《上消化道出血專家共識》解讀

《上消化道出血專家共識》解讀出血指南或共識意見急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南-2009急性上消化道出血急診診治專家共識-2010Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding-2010非靜脈曲張性上消化道出血-亞太共識意見-2010Managementofacuteuppergastrointestinalbleeding--NICEGuidance-2012不明原因消化道出血診治推薦流程-2012急性上消化道出血急診診治流程專家共識-2015

上消化道出血病因

Causes U.S.U.K.China

PepticUlcers(DU&GU) 55%50%Gastro-esophagealvarices 14%10%Mallory-Weisstear 5%7%Gastricerosions(stress/meds)4%20%SevereEsophagitis/E.Ca-5%GastriccancersorLymphomas4%3%Angiodysplasia/Dieulafoy’slesion6%Miscellaneous: 12%5%HemorrhagicgastritisRenalfailure/blooddyscrasiasObscureGIbleed

內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評分有助于

預(yù)測患者是否需行內(nèi)鏡治療

急性上消化道出血的Blatchford評分急性上消化道出血的Blatchford評分Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療0分，低危；≥1分，高危

敏感性100%特異性6.3%陰性預(yù)測值100%陽性預(yù)測值28.6%PangSH.GastrointestEndosc2010內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存

危險因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費用潰瘍出血Forrest分級IaIbIIbIIaIIIIIcIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血隊列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發(fā)生率和死亡率十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrestIII，若患者入院時生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天即可出院

HsuPI.GastrointestEndosc1996LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分級與出院時間

前瞻性隨機對照研究CipolettaL.

GastrointestEndosc2002低危潰瘍患者早期出院并不增加外科手術(shù)率和死亡率，卻可降低醫(yī)療成本SungJJ.AmJGastroenterol

2010潰瘍出血患者死亡原因分析出血相關(guān):18.4%出血無法控制內(nèi)鏡治療后無其他原因48h內(nèi)死亡手術(shù)中死亡手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡內(nèi)鏡并發(fā)癥非出血相關(guān):79.7%心臟肺腦惡性腫瘤晚期無法分辨死亡原因:1.9%

低危潰瘍(內(nèi)鏡評估)：再出血發(fā)生率低低危患者(量表評估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因為非出血相關(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素區(qū)分低危潰瘍與低?；颊叻舷铝袟l件可從急診直接出（20%-40%）Gralnek,NEJM,2008年齡<60歲血流動力學(xué)穩(wěn)定沒有嚴(yán)重共患病血紅蛋白>80-100/L凝血功能正常院外出血者潰瘍底部清潔家庭有人照顧，容易返院若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或

內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦盡早使用PPI內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40內(nèi)鏡前使用PPI可以節(jié)省醫(yī)療成本內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以縮短住院時間、減少內(nèi)鏡治療率，節(jié)省醫(yī)療成本

TsoiKK.

GastrointestEndosc2008建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用PPI亞洲部分國家地區(qū)受醫(yī)療資源制約：

-出血后24小時內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查

-內(nèi)鏡經(jīng)驗有限

應(yīng)更加重視內(nèi)鏡前使用PPI的價值

高?；颊叱鲅?4小時內(nèi)

行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后“周末”現(xiàn)象亞洲國家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡共識建議：出血后24h內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日--DornSD.DigDisSci2010.歐美等國家周末UGIB死亡率高于工作日緊急內(nèi)鏡檢查血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊呋虼罅繃I血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進行對于潰瘍基底有粘附血凝塊者，內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，應(yīng)行熱凝固治療或血管夾治療BarkunA,AnnInternMed2010在ForrestIIa和IIb潰瘍中

內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨治療出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療+內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)粘附血凝塊的處理KahiCJ.Gastroenterology2005

薈萃分析：納入6項RCT，

240例患者

（美國、香港、韓國和西班牙）再出血發(fā)生率外科手術(shù)率內(nèi)鏡治療低于藥物治療內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱庵寡绞侥姆N止血方法好*試驗數(shù)量熱凝+腎上腺素vs.單獨腎上腺素(2*)鈦夾+腎上腺素vs.單獨腎上腺素(3*)熱凝+腎上腺素vs.單獨熱凝(4*)再出血OR(95%CI)0.270.380.79支持聯(lián)合治療支持單獨治療0.20.5125鈦夾+腎上腺素vs.單獨鈦夾(2*)1.30不要單獨注射藥物單獨鏡下治療還是聯(lián)合藥物注射CalvetGastroenterology2004,MarmoAmJGastro2007,SungGut2007,LaineCGH2008,BarkunGIE2009再出血率：再次治療組（4.3%）＜單次治療組(15.7%)外科手術(shù)率和死亡率：兩者無區(qū)別TsoiKK.JGastroenterolHepatol2010再次內(nèi)鏡注射治療不能降低再出血率再次內(nèi)鏡熱凝固治療可降低再出血率內(nèi)鏡熱凝固治療：再次Vs單次ChiuP,Gastroenterology2006隨機對照研究結(jié)論：

首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要大劑量PPI

Vs再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別PPI在NUGIB中的作用PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：

a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率

b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率

c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率

大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率

（艾司奧美拉唑全球多中心研究）艾司奧美拉唑（艾速平?）

顯著減少上消化道再出血的發(fā)生72h再出血發(fā)生率(%)72小時再出血發(fā)生率僅為0.9%，較西咪替丁降低5.4倍

BaiY,etal.AdvTher,2015,32(11):1160-1176.其他PPI應(yīng)用于PU復(fù)發(fā)出血臨床試驗內(nèi)鏡治療后靜脈PPI（泮托拉唑，奧美拉唑）與靜脈H2RA（雷尼替丁，法莫替?。┑碾S機對照試驗顯示，出血率??沒有顯著差異1,2。34vanRensburgC,etal.AlimentPharmacolTher.2009,29(5):497-507.Kamada

T,etal.AlimentPharmacol

Ther.2005,21Suppl2:73-8.泮托拉唑：80mg+8mg/h,72h雷尼替丁:50mg+13mg/h,72h奧美拉唑：40mg/d,.72h法莫替?。?0mg/d,i.v.72h大劑量PPI靜脈使用薈萃分析結(jié)論：

可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率LeontiadisG,Gastroenterology2009符合成本效益原則：BarkunAN.AlimentPharmacolTher2004LeeKK.GastrointestEndosc2003大劑量PPI口服亞洲研究結(jié)論：

奧美拉唑

40mgBid

X5天,再出血率由21%

降至

7

%

奧美拉唑

20mgQidX5天,再出血率下降＞50%

JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB

：標(biāo)準(zhǔn)口服劑量的4倍

小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療

作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇

血管栓塞Vs外科手術(shù)Ripoll.

JVasIntervRadiol2004回顧性研究：兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無差異彈簧圈為最常用的栓塞材料

建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機對照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效止血后的處理

既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs

a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風(fēng)險，但再出血風(fēng)險仍較高

b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳

抗血小板治療是國際心腦血管疾病

防治指南的重要組成部分20072008200920102011201220132014ESCNSTE-ACS指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ACC/AHASTEMI指南ESCSTEMI指南ACC/AHASTEMIPCI聯(lián)合指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ESCNSTE-ACS指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ESCSTEMI指南ACC/AHASTEMI指南AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南AHA/ASA缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南/ACCP8/ESO腦卒中指南包括阿司匹林在內(nèi)的抗血小板治療獲益被大量臨床研究和指南一定AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南任何藥物都是一柄“雙刃劍”

抗血小板藥物在獲益的同時亦存在風(fēng)險HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:62-9無論何種抗血小板藥物均存在風(fēng)險識別易發(fā)生消化道損傷的人群消化道出血/潰瘍病史65歲以上聯(lián)合使用NSAIDs/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用抗血小板或抗凝藥有消化不良或有胃食管反流癥狀HP感染、吸煙、飲酒等中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.AmJGastroenterol2007;102:507–515胃粘膜保護劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險分析阿司匹林+PPI顯著降低

消化性潰瘍出血風(fēng)險服用阿司匹林的心臟栓塞高危患者，潰瘍出血經(jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林

是否增加再出血率？SungJJ.AnnInternMed2010試驗組：阿司匹林+PPI對照組：安慰劑+PPI再出血率沒有統(tǒng)計學(xué)差異出血后停用阿司匹林