骨科鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀(TRA)

骨科鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀

鄭州大學(xué)一附院骨科張春霖骨科疼痛治療現(xiàn)狀概述骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛的藥物治療下腰痛的藥物治療圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

主要內(nèi)容—疼痛是一種組織損傷或潛在組織損傷所致的不愉快的感受和情緒

國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）,1986

什么是疼痛？2001年亞太疼痛研討會(huì)2002年國際疼痛協(xié)會(huì)

消除疼痛是人的基本權(quán)利

疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征慢性疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病幾乎絕大多數(shù)人，一生中會(huì)經(jīng)受多次疼痛的經(jīng)歷60歲以上的人群中30%經(jīng)受較長時(shí)間的疼痛痛苦中國六大城市的慢性疼痛調(diào)查在短短一個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)院就診的慢性疼痛患者多達(dá)：136,448人中國慢性非癌痛流行病學(xué)資料生理層面心理層面社會(huì)層面PAIN疼痛影響的三個(gè)層面骨科門診治療現(xiàn)狀在半日門診出診時(shí)間內(nèi)可以沒有一張抗生素處方，其中用抗炎止痛治療者超過50%骨科門診中多達(dá)70%-80%的病人是疼痛來就診其中有60%-70%病人的疼痛不能得到很好的治療急診中約21%病人是疼痛其中70%的病人的疼痛得不到滿意的治療

骨科疼痛治療不足現(xiàn)象普遍存在骨科疼痛不充分治療的后果住院期延長1,2持續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用1,2

-醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1

運(yùn)動(dòng)能力下降1-恢復(fù)期延長

-肌肉萎縮

-肺炎誘發(fā)肌肉痙攣

-關(guān)節(jié)和脊柱1.Cousins

etal.TextbookofPain.1999:447-491.2.Zimberg

SE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛及時(shí)有效的疼痛治療

可以減少BritishMedicalJournal321:1-12,2000

一項(xiàng)涉及普外、泌尿、婦產(chǎn)、骨科和血管外科并發(fā)癥的薈萃分析及時(shí)、有效的疼痛治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)例：某些腰椎病在得到充分減壓，固定之后，仍出現(xiàn)疼痛，為什么？如何解釋？尤其要注意：這樣的病人，開始時(shí)站立時(shí)疼，躺下不疼。以后出現(xiàn)躺下也疼了從疼痛的機(jī)理上解釋：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性變化痛覺敏化的一種表現(xiàn)還可能存在心理障礙骨科醫(yī)生應(yīng)該增加對疼痛的認(rèn)識(shí)骨科疼痛治療現(xiàn)狀概述骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛的藥物治療下腰痛的藥物治療圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛主要內(nèi)容骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)—全球發(fā)病率隨年齡增長急劇上升注釋：Aregions—北美；AF—撒哈拉以南非洲國家；AMBD—拉丁美洲；EM—地中海東岸和北非地區(qū)；EUBC—?dú)W洲發(fā)展中國家；SEA—東南亞；WPB—太平洋西岸國家BulletinoftheWorldHealthOrganization2003;81:646WHO的數(shù)據(jù)表明該病在30歲以上的勞動(dòng)力人群患病率顯著增高年齡越大，患病率越高，70歲以上人口平均患病率在10%以上女性在各個(gè)年齡組的發(fā)病率均明顯高于男性老齡化社會(huì)的定義：60歲及以上人群數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)的10%以上65歲及以上人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)的7%以上我國65歲以上人口數(shù)總?cè)丝跀?shù)達(dá)6.96%，近1億估計(jì)65歲以上的OA患者大約有6~7千萬人我國第五次人口普查(2000)結(jié)果OA患者為什么會(huì)疼痛？OA病理改變中可能存在炎癥，可通過對初級(jí)外周傳出傷害感受神經(jīng)PANs（外周痛覺傳入纖維）的刺激引起疼痛或因PANs對機(jī)械或其他刺激過敏所致中樞性致病因素：焦慮、抑郁或合并其他疾病MedicalNewsToday,2008,Sep.30疼痛并非僅是關(guān)節(jié)炎的癥狀，還是關(guān)節(jié)炎病因之一

患病關(guān)節(jié)部位疼痛信號(hào)的發(fā)出以及信號(hào)到達(dá)脊髓的整個(gè)傳導(dǎo)過程是關(guān)節(jié)炎致病的機(jī)制之一，可加重患者病情并擴(kuò)展到其它關(guān)節(jié)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)路徑使炎癥從一處或多處患病關(guān)節(jié)傳遞到脊髓并進(jìn)一步傳導(dǎo)，并引起脊髓和其他部位發(fā)病

疼痛是關(guān)節(jié)炎的病因之一對患者進(jìn)行疾病及其管理教育疼痛控制改善關(guān)節(jié)功能，減少機(jī)體功能障礙改變病程及預(yù)后DavidJ.Hunter,etal.RheumDisClinNAm.2008,34:689-71212

JohnRichmond認(rèn)為：關(guān)節(jié)置換術(shù)在終末期OA的治療中有巨大的價(jià)值更重要的是如何治療那些無需行關(guān)節(jié)置換的患者緩解疼痛是OA治療的重要目標(biāo)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)傳統(tǒng)NSAIDs藥：阿斯匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉(鉀)、萘普生、尼美舒利、美洛昔康、氟比洛芬(針)等COX-2抑制劑：塞來昔布、依托考昔、注射用帕瑞昔布鈉中樞（阿片類）鎮(zhèn)痛藥純阿片受體激動(dòng)劑：嗎啡，羥考酮，芬太尼阿片受體部分激動(dòng)劑：布托啡諾(針)，地佐辛(針)，丁丙諾啡弱阿片類及其他中樞鎮(zhèn)痛劑：可待因，布桂嗪，曲馬多(雙重機(jī)制)其他類別：氟吡汀(科達(dá)得龍)，草烏甲素，富馬酸異丙吡侖復(fù)方制劑：氨酚羥考酮、洛芬待因OA治療的常用鎮(zhèn)痛藥骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療的現(xiàn)狀治療人群的老齡化（器官功能損害的風(fēng)險(xiǎn)增加）OA治療的長期化（藥物的安全性尤為重要）忽視患者教育（藥物濫用，不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)，重治療輕預(yù)防）忽視NSAIDs類藥物不良反應(yīng)醫(yī)生和患者對NSAIDs類藥均有濫用趨勢“懼怕”曲馬多等中樞鎮(zhèn)痛藥骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療新觀點(diǎn)防病勝于治病，重視非藥物治療的宣傳病情與治療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并重根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定合理的治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療治療骨關(guān)節(jié)炎疼痛不應(yīng)僅局限于NSAIDs藥，因?yàn)椋?1)骨關(guān)節(jié)炎和滑膜炎之間沒有絕對的相關(guān)性(2)NSAIDs藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度有限(3)高齡患者使用NSAIDs藥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加鑒于此，目前治療OA的疼痛，藥物選擇趨向多樣化！KatzWA.Drugs.1996;52suppl3:39-47Europeanconsensusguidelinefortheprimarycaremanagementofchronicosteoarthriticpain.2010.Availableat:www.eguidelines.co.uk.慢性骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者非藥物治療炎癥加重每個(gè)階段都可能會(huì)發(fā)生，考慮：短期增加現(xiàn)用鎮(zhèn)痛藥的劑量關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射對乙酰氨基酚≤4g/d±外用非甾體抗炎藥/局部辣椒堿每3-6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，檢查：治療持續(xù)有效性功能改善順應(yīng)性不良反應(yīng)情況阿片類藥物處理中重度疼痛口服：

嗎啡（控釋制劑）羥考酮（控釋制劑）:(控制OA疼痛的試驗(yàn)平均劑量為40mg/d)曲馬多（高劑量）：50-100mg/4h(通常日劑量≤400mg)(控釋制劑)第一步第二步第三步或或NSAIDs口服NSAIDs或COX-Ⅱ抑制劑（短期服用，與PPI聯(lián)合處方）口服阿片類藥物控制中度疼痛-可待因：≤30-60mg/4-6小時(shí)二氫可待因：30-60mg/4-6h曲馬多（低劑量≤200mg/d）（可用控釋制劑）丁丙諾啡透皮貼劑控制中度疼痛丁丙諾啡7天透皮貼劑：5、10、20μg/h透皮貼劑：-丁丙諾啡兩周透皮貼劑：35,52.5,70μg/h芬太尼3日透皮貼劑：12,25,50，75,100μg/h歐洲慢性骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南（2010版）對乙酰氨基酚認(rèn)識(shí)的傳統(tǒng)誤區(qū)[化學(xué)名]N-(4-羥基苯基)乙酰胺，又名撲熱息痛對乙酰氨基酚屬于乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，本品因抗炎作用極微，故不能消除關(guān)節(jié)炎引起的紅、腫和活動(dòng)障礙，也不能用以代替阿司匹林或其他非甾體抗炎藥治療各種類型關(guān)節(jié)炎1.《中國藥典臨床用藥指南》2001版，第13章，157-1582.AmJTher.2005Jann-Feb;12(1):46-55.肝損傷在美國對乙酰氨基酚已經(jīng)成為導(dǎo)致急性肝衰竭的最主要原因1腎損傷在對乙酰氨基酚導(dǎo)致急性肝衰竭的患者中，43-57%患者伴有腎功能受損2AnneM.Larsonetal,Acetaminophen-InducedAcuteLiverFailure:ResultsofaUnitedStatesMulticenter,ProspectiveStudy.HEPATOLOGY,Vol.42,No.6,2005:1364-1372MaryannMazer,MD,PharmD,andJeanmariePerrone,MD.Acetaminophen-InducedNephrotoxicity:Pathophysiology,ClinicalManifestations,andManagement.JOURNALOFMEDICALTOXICOLOGYVOLUME4,NUMBER1MARCH2008對乙酰氨基酚的肝腎損傷風(fēng)險(xiǎn)對乙酰氨基酚的粘膜損傷證據(jù)結(jié)論證據(jù)來源對乙酰氨基酚存在胃十二指腸損傷風(fēng)險(xiǎn)Hofteiezeretal.,1982;Ivey,1986;Lanzaetal.,1998;Prescott,2001.對乙酰氨基酚存在上消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)

Cryer,2003;Bannwarth,2004.與單藥用藥相比，對乙酰氨基酚與非甾體抗炎藥合用顯著增加嚴(yán)重胃腸道不良事件（如出血）的風(fēng)險(xiǎn)Garcia-RodriguezandHernandez-Diaz,2001.高劑量對乙酰氨基酚（超過2g/d）的胃腸道不良事件風(fēng)險(xiǎn)與劑量正相關(guān)

Garcia-RodriguezandHernandez-Diaz,2001;Rahmeetal.,2002.含有對乙酰氨基酚的藥物不要與其他含有對乙酰氨基酚的藥物（處方藥或非處方藥）合用。對乙酰氨基酚劑量過量可能導(dǎo)致肝損傷含有對乙酰氨基酚使用時(shí)不要超過推薦劑量，過量可能導(dǎo)致肝損傷在沒有醫(yī)生處方的情況下，不要服用其他含有對乙酰氨基酚的藥物不要同時(shí)服用兩種含有對乙酰氨基酚的藥物，對乙酰氨基酚過量可能導(dǎo)致肝損傷對乙酰氨基酚使用注意事項(xiàng)美國國家藥物處方委員會(huì)2013年發(fā)表的關(guān)于對乙酰氨基酚藥物管理意見1.NationalCouncilforPrescriptionDrugPrograms.NCPDPRecommendationsforImprovedPrescriptionContainerLabelsforMedicinesContainingAcetaminophen.Availableat:/downloads/Drugs/DrugSafety/ucm266631.pdf2010年中國藥典及CDR用藥手冊均對對乙酰氨基酚的最大日劑量和最大鎮(zhèn)痛療程做了嚴(yán)格限制:對乙酰氨基酚的使用極量限制1.國家藥典委員會(huì).《中國藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷》2010版:1000-1001.2.CDR用藥手冊:1015-1016日劑量不宜超過2g，鎮(zhèn)痛療程不宜超過10日，或日劑量不宜超過4g，鎮(zhèn)痛療程不宜超過5日NSAIDs有抗炎、止痛和解熱作用，改善OA的癥狀，適用OA的治療選擇NSAID要考慮的問題藥物的特性：藥物的功效，耐受性，安全性，劑量，方便性和依從性，藥物類型患者的特點(diǎn)：個(gè)體差異，疾病種類，癥狀類型，年齡，伴發(fā)病，合并用藥，妊娠NSAIDs在骨性關(guān)節(jié)炎治療中的作用NSAIDs安全性評(píng)估歷程28消化道安全性綜合安全性心血管安全性胃腸道安全性肝臟安全性腎臟安全性其它NSAIDs主要不良反應(yīng)消化系統(tǒng)：可能引起胃腸道無癥狀性潰瘍和出血！

造成肝功能損害。（胃腸道安全是NSAIDs的百年難題?。┬难芟到y(tǒng)：有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，長期用藥存在發(fā)生血栓及血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)29COX-2抑制劑的問世

降低了NSAIDs相關(guān)性不良事件了嗎？胃腸道副反應(yīng)相對數(shù)量減少,但絕對數(shù)卻上升老年人NSAIDs的使用率由14%上升至19.8%NSAIDs引起的出血住院率由15.4/萬人上升至17/萬人30MamdaniM,etal.BMJ2004;328:1415-6美國心臟學(xué)會(huì)（AHA)專家共識(shí)：COX抑制劑選擇性對不良反應(yīng)發(fā)生的影響對COX-2的選擇性增加，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加對COX-1的選擇性增加，GI風(fēng)險(xiǎn)增加Circulation.2007;115:1634-1642FDA批準(zhǔn)的非甾體類藥物使用指南推薦意見32NSAID藥物可能會(huì)增加心臟病發(fā)作或卒中風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致死亡

以下人群風(fēng)險(xiǎn)增加：長期使用NSAID藥物；心臟病患者在治療的任何時(shí)間，NSAID藥物均可引起潰瘍和胃腸道出血

潰瘍和出血：發(fā)生時(shí)無預(yù)警癥狀；可能導(dǎo)致死亡MedicationGuideforNon-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs(NSAIDs)鼓勵(lì)醫(yī)生在使用非甾體類藥物前，謹(jǐn)慎權(quán)衡非甾體類抗炎藥的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)。對于長期使用非甾體抗炎藥的個(gè)體患者，應(yīng)該使用最低有效劑量以及最短療程以達(dá)到患者的治療目標(biāo)冠脈搭橋術(shù)(CABG)患者術(shù)后應(yīng)禁用非甾體抗炎藥物NSAIDs不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素部位不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素上消化道1．高齡(>65歲)2．長期應(yīng)用NSAIDs3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史心、腦、腎1．高齡(>65歲)2．腦血管病史(有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作)3．心血管病史4．同時(shí)使用ACEI及利尿劑5．冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81美國胃腸病學(xué)會(huì)共識(shí)意見：

關(guān)于NSAIDs胃腸道損傷危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)曾有胃腸道不良事件史(潰瘍、出血) 4-5倍年齡超過60歲 5-6倍大劑量(超過常規(guī)劑量2倍) 10倍同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素 4-5倍同時(shí)使用抗凝劑

10-15倍同時(shí)存在以上兩種因素,GI毒性明顯增加

AmJGastroenterol1998;93:2037-46曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛劑，結(jié)構(gòu)與可待因有相似之處弱μ受體的完全激動(dòng)劑雙重作用機(jī)制：抑制神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路關(guān)于曲馬多曲馬多區(qū)別于傳統(tǒng)阿片類藥物：

呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用：-心血管風(fēng)險(xiǎn)

-消化道潰瘍

-出血傾向腎毒性肝毒性曲馬多的臨床作用特點(diǎn)2008年國際風(fēng)濕學(xué)會(huì)

骨性關(guān)節(jié)炎（膝、胯）疼痛治療指南推薦意見NSAIDs/COX-2

對于癥狀性骨性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)低劑量且避免長期應(yīng)用有心血管危險(xiǎn)因素的患者所有NSAIDs均應(yīng)謹(jǐn)慎考慮阿片類藥物

推薦曲馬多及阿片類藥物應(yīng)用于難治性或其他藥物治療無效/禁忌的骨關(guān)節(jié)痛更強(qiáng)的阿片類藥物應(yīng)用在嚴(yán)重疼痛OsteoarthritisCartilage.2008Feb;16(2):137骨科疼痛治療現(xiàn)狀概述骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛的藥物治療下腰痛的藥物治療圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛

主要內(nèi)容下腰痛在工業(yè)社會(huì)是一種高發(fā)的癥狀：美國患者就醫(yī)的第五大病因[1]，第二大常見癥狀[2]超過1/4的患者在過去的三個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過下腰痛，55%的患者在過去的一年內(nèi)經(jīng)歷過下腰痛[3]下列事實(shí)證實(shí)下腰痛是嚴(yán)重的社會(huì)問題：在美國，自1997年-2007年間下腰痛導(dǎo)致的直接及間接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)8410億美元[4]因下腰痛失去工作能力所造成的損失達(dá)740億至2800億美元[4]HartLG,DeyoRA,CherkinDC.Physicianofficevisitsforlowbackpain.Frequency,clinicalevaluation,andtreatmentpatternsfromaU.S.nationalsurvey.Spine.1995;20:11-9.[PMID:7709270]2.DeyoRA,MirzaSK,MartinBI.Backpainprevalenceandvisitrates:estimatesfromU.S.nationalsurveys,2002.Spine.2006;31:2724-7.[PMID:17077742]3.LawrenceRC,FelsonDT,HelmickCG,etal.EstimatesoftheprevalenceofarthritisandotherrheumaticconditionsintheUnitedStates.PartII.ArthritisRheum2008;58:26–35.4.DagenaisS,CaroJ,HaldemanS.AsystematicreviewoflowbackpaincostofillnessstudiesintheUnitedStatesandinternationally.SpineJ2008;8:8–20.下腰痛的流行病學(xué)藥物治療是下腰痛的最常用治療手段80%的早期下腰痛患者在最初治療階段服藥時(shí)間超過1年[1]超過1/3的患者服用過2種或2種以上藥物[1]下腰痛最常用的藥物包括：NSAIDs，肌松藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥[1-4]最常用的下腰痛OTC藥物：APAP、APA與某些NSAIDs藥物[5]每種治療藥物都有獨(dú)特的利益/風(fēng)險(xiǎn)平衡[1]同一類藥物的利益/風(fēng)險(xiǎn)比差異也很大[1]慢性下腰痛最常用的藥物組合:NSAIDs+阿片類;阿片類+肌松藥[6]1.CherkinDC,WheelerKJ,BarlowW,DeyoRA.Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine.1998;23:607-14.[PMID:9530793].2.BernsteinE,CareyTS,GarrettJM.Theuseofmusclerelaxantmedicationsinacutelowbackpain.Spine.2004;29:1346-51.[PMID:15187636]3.LuoX,PietrobonR,CurtisLH,HeyLA.PrescriptionofnonsteroidalantiinflammatorydrugsandmusclerelaxantsforbackpainintheUnitedStates.Spine.2004;29:E531-7.[PMID:15564901]4.LuoX,PietrobonR,HeyL.PatternsandtrendsinopioiduseamongindividualswithbackpainintheUnitedStates.Spine.2004;29:884-90;discussion891.[PMID:15082989]5.MedicationsforAcuteandChronicLowBackPain:AReviewoftheEvidenceforanAmericanPainSociety/AmericanCollegeofPhysiciansClinicalPracticeGuideline.AnnInternMed.2007;147:505-514.6.TheBurdenofChronicLowBackPain.SPINEVolume37,Number11,ppE668–E677下腰痛的藥物治療現(xiàn)狀癥狀發(fā)生的時(shí)限急性：＜4w亞急性：4-12w慢性：＞12w癥狀的嚴(yán)重程度既往藥物治療的療程藥物的副作用

與相互作用費(fèi)用下腰痛的藥物選擇原則具有解熱、鎮(zhèn)痛、消炎的作用可有效緩解下腰痛由于副作用的問題，應(yīng)該對使用NSAIDs的下腰痛患者進(jìn)行詳細(xì)的安全評(píng)估，且不建議長期使用NSAIDs用于下腰痛治療的療效與風(fēng)險(xiǎn)2011年墨西哥下腰痛治療臨床治療指南當(dāng)使用對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛無效時(shí)，可以考慮使用NSAIDs、COX-2選擇性抑制劑與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用，但應(yīng)采取最短療程（5-7天）以及最小劑量在使用對乙酰氨基酚、NSAIDs以及COX-2