倍他樂(lè)克緩釋片病例分享

倍緩改善CRT-D術(shù)后心臟重構(gòu)基礎(chǔ)資料患者，女性，71歲無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性病史既往有心臟增大病史，具體不詳，未正規(guī)治療輔助檢查血常規(guī)、生化、甲狀腺功能等均大致正常血NT-Pro-BNP1726pg/ml心臟彩超左心增大LV78mmEF30%心電圖診斷擴(kuò)張型心肌病完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心功能III級(jí)治療于2014年2月行CRT-D植入術(shù)后正規(guī)藥物治療出院帶藥洛汀新10mgqd倍他樂(lè)克緩釋片23.75mgqd呋塞米20mgqd螺內(nèi)酯20mgqd地高辛0.125mgqd1月后加用拜ASA0.1qd隨訪1月洛汀新10mgqd倍他樂(lè)克緩釋片47.5mgqd拜ASA0.1qd利尿劑酌情隨訪3月心電圖（雙室起搏）隨訪3月心臟較前明顯縮小EF值增加隨訪3月洛汀新10mgqd倍他樂(lè)克緩釋片71.25mgqd拜ASA0.1qd利尿劑酌情討論β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的地位不可動(dòng)搖何時(shí)加用β受體阻滯劑β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量如何掌握討論β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的地位不可動(dòng)搖討論何時(shí)加用β受體阻滯劑調(diào)整ACEI和β阻劑應(yīng)用的時(shí)間2007中國(guó)指南強(qiáng)調(diào)：

1.先用利尿劑：消除液體滯留后，再用

ACEI、β受體阻滯劑(黃金搭擋)2.心須：否則療效差，不良反應(yīng)增加。局限性：

1.延長(zhǎng)了治療時(shí)間

2.推遲了可降低死亡率藥物開(kāi)始的時(shí)間調(diào)整ACEI和β阻劑應(yīng)用的時(shí)間2014中國(guó)心衰指南建議：ACEI和β阻劑可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用主要適用：輕至中度水腫、病情穩(wěn)定患者、住院而可以給予密切觀察利尿劑和黃金搭檔同時(shí)應(yīng)用的理由袢利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，這一時(shí)間較短，此時(shí)ACEI和β受體阻滯劑劑量又較低，一般不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，這就為患者贏得寶貴的時(shí)間，使黃金搭檔更早發(fā)揮作用這一推薦是積極的，有臨床意義的。實(shí)際上，臨床醫(yī)師也是這樣做的，并未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加。慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑：液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量β阻滯劑：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天伊伐布雷定：適用于不能應(yīng)用β阻滯劑或不能用至目標(biāo)劑量（或最大耐受劑量)慢性心力衰竭治療的金三角概念第一步利尿劑（只要有液體滯留）第二步ACEI或β阻滯劑笫三步ACEI+β阻滯劑(黃金搭檔)第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯適用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)金三角概念：ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑討論β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量如何掌握β受體阻滯劑目標(biāo)劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛爾6.25mgbid/tid50mgbid/tid琥珀酸美托洛爾11.875-23.75mg/d142.5-190.0mg/d比索洛爾1.25mgqd10mgqd卡維地洛3.125-6.25mgbid25-50mgbid靜息心率控制清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分提倡和建議對(duì)于慢性心力衰竭尤其是CRT-D患者，出院前應(yīng)盡量調(diào)整倍緩至最大耐