必要時(shí)心血管造影可明確診斷（金指標(biāo)）】左下肺V左下肺A瘺血管團(tuán)右室流出道和主肺動(dòng)脈瘺血管團(tuán)瘺血管團(tuán)病理生理肺A/V及分支血管擴(kuò)大紆曲或海綿狀血管瘤→動(dòng)靜脈直接相通→異常短路右向左分流→動(dòng)靜脈混雜分流量大（>20%）：紫紺（非氧合Hb>5%）分流量再大（>30%）：心衰毛細(xì)血管增生→杵壯指趾血紅蛋白↑→血液粘稠異位血栓栓塞→腦缺血、腦梗死、腦膿腫血管團(tuán)破裂→咯血治療經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療：首選，5％～10％再通手術(shù)：血管結(jié)扎、肺段切除、肺葉切除、局部或全肺切除藥物：輔助手段雌激素、奧曲肽、去氨加壓素、達(dá)那唑等圍手術(shù)期問(wèn)題主要影響：氧合：術(shù)側(cè)肺萎陷，加重紫紺除非分流量過(guò)大（>30%），一般不影響血流動(dòng)力學(xué)術(shù)中氧合即可改善術(shù)后：可出現(xiàn)肺血管阻力↑：影響肺換氣持續(xù)低流量吸氧可加速Hb降至正常麻醉科會(huì)診意見(jiàn)ASAII級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中危。麻醉和手術(shù)無(wú)禁忌選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜術(shù)中有創(chuàng)動(dòng)靜脈監(jiān)測(cè)術(shù)中可以行自體血稀釋術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉圍術(shù)期積極預(yù)防肺部感染圍術(shù)期早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓

臨床病例討論病例2.病史摘要：男性，80歲2017-03-01無(wú)誘因胸憋、氣緊，活動(dòng)加重，因癥狀持續(xù)加重，于03.10行胸部CT檢查提示氣管異物入院并給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸進(jìn)一步檢查，明確病因胸片提示：雙肺感染血?dú)夥治觯貉醴謮?2.5mmHg(80-110)

二氧化碳分壓47.7mmHg(35-45)(無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸下)急診行CT2017.03.12入院診斷氣管占位肺部感染高血壓病10余年（口服施慧達(dá)，不規(guī)律）肝多發(fā)囊腫右腎囊腫緊急全院會(huì)診1.CT提示：腫物附著于氣管前壁稍偏左，表面光滑，顏色暗紅，大小約10×8mm考慮為錯(cuò)構(gòu)瘤2.胸外科：欲行經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡氣管腫物切除術(shù)3.呼吸科：呼吸困難（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助）

雙肺感染（控制感染）

肺功能無(wú)法做

緊急全院會(huì)診4.心內(nèi)科：聽(tīng)診心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)

未聞及病理性雜音心電監(jiān)護(hù)，控制血壓

必要時(shí)行心臟彩超5.重癥監(jiān)護(hù)（ICU）：必要時(shí)術(shù)后帶氣管導(dǎo)管

回ICU麻醉科會(huì)診意見(jiàn)ASAIII級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高危。麻醉無(wú)禁忌施慧達(dá)口服至手術(shù)當(dāng)日晨選擇全靜脈麻醉準(zhǔn)備好高頻噴射呼吸機(jī)和搶救藥物及設(shè)備術(shù)后帶氣管導(dǎo)管回ICU圍術(shù)期積極預(yù)防肺部感染圍術(shù)期早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓

臨床病例討論病例3.病史摘要：男性，73歲，主因發(fā)熱10余天入院。入院后住呼吸科，給予抗感染吸氧治療。

入院診斷：間質(zhì)性肺疾病塵肺（陶瓷

廠工人）

低氧血癥

雙腎囊腫（左腎巨大囊腫10.71*9.08cm）經(jīng)呼吸科治療轉(zhuǎn)泌尿外科

臨床病例討論血?dú)夥治觯貉醴謮?1.4mmHg（80-110）

氧飽和度92.7%（95-100）肺功能示：彌散功能輕度減低占66.6%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC70.74%.

臨床病例討論泌尿外科請(qǐng)麻醉科會(huì)診：1.能否麻醉？（全麻or硬膜外）2.腹腔鏡下手術(shù)or開(kāi)刀手術(shù)？3.術(shù)后是否需要帶氣管導(dǎo)管回ICU?

麻醉科會(huì)診意見(jiàn)