門診與住院病程記錄制度

門診與住院病程記錄制度1.前言本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院的門診與住院病程記錄工作，確保醫(yī)療信息的詳實(shí)、準(zhǔn)確和安全。為有效管理病程記錄，并促進(jìn)醫(yī)患間的溝通與合作，訂立以下規(guī)定。2.門診病程記錄2.1門診病程記錄的目的與內(nèi)容門診病程記錄是醫(yī)院對(duì)門診患者就診情況進(jìn)行全面、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄的工作，旨在支持醫(yī)生的診療決策和供應(yīng)就醫(yī)歷史的依據(jù)。門診病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包含患者基本信息、主訴、既往病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療看法、用藥方案、轉(zhuǎn)診看法、復(fù)診計(jì)劃等。2.2門診病程記錄的要求醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行門診病程記錄，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。門診病程記錄應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化表單或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行，各項(xiàng)信息應(yīng)填寫完整、清楚、易讀。門診病程記錄應(yīng)簡潔明白，避開使用過多的縮寫和術(shù)語，盡量使用通俗易懂的語言。門診病程記錄中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、診斷和治療看法等應(yīng)注明簽名并寫明記錄時(shí)間，確保責(zé)任明確。醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的治療進(jìn)展及時(shí)更新門診病程記錄，確?；颊卟∏榈膭?dòng)態(tài)跟蹤。門診病程記錄應(yīng)妥當(dāng)保管，嚴(yán)禁私自竄改或銷毀病歷。患者有權(quán)查閱本身的門診病程記錄，醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)必需的幫助。2.3門診病程記錄審核醫(yī)院將設(shè)立門診病程記錄審核崗位，負(fù)責(zé)對(duì)門診病程記錄的審核工作。門診醫(yī)生提交的病程記錄應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核人員應(yīng)對(duì)記錄的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)病程記錄存在錯(cuò)誤或不完整之處，審核人員應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并要求進(jìn)行修訂。門診病程記錄審核的結(jié)果應(yīng)反饋給相應(yīng)的醫(yī)生，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改并重新提交。審核過程中，應(yīng)保障醫(yī)生及其病歷數(shù)據(jù)的保密性。3.住院病程記錄3.1住院病程記錄的目的與內(nèi)容住院病程記錄是對(duì)住院患者治療過程進(jìn)行全面、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄的工作，旨在支持醫(yī)生的診療決策和供應(yīng)醫(yī)療質(zhì)控的依據(jù)。住院病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包含患者入院情況、病情察看、診斷和治療方案、手術(shù)情況、麻醉情況、病情變動(dòng)、護(hù)理措施、用藥情況、轉(zhuǎn)診看法、出院情況等。3.2住院病程記錄的要求住院醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行住院病程記錄，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。住院病程記錄應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化表單或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行，各項(xiàng)信息應(yīng)填寫完整、清楚、易讀。住院病程記錄應(yīng)包含日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、特殊治療病程記錄等，各類記錄應(yīng)明確分類，并定時(shí)填寫。住院病程記錄中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、診斷和治療看法等應(yīng)注明簽名并寫明記錄時(shí)間，確保責(zé)任明確。醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的治療進(jìn)展及時(shí)更新住院病程記錄，確?；颊卟∏榈膭?dòng)態(tài)跟蹤。住院病程記錄應(yīng)妥當(dāng)保管，嚴(yán)禁私自竄改或銷毀病歷?；颊哂袡?quán)查閱本身的住院病程記錄，醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)必需的幫助。3.3住院病程記錄審核醫(yī)院將設(shè)立住院病程記錄審核崗位，負(fù)責(zé)對(duì)住院病程記錄的審核工作。住院醫(yī)生提交的病程記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核，審核人員應(yīng)對(duì)記錄的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)病程記錄存在錯(cuò)誤或不完整之處，審核人員應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并要求進(jìn)行修訂。住院病程記錄審核的結(jié)果應(yīng)反饋給相應(yīng)的醫(yī)生，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改并重新提交。審核過程中，應(yīng)保障醫(yī)生及其病歷數(shù)據(jù)的保密性。4.病程記錄的保管與傳遞4.1病程記錄的保管醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷檔案管理系統(tǒng)，確保病程記錄的安全保管。門診病程記錄和住院病程記錄均應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間和方式進(jìn)行歸檔，并設(shè)置訪問權(quán)限掌控。門診病程記錄和住院病程記錄的電子版應(yīng)進(jìn)行定期備份，并妥當(dāng)保管備份數(shù)據(jù)。4.2病程記錄的傳遞在患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或出院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將患者的病程記錄傳遞給接收方。病程記錄的傳遞應(yīng)采用安全可靠的方式，確保信息的完整性和機(jī)密性。接受病程記錄的醫(yī)院應(yīng)對(duì)接收到的病程記錄進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果與原醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)。在患者轉(zhuǎn)歸后，醫(yī)院應(yīng)將其病程記錄進(jìn)行歸檔，并確保后續(xù)醫(yī)生能夠及時(shí)查閱相關(guān)信息。5.懲罰與違規(guī)處理如發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在病程記錄中存在虛假、不實(shí)或不完整的情況，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于警告、記過、停職、辭退等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)生私自竄改、銷毀患者病程記錄或泄露患者隱私信息，將依法追究其法律責(zé)任。6.結(jié)語本制度的實(shí)施有助于規(guī)范醫(yī)院門