腎移植術(shù)后純紅細胞再生障礙性貧血1例(尹大樂)New

腎移植術(shù)后純紅細胞再生障礙性貧血1例治療報告云南腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科概述純紅細胞再生障礙性貧血（pure

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aplastic,PRCA）是一種重癥血液系統(tǒng)疾病，較少見，系骨髓紅細胞系列選擇性再生障礙所致一組少見的綜合征，發(fā)病機制多數(shù)與自身免疫有關(guān)臨床上可分為先天性和獲得性兩大類，獲得性又可按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，按病程分為急性和慢性。腎移植術(shù)后純紅再障更為少見。病情介紹一般情況：患者張XX，男，62歲，職業(yè)為送變電工程公司工人，云南昆明人。主訴：反復腰酸，乏力1年半余，活動后胸悶，氣促半年余”，于2009年2月16日9時入院。現(xiàn)病史

患者為慢性腎功能衰竭尿毒癥期行同種異體腎移植術(shù)后患者，于2007年4月初無明顯誘因出現(xiàn)腰酸，乏力，到我院查血常規(guī)Hb75g/L當時予調(diào)整抗排斥藥(MMFtoCsA)及糾正貧血后Hb逐漸上升到Hb110g/L，但腰酸，乏力仍反復出現(xiàn)。于2008年6月初減少環(huán)孢素用量(C050~90to30~40ng/ml)后，開始活動后出現(xiàn)胸悶，氣促，到我院移植科查Hb71g/L，腎功能正常，在昆明43醫(yī)院及昆華醫(yī)院行骨髓穿刺活檢提示為“純紅細胞再生障礙性貧血”，期間給予調(diào)整抗排斥(CsAtoFK)現(xiàn)病史藥物，輸注懸浮紅細胞，促紅素糾正貧血等對癥治療，貧血無改善，后到昆華醫(yī)院予調(diào)整抗排斥方案，地塞米松10mg，每日一次，連用20天后口服甲潑尼龍40mg，曾FK2mg，給予人免疫球蛋白靜脈(25mgX)5d點滴治療，輸注紅細胞等對癥治療，患者貧血無改善，再次到我院腎內(nèi)科住院治療。既往史既往患者于1996年4月確診為慢性腎功能衰竭，給予保守治療無效后于1997年行血液透析治療，于1998年11月行同種同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后Hb恢復正常，術(shù)后長期服用抗排斥治療，腎功能恢復可，自述對“磺胺，氧氟沙星針，雙黃連針”過敏。入院查體入院查血壓130/80mmHg，肥胖體型，滿月臉面容，貧血貌，雙肺無異常，心界稍擴大，HR106次/分，律齊，腹部膨隆，全腹無壓痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查入院查血常規(guī)WBC7.7X10（9）/L,RBC2.36X10（9）/LHb66g/L,PLT185x10(9)/L,LYM17.8%NEU73.8%網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.2％肝功能TP62g/L，ALB36g/LALT48U/LAST35U/L,ALP58U/LGGT53U/L,TBIL23.3umoL/LDBIL13.1umoL腎功能BUN7.24mmol/LCR88.3Umol/LUA474Umol/L乙肝丙肝梅毒，艾滋病抗體（陰性）輔助檢查血脂CHO5.68mmol/LTG2.65mmol/LLDL-c4.28mmol/L凝血四項正?？购丝贵w補體免疫球蛋白正常環(huán)保霉素濃度43.8ng/ml血清鐵34.36Umol/L輔助檢查胸部X線：心臟輕度增大雙肺紋理增多，增粗，紊亂心電圖檢查提示竇性心動過速移植腎B超未見異常肝膽胰脾B超示輕度脂肪肝，肝右葉小血管瘤慢性膽囊炎并膽囊頸結(jié)石心臟彩超示右房，右室稍擴大，左房擴大，左室向心性肥厚，主動脈增寬并輕，中度關(guān)閉不全，二三尖瓣及肺動脈瓣輕度反流胸片骨髓穿刺報告單診斷依據(jù)1.患者男性，62歲，慢性腎功能衰竭尿毒癥行同種異體腎移植術(shù)后11年，行腎移植術(shù)后長期抗排治療，腎功能Hb恢復正常。2.反復腰酸，乏力1年半余，活動后胸悶，氣促半年余3.在減少免疫抑制藥物后出現(xiàn)Hb下降。4.查體：肥胖體型，滿月臉面容，貧血貌，心界稍擴大，HR106次/分，律齊，雙下肢輕度浮腫。5.輔助檢查：查血常規(guī)WBC7.7X10（9）/L,RBC2.36X10（9）/LHb66g/L,PLT185x10(9)/L,LYM17.8%NEU73.8%網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0％骨髓穿刺檢查提示純紅細胞再生障礙性貧血入院診斷1.純紅細胞再生障礙性貧血。2.腎移植術(shù)后。3.高血壓病2級，極高危組4.高脂血癥治療經(jīng)過第一階段2009年2月16日－2009年10月8日（1）抑制免疫：新山的明（環(huán)孢素）125mg,bid+美卓樂20mg/天+間斷使用大劑量免疫球蛋白沖擊治療每次25g(2)促造血：丙酸睪丸酮25mg每周3次20mg/天+利血寶（促紅素）3000U每周3次(3)對癥治療輸注洗劑紅細胞維持Hb（每半月輸注3.0U）及間斷補充白蛋白,服用百令膠囊及降脂，護胃，保肝，降脂，等對癥治療。此階段患者反復腰酸，乏力，活動后胸悶，氣促，Hb靠輸洗劑紅細胞維持于44－88g/L，網(wǎng)織紅細胞一直未查見，環(huán)孢霉素濃度在43.8ng/ml－223ng/ml,血白蛋白27－36g/L,治療經(jīng)過第二階段（維持治療）：抑制免疫方案：新山的明（環(huán)孢素）逐漸加至275mg/天,美卓樂4mg/天，間斷使用大劑量免疫球蛋白沖擊治療每次25g，連用5天后每周2次維持。(2)，促造血：安雄膠囊40mg/天+利血寶（促紅素）6000U每天1次。（3）對癥治療:降壓，降脂，降糖，抑酸，護胃，保肝等對癥治療。此階段Hb最高上升至137g/L,但在減少環(huán)孢素用量及促紅素用量后Hb波動于82-96g/L,經(jīng)加大環(huán)保素用量后Hb開始上升，

Hb波動于93-122g/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.6~1.9％目前病情目前患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，血壓，血糖穩(wěn)定，Hb維持于120g/以上，網(wǎng)織紅細胞1.5％以上，肝腎功能正常,環(huán)孢霉素濃度200ng/ml－300ng/ml。腎移植術(shù)后免疫抑制方案Pred+CsA+MMF1.Pred:Day1:500mgDay2and3:500mgor250mgThen:30mgpo每15天減5mgto10~5mg維持腎移植術(shù)后免疫抑制方案2CsA:Day2or2toMonth3:6mg/kg,C0=150~200ng/mlM3toM6:C0120ng/mlM6~Y1:C0>100ng/mlY1~Y2:C080~100ng/mlY5:2~3mg/kg,C050~60ng/ml治療期間出現(xiàn)問題1.ALB和Hb的下降有關(guān)？原因？2.期間發(fā)現(xiàn)餐后血糖高，診斷2型糖尿病3.Hb上升后開始出現(xiàn)淋巴細胞升高原因及其對策4.環(huán)孢素的維持劑量.5.靜脈丙球?qū)γ庖叩碾p向調(diào)節(jié)6.促紅素的安全劑量？7.加用驍悉的安全性驍悉（嗎替麥考酚酯）經(jīng)過與加拿大衛(wèi)生部磋商，2009年6月3日，羅氏公司向醫(yī)護人員發(fā)函，通告驍悉（嗎替麥考酚酯）與其他免疫抑制劑聯(lián)用與單純紅細胞再生障礙性貧血風險（PRCA）有關(guān)的最新重要安全信息。

嗎替麥考酚酯為一種免疫抑制劑，用于預防成人接受異體腎移植、心臟或肝臟移植以及兒童和青少年（12-18歲）接受腎移植的急性器官排斥反應。驍悉應與環(huán)孢霉素和皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。

驍悉（嗎替麥考酚酯）

PRCA是一種紅細胞再生障礙性貧血癥，紅細胞是由骨髓中不成熟的前體物質(zhì)生成的。PRCA表現(xiàn)為骨髓中幾乎沒有紅細胞前體物質(zhì)，而巨噬細胞和白細胞前體物質(zhì)通常表現(xiàn)為正常水平。PRCA可能為先天疾病，也可能是某種潛在疾病的表征，大約有5%是由藥物所致。RPCA患者可能出現(xiàn)疲勞、嗜睡和/或皮膚蒼白，最主要的臨床癥狀為貧血。

驍悉（嗎替麥考酚酯）2008年2月24日至今，已收到41例關(guān)于嗎替麥考酚酯與其他免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素、皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、西羅莫司和阿倫單抗）聯(lián)合使用引起PRCA的病例報告。加拿大衛(wèi)生部已經(jīng)對病例報告的相關(guān)信息進行了回顧。根據(jù)臨床前體內(nèi)試驗和上市后的數(shù)據(jù)庫相關(guān)資料，在所收到的一些病例中，嗎替麥考酚酯很有可能與PRCA存在因果關(guān)系。雖然PRCA的發(fā)病機理尚不清楚，但可能與免疫抑制有關(guān)。當使用多種免疫抑制劑治療的患者發(fā)生PRCA時，在決定是否停止用藥之前必須考慮到引起RPCA的風險和器官的排斥反應。

大劑量免疫球蛋白治療純紅再障機制(1)阻斷單核巨噬細胞表面的丙種球蛋白F成分的受體，使吞噬作用受抑；(2)使病理性自身抗體產(chǎn)生下調(diào)；(3)人血免疫球蛋白有膜穩(wěn)定作用及免疫復合物溶解作用；(4)抑制補體激活產(chǎn)物在靶器官表面沉積。驍悉（嗎替麥考酚酯）

嗎替麥考酚酯的加拿大藥品專論已經(jīng)做出了修訂，添加了最新安全信息：

●在嗎替麥考酚酯與其他免疫抑制劑聯(lián)合使用的患者中，出現(xiàn)了發(fā)生PRCA的病例報告。

●嗎替麥考酚酯引起PRCA的機理尚不明確。在一些病例中，降低嗎替麥考酚酯的使用劑量可使PRCA發(fā)生可逆性改變。然而，對器官移植患者來說，減少免疫抑制劑的使用可能使移植器官遭受排斥風險。

●PRCA通常是通過治療引起PRCA的潛在疾病或停止使用引起PRCA的藥物來進行治療的。促紅細胞生成素引起純紅細胞再生障礙性貧血陳香美馮全洲（解放軍總醫(yī)院