兒科學(xué) 12級專業(yè)課 小兒貧血各論學(xué)習(xí)課件

缺鐵性貧血IronDeficiencyAnemia(IDA)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科陳惠芹目的要求熟悉：鐵代謝特點(diǎn)；鐵代動力學(xué)改變；預(yù)防掌握：病因；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；血象特點(diǎn)；診斷和治療原則；使用鐵劑的注意事項(xiàng)缺鐵性貧血由于體內(nèi)鐵缺乏血紅蛋白合成減少缺鐵性貧血小細(xì)胞低色素性貧血血清鐵蛋白減少鐵劑治療有效嬰幼兒發(fā)病率最高鐵的代謝:人體鐵的含量---?

成年男性:50

mg/kg成年女性:35

mg/kg新生兒---?

75

mg/kg*新生兒體內(nèi)鐵的相對含量較高

鐵的分布

64%----合成Hb32%----（以鐵蛋白、含鐵血黃素形式）貯存于骨髓、肝、脾3.2%---合成肌紅蛋白<1％----含鐵酶、血漿運(yùn)轉(zhuǎn)鐵鐵的來源內(nèi)源性（2/3）：RBC衰老或破壞所釋放外源性（1/3）：食物血紅素鐵、非血紅素鐵鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)食物Fe→(十二指腸,空腸上部)腸粘膜細(xì)胞吸收

(Fe++)---------

(Fe+++)

+去鐵蛋白

鐵蛋白

(臨時儲存于腸粘膜細(xì)胞中）與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合隨血液循環(huán)需鐵和貯鐵組織（供機(jī)體利用）鐵吸收影響因素正性因素:Vit.C、果糖、氨基酸負(fù)性因素:磷酸、草酸植物纖維、茶、蛋、咖啡、牛奶血清總鐵結(jié)合力

(totalironbindingcapacity,TIBC)1/3

轉(zhuǎn)鐵蛋白＋Fe+++→血清鐵┐∣—

TIBC2/3

轉(zhuǎn)鐵蛋白+()→未飽和┘

鐵結(jié)合力鐵的利用和貯存

Fe+++轉(zhuǎn)鐵蛋白→骨髓→Fe++++原卟啉→血紅素（線粒體）＋珠蛋白→血紅蛋白鐵蛋白┐還原酶氧化酶貯存鐵∣---——→Fe++--——→Fe+++轉(zhuǎn)鐵蛋白含鐵血黃素┘鐵的排泄和需要量排泄：極少量15μg/kg.d脫落的腸粘膜細(xì)胞、膽汁（2/3）尿、汗和表皮需要量：1mg/kg.d（4個月–3歲）早產(chǎn)兒2mg/kg.d

極量〈15mg/d胎兒期鐵代謝特點(diǎn)胎兒：通過胎盤由母體獲取和儲備鐵孕期最后3個月（4mg/d）早產(chǎn)兒易發(fā)生缺鐵孕母缺鐵時輕-中度：胎盤絨毛膜TfR

，胎兒獲取鐵中-重度：母體紅系細(xì)胞TfR

，胎兒獲取鐵鐵代謝特點(diǎn)足月新生兒，貯存鐵較多（75mg/kg）（早產(chǎn)兒貯存鐵不足）生后2月，“節(jié)余鐵”較多（生理性溶血）4個月后，鐵需求增加，食物供給不足6個月～2歲，易于缺鐵兒童期：偏食、食物搭配不合理、腸道失血青春期：需求、消耗IDA的病因1.先天儲鐵不足：早產(chǎn)、雙胎、孕母重度缺鐵2.鐵攝入量不足（主要原因）：輔食添加不當(dāng)3.生長發(fā)育因素:生長發(fā)育快,體重↑血容量↑4.鐵的吸收障礙：慢性腹瀉，食物搭配不合理5.鐵的丟失過多：腸息肉、美克爾憩室、鉤蟲病、牛奶過敏IDA的發(fā)病機(jī)制缺鐵對血液系統(tǒng)的影響：鐵↓--→血紅素↓--→Hb↓RBC中的Hb↓，細(xì)胞漿減少，細(xì)胞變小缺鐵對細(xì)胞的分裂、增殖影響較小RBC數(shù)量↓不如Hb↓明顯小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵的三個階段ID,irondepletionIDE,irondeficienterythropoiesisIDA,irondeficiencyanemia

缺鐵對其它系統(tǒng)的影響肌紅蛋白的合成↓-----體力↓含鐵酶活性↓神經(jīng)遞質(zhì)↓

---注意力、智力、記憶力↓組織器官異常

---口腔黏膜角化、胃酸分泌↓、脂肪吸收不良、反甲細(xì)胞免疫↓----易感染IDA的臨床表現(xiàn)6個月–2歲多見起病緩慢一、一般表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼白（唇、結(jié)膜、口腔、甲床）疲乏，頭昏，耳鳴，眼花二、髓外造血表現(xiàn)：肝大，脾大三、非造血系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)：食欲↓、異食癖、口腔炎、舌炎神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、精神不集中、智力記憶力↓

心血管系統(tǒng)：心率↑、心臟擴(kuò)大、心衰

其他：免疫功能↓→感染；反甲

實(shí)驗(yàn)室檢查一、外周血象：Hb↓比RBC數(shù)↓明顯，小細(xì)胞低色素性貧血

MCV

MCH

MCHC<80fl<26pg<0.31Ret正常或輕度↓WBC、PLT正常

血涂片：紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大二、骨髓：增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，各期紅細(xì)胞較小，胞漿量少，色藍(lán)，核漿發(fā)育不衡，漿成熟落后于核。粒系、巨核系正常。三、有關(guān)鐵代謝的檢查（一）血清鐵蛋白（serumferritin,SF）反映貯存鐵，ID.SF↓（敏感）

減低：

12μg/L---→鐵貯存不足

增高：合并感染，腫瘤，肝炎等（二）RBC游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin，F(xiàn)EP）

Fe↓————→血紅素↓-----Hb↓

FEP剩余↑FEP合成↑

FEP堆積↑↑

FEP↑(>500μg/dl),SF↓↓,Hb正常

----IDE.鐵供應(yīng)不足

FEP↑---鉛中毒，慢性炎癥，先天性原卟啉增多癥

（三）血清鐵(serumiron，SI)

總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacity，TIBC）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation，TS）反映血漿中鐵含量SI、TS↓,TIBC↑---IDA

SI生理變異大：感染、惡性腫瘤及類風(fēng)關(guān)等↓（四）骨髓可染鐵（反映體內(nèi)貯存鐵，敏感）

細(xì)胞外鐵↓-/+（正常＋~＋＋）鐵粒幼紅細(xì)胞↓〈15%（20-90%）診斷

1.喂養(yǎng)史

2.臨床表現(xiàn)

3.血象特點(diǎn)

4.SF↓,FEP↑,SI↓,TIBC↑5.必要時骨髓檢查

6.鐵劑治療有效（證實(shí)）鑒別診斷小細(xì)胞低色素性貧血：地中海貧血異常Hb病

Vit.B6缺乏性貧血

鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血鉛中毒IDA的治療一般治療病因治療鐵劑治療輸紅細(xì)胞

一般治療：加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，適當(dāng)休息，注意飲食病因治療：飲食調(diào)整，強(qiáng)化食品，糾正偏食。避過敏原。（肝臟、黑木耳、紅肉、蛋黃）鉤蟲病：驅(qū)蟲；腸道畸形：手術(shù)；鐵劑治療（一）口服鐵劑：(Fe++)常用：硫酸亞鐵，富馬酸亞鐵，葡萄糖酸亞鐵，琥珀酸亞鐵

用法：元素鐵4-6mg/kg.day兩餐之間口服為減少胃腸副反應(yīng)，可從小劑量開始，

1－2日內(nèi)加至足量同時服用Vit.C，以增加鐵的吸收避免與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥等同服

鐵劑治療有效指征：

2-3天：Ret↑---→5-7天高峰

1-2周：Hb↑

3-4周:Hb正常

無效:3周，Hb↑20g/L

療程：3-4周→Hb正?！?6-8周(鐵貯存)

注射鐵劑：少用（過敏反應(yīng)、疼痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱）

適應(yīng)癥：診斷肯定，但口服療法無效；口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類、劑量、給藥時間仍無改善者；由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后，不能口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。濃縮紅細(xì)胞輸注指征：貧血嚴(yán)重合并感染急需外科手術(shù)用量：貧血愈重，每次輸注量愈少。Hb<30g/L等量換血Hb30-60g/L4-6ml/kgHb>60g/L不必輸紅細(xì)胞缺鐵性貧血的預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔食嬰幼兒鐵強(qiáng)化食品早產(chǎn)兒：自生后2個月給予鐵劑預(yù)防營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血NutritionalMegaloblasticAnemia目的要求了解發(fā)病機(jī)制熟悉病因、臨床特點(diǎn)、治療原則營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血Vit.B12或/和葉酸缺乏大細(xì)胞性貧血神經(jīng)精神癥狀骨髓有巨幼紅細(xì)胞病因Vit.B12或/和葉酸缺乏攝入量↓：偏食

Vit.B12缺乏單純羊乳喂養(yǎng)、長期抗生素

葉酸缺乏需要量↑：感染

Vit.B12消耗吸收、代謝障礙：（Vit.B12）胃底壁細(xì)胞，末段回腸黏膜，轉(zhuǎn)鈷蛋白，肝臟貯存（葉酸）胃腸疾病，抗腫瘤藥，抗癲癇藥，遺傳性酶缺陷發(fā)病機(jī)制葉酸或VitB12缺乏時幼紅細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞漿，Hb的合成不受影響，形成胞漿多、胞體大的巨幼紅細(xì)胞

VitB12還參與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的形成，缺乏時可導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)貧血＋神經(jīng)精神癥狀＋消化系癥狀蒼黃，肝脾腫大表情呆滯，嗜睡，反應(yīng)差，智力與動作發(fā)育落后，顫抖，腹壁反射消失，肢體無力厭食，腹瀉，舌炎實(shí)驗(yàn)室檢查

MCV

94fl,MCH>32pg，MCHC正常RBC大小不等，大細(xì)胞為主中性粒核右移，分葉過多網(wǎng)織球↓

骨髓：各期RBC→巨幼變

粒系與巨核系→核右移與巨幼變血清Vit.B12

測定：

<100ng/L（正常值200-800ng/L）血清葉酸測定：

<3g/L（正常值5-6g/L）診斷臨床表現(xiàn)，血象特點(diǎn)，BM,Vit.B12/葉酸含量測定治療一般治療去除病因Vit.B12和葉酸治療

Vit.B12500-1000μgim

或100μgimqod（q3d）×2-4周葉酸：5mgtid，2-4周（+Vit.C）

注意：

1.有精神神經(jīng)癥狀者以Vit.B12治療為主，單用葉酸可能加重癥狀

2.有效：2-3天→精神好轉(zhuǎn)，Ret↑→6-7d↑↑

（BM中巨幼紅細(xì)胞于6-7h→正常）溶血性貧血紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD)缺乏癥地中海貧血G-6-PD缺乏癥了解：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療熟悉：遺傳方式、溶血機(jī)理掌握：誘發(fā)溶血的因素G-6-PD缺乏癥性連鎖不完全顯性遺傳G-6-PD基因定位于X染色體長臂2區(qū)8帶（Xq28）氧化性藥物（如伯氨喹啉）誘發(fā)溶血的機(jī)制在磷酸戊糖旁路中，G-6-P→G-6-PGG-6-PD缺乏時,NADPH↓,不能維持生理濃度的GSH，破壞了RBC膜的完整性。NADPH↓，使MHb不能轉(zhuǎn)變?yōu)檠鹾螲b，MHb增加致RBC內(nèi)不可溶性變性珠蛋白小體（Heinzbody）形成明顯↑，RBC膜變硬，通過脾臟時被破壞，導(dǎo)致溶血。自限性：衰老RBC酶活性↓破壞新生RBC代償性↑新生RBCG-6-PD活性較高，對氧化劑藥物有較強(qiáng)的“抵抗性”，溶血停止蠶豆誘發(fā)溶血的發(fā)病機(jī)制蠶豆浸液中含有多巴、多巴胺、蠶豆嘧啶類、異脲咪等類似氧化劑物質(zhì)，臨床表現(xiàn)5種臨床類型：伯氨喹型藥物性溶血性貧血蠶豆病新生兒黃疸感染誘發(fā)的溶血先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血伯氨喹型藥物性溶血性貧血誘發(fā)因素：抗瘧藥（伯氨喹、奎寧等）解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、安替比林等）硝基呋喃類、磺胺類、萘苯胺大劑量維生素K

丙磺舒川連、臘梅花伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血臨床表現(xiàn)：服藥后1～3天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血頭暈、厭食、惡心、嘔吐、疲乏黃疸、血紅蛋白尿嚴(yán)重者少尿、無尿，甚至急性腎衰竭自限性

1～2天或1周左右蠶豆病誘發(fā)因素：進(jìn)食蠶豆或蠶豆制品母親食蠶豆后哺乳臨床表現(xiàn)：進(jìn)食蠶豆后24～48小時內(nèi)發(fā)病急性溶血新生兒黃疸誘發(fā)因素：感染、病理產(chǎn)、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化劑藥物、新生兒穿有樟腦丸氣味的衣服臨床表現(xiàn)：黃疸，生后2～4天達(dá)高峰，重者膽紅素腦病感染誘發(fā)的溶血誘發(fā)因素：

細(xì)菌、病毒感染臨床表現(xiàn)：感染后幾天突然發(fā)生溶血，多數(shù)較輕，黃疸多不顯著先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血無誘因下出現(xiàn)慢性溶血常嬰兒期發(fā)病貧血、黃疸、脾大感染或服藥可誘發(fā)急性溶血實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞G-6-PD缺乏的篩選試驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

正常還原率＞0.75；中間型為0.74～0.31；顯著缺乏者＜0.30熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)硝基四氮唑藍(lán)（NBT）紙片法實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞G-6-PD活性測定特異性的直接診斷方法G-6-PD/6-PGD比值測定:

成人1.0～1.67

臍帶血1.1～2.3

低于此值為G6PD缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查變性珠蛋白小體生成試驗(yàn):

溶血時陽性細(xì)胞＞0.05

溶血停止時呈陰性治療去除誘因供給足夠水份，注意糾正電解質(zhì)失衡，碳酸氫鈉，使尿液保持堿性，以防止血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積。貧血較輕者不需要輸血，嚴(yán)重貧血時，可輸G-6-PD正常的紅細(xì)胞。新生兒黃疸可用藍(lán)光治療，個別嚴(yán)重者應(yīng)考慮換血療法預(yù)防G-6-PD缺陷高發(fā)地區(qū)，應(yīng)進(jìn)行群體G-6-PD缺乏癥的普查已知為G-6-PD缺乏者應(yīng)避免進(jìn)食蠶豆及其制品，忌服有氧化作用的藥物加強(qiáng)對各種感染的預(yù)防地中海貧血Thalassemia(Mediterraneananemia)地中海貧血了解：發(fā)病機(jī)制、分型、預(yù)防熟悉：臨床表現(xiàn)血象特征

診斷方法治療原則地中海貧血一組遺傳性疾病慢性（進(jìn)行性）溶血性貧血珠蛋白基因缺陷，致使血紅蛋白中的一種或多種珠蛋白肽鏈合成減少或不能合成以地中海沿岸和東南亞國家多見我國長江以南各省，廣東、廣西、海南、云南、貴州、四川、福建等多見發(fā)病機(jī)制分型αβδβδβ地中海貧血的臨床特征臨床特點(diǎn)輕型（雜合子）

中間型重型（純合子）發(fā)病年齡兒童，成人4-5歲后3-6個月貧血程度正常—＋＋—＋＋＋＋＋＋↑黃疸000—＋＋脾大0—＋＋—＋＋＋＋＋＋＋特殊外貌00＋RBC形態(tài)異常＋＋＋＋＋＋＋＋HbA2↑（3.5-6%）

N/↑HbFN↑40-80%↑↑40-90%RBC滲透脆性N/↓↓↓3-12個月發(fā)病慢性進(jìn)行性貧血：蒼白，肝脾大，發(fā)育不良易感染（呼吸道）含鐵血黃素沉積癥（心、肺、肝、垂體）-

死亡骨髓腔增寬，頭大，額隆，顴高，眼距增寬，鼻梁低平，小細(xì)胞低色素性貧血，靶形、異形RBC，RBC