上消化道出血診治進展與共識

上消化道出血診治進展與共識發(fā)病情況發(fā)病率：50～150／10萬人群（英國）

102人／10萬人群（美國）發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5急性上消化道出血的原因非靜脈曲張性上消化道出血的治療藥物治療內(nèi)鏡介入治療外科治療非靜脈曲張出血處理流程嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇期性內(nèi)鏡檢查早期出院在監(jiān)護條件下復蘇內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標靜脈曲張無最近出血指標內(nèi)鏡下治療見其他指導原則在普通病房內(nèi)觀察失敗失敗手術治療止血成功穩(wěn)定考慮H.pylori根除治療再出血重復內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut

2002非靜脈曲張出血藥物治療抑酸藥物－降低再出血率，降低輸血量，降低住院天數(shù)，降低死亡率生長抑素－減少輸血量,降低手術幾率抗纖溶藥物－不能降低再出血率，可減少手術趨勢，降低死亡趨勢PalmarKR.GuidelineGut

2002NIH小組內(nèi)鏡治療推薦最有前途的方法:多極電凝和熱探頭可選擇的方法:ND:YAD激光和注射療法不被推薦的方法:表面的局部治療氬激光和單極電凝非靜脈曲張內(nèi)鏡止血指征

有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%局部注射無水乙醇：注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002噴灑止血止血夾治療熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）止血迅速,在出血率低,方便安全激光治療不再應用PalmarKR.GuidelineGut

2002Mallory-Weiss撕裂自行性止血偶爾需內(nèi)鏡止血治療熱治療、1∶10000腎上腺注射有效PalmarKR.GuidelineGut

2002血管畸形

－毛細血管擴張、胃竇部血管擴張熱治療－熱探頭及多極電凝APC止血纖維蛋白膠止血APC止血Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結扎注射治療熱治療止血夾PalmarKR.GuidelineGut

2002非靜脈曲張手術治療指征主要適應征：大量輸液并輸全血》3U，循環(huán)仍不穩(wěn)定內(nèi)鏡找不到靜止的出血部位穩(wěn)定后再出血（二次內(nèi)鏡未能控制）主動脈腸管瘺出血相對適應征：入院時休克年齡大或合并多種內(nèi)科疾病慢性消化性潰瘍（尤其胃潰瘍）出血食管胃靜脈曲張出血發(fā)病情況1/3EV、GV合并出血年出血率10-30%急性出血住院死亡率30-50%EV內(nèi)鏡診斷標準

（2000.3消化內(nèi)鏡學會試行方案）分級EV形態(tài)（F）EV紅色征輕度（GI）EV直線或略迂曲（F1）無中度（GII）EV呈F1有

EV蛇形迂曲（F2）無重度（GIII）EV呈F2有串珠結節(jié)或瘤狀（F3）無或有EV內(nèi)鏡診斷標準

（2000英國肝硬化靜脈曲張治療指南）

輕度（G1）氣囊EV膨脹顯露中度（G2）介于G1和G3之間重度（G3）EV巨大，閉塞食管腔GV內(nèi)鏡診斷標準

2000.3消化內(nèi)鏡學會試行方案胃賁門部的靜脈曲張和離開胃賁門部的孤立的靜脈曲張

2000年英國肝硬化靜脈曲張治療指南胃食管靜脈曲張（GOV）：GOV1和GOV2孤立胃靜脈曲張（IGV）：IGV1和IGV2靜脈曲張出血的治療藥物治療三腔二囊管內(nèi)鏡TIPS介入治療外科治療曲張靜脈出血處理的流程圖2000英國肝硬化靜脈曲張治療指南靜脈曲張藥物治療血管升壓素＋硝酸甘油：減少不能控制的曲張靜脈出血，對死亡率無明顯影響

三甘氨酰血管加壓素：效用優(yōu)于血管加壓素

生長抑素和奧曲肽：有效地控制出血且副作用少制酸治療－PPIs：基礎用藥ＥＶ內(nèi)鏡治療適應癥

急性ＥＶ破裂出血曾接受分流術或脾切除術重度ＥＶ，有出血史，不耐受手術藥物控制出血后預防再出血全身情況差.嚴重出血傾向禁忌GV內(nèi)鏡治療適應證

原則上手術治療為主急診GV出血首選黏合劑治療硬化劑為手術創(chuàng)造條件無手術條件，可選用硬化劑EV硬化劑療效

作者硬化劑隨訪年止血%再出血%死亡%并發(fā)%

姒健敏5%SM——

9026.92 ——

——

吳云林AS——94.325——

——

權啟鎮(zhèn)1%AS1-1294.611.2——10.5Iwase2%STS1-1196.4

5.48

6.6

——

Imam1%STS1-13

——18.21412

Krige5%EO1-8——

46.6

70

43.3Yoshiyukim5%EO2——14.3——

——SM魚肝油酸鈉

AS乙氧硬化醇

STS十四烷基磺酸鈉EO乙醇胺油酸鹽GV硬化劑治療療效

GV硬化劑急診止血率70%-80%11年隨訪，死亡率24%GOV1、GOV2和IGV1曲張靜脈消失率94.4%、70.4%和41%再出血率5.5%、19%和53%

SarinSK.Gastroentest

Endosc1997;46:8-14ＥＶ套扎術適應癥同硬化劑禁忌癥ＥＶ伴明顯胃靜脈曲張伴嚴重肝功能衰竭，大量腹水，黃疸最近多次硬化劑治療曲張靜脈細小不適合套扎連環(huán)套扎較推崇組織黏合劑治療靜脈曲張出血金鐘煥急診止血率100%再出血率33.3%吳云林D-TH膠急診止血率100%MstafaD-TH膠急診止血率100%再出血率12.5%聯(lián)用組織粘合劑VS硬化劑

組織粘合劑＋硬化劑硬化劑即時止血率100%96%

曲張靜脈消除率56.5%

21.4%

死亡率3.5%8.8%

Endoscopy1995;27:358-64組織粘合劑VS套扎術2年隨訪治療GV

組織粘合劑套扎術即時止血率87%45%再出血率48%54%

并發(fā)癥29%31%

HoloHepatology2001;33(5):1060-64

套扎術聯(lián)合硬化劑指征

重度粗大的EV

食管胃靜脈曲張（GOV1或GOV2）方法

粗大EV套扎治療；殘留細小EV或GV硬化劑治療套扎術聯(lián)合硬化劑療效作者

隨訪

例數(shù)

EV消失

再出血

并發(fā)癥

死亡

Yoshiyuki1046±138d14—14.3%7.2%7.2%Argonz

386±40.1d3974.4%23.1%30.8%

30.8%

Traif

3Y3181%23%—

—

Umehara

3y25—

61.9%

—

—Carg

2-40m3480%3%22.2%3%聯(lián)合治療VS硬化劑

套扎續(xù)貫小劑量硬化

(35例)聯(lián)合組(34例)硬化劑EV根除率85%80%再出血率3%16%并發(fā)癥3%20%減少硬化劑用量，降低再出血和并發(fā)癥，療效增高，減少PHGD適應于粗大EV

Gastrointest

Endosc1999;50(5):67-73聯(lián)合治療VS套扎術

隨訪3年

聯(lián)合組套扎術EV復發(fā)率6%21%再出血率17%23%控制出血、消除靜脈曲張和治療次數(shù)無差異降低再出血和復發(fā)

Traif

Gastrointestest

Endosc1999;50:1-6靜脈曲張手術治療指征年青，初次出血，EV程度重，部位廣泛伴胃靜脈曲張