垂體瘤的規(guī)范化診治

7垂體瘤的規(guī)范化診治解剖流行病學(xué)分類臨床表現(xiàn)治療本講內(nèi)容垂體垂體前葉：豆樣外形的腺體其功能是保證人類的生長(zhǎng)和繁衍接受大腦和機(jī)體其它部位的信號(hào)對(duì)信號(hào)做出整合并通過分泌的激素對(duì)其它內(nèi)分泌腺體和機(jī)體功能作出調(diào)整垂體解剖定位：蝶鞍內(nèi)形狀：卵圓形大小:左右9-12mm

前后7-9mm

高度6-9mm重量:0.5g

妊娠不超過1g下丘腦-垂體-靶器官軸垂體增生生理性增生:青春期垂體妊娠期哺乳期絕經(jīng)期病理性增生:甲狀腺、腎上腺功能下降反饋性地刺激垂體增生垂體前葉的腫瘤小腺瘤大腺瘤垂體瘤的流行病學(xué)項(xiàng)目現(xiàn)狀發(fā)病率每100000人口中有垂體腺瘤患者7.5例顱內(nèi)腫瘤率有明顯臨床癥狀者占顱內(nèi)腫瘤的10%-15%尸檢率在尸檢中有報(bào)告發(fā)現(xiàn)率為11%-23%偶然發(fā)現(xiàn)率正常人群隨機(jī)MRI檢查時(shí)垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10%-38.5%，垂體腺瘤的“偶然發(fā)現(xiàn)率”會(huì)越來越高垂體瘤的分類<10mm微腺瘤10mm-40mm大腺瘤>40mm巨大腺瘤分類依據(jù)大小病理細(xì)胞內(nèi)顆粒染色性質(zhì)功能多數(shù)按所分泌的激素種類＞10mm大腺瘤＜10mm微腺瘤大多數(shù)為良性腺瘤、少數(shù)為增生或腺癌嗜酸性、嗜堿性、嫌色性和混合性功能性無功能性泌乳素瘤、生長(zhǎng)激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSU/LH瘤和混合瘤垂體瘤的臨床表現(xiàn)無癥狀：

垂體瘤大部分起病隱襲進(jìn)展緩慢，大、小瘤早期都可無癥狀有癥狀：

根據(jù)激素分泌種類、腫瘤大小、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響程度而不同分為：垂體功能亢進(jìn)垂體功能減低腫瘤壓迫垂體及周圍組織癥群垂體卒中腫瘤壓迫占位效應(yīng)不同類型垂體瘤的臨床表現(xiàn)不同同一種類的垂體瘤的內(nèi)分泌學(xué)表現(xiàn)不同不同生長(zhǎng)方式的垂體瘤的臨床表現(xiàn)也不盡相同臨床的診斷治療難度大，誤診誤治率高

一、垂體腺瘤的早期診斷和治療提高垂體腺瘤的知識(shí)警惕早期輕微癥狀提倡早期就診防止漏診誤診需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科和放射科醫(yī)生重視，而且需要相關(guān)科室如眼科、婦科、耳鼻喉科、泌尿外科等專業(yè)醫(yī)生的重視二、垂體腺瘤診斷和治療的規(guī)范化垂體腺瘤診斷規(guī)范化包括：臨床癥狀及體征視神經(jīng)功能內(nèi)分泌激素測(cè)定影像學(xué)檢查資料綜合評(píng)估，確定診斷占功能腺瘤50-80%女性：泌乳、閉經(jīng)、不育男性：泌乳、陽痿視野改變、頭疼、眼外肌無力、垂體前葉功能不全催乳素瘤GH瘤AcromegalyMauriceTillethttp:///sultankosen.htmThepopularcartoonShrekactuallywasmodeledafterarealperson;hewascalledMauriceTillet,sufferedfromacromegaly.Tilletdiedin1954fromheartdiseaseatage51.肢端肥大癥外表粗陋四肢末端組織增生改變手足寬厚、眉弓外突、耳鼻增大、反咬頜容貌演變皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）皮膚紫紋向心性肥胖頸部脂肪墊多血質(zhì)庫欣綜合征的臨床表現(xiàn).特異性體征：紫紋(Striae＞1cmwide)多血質(zhì)（Facialplethora）近端肌無力(Proximalmyopathy)瘀斑（Easybruising）兒童生長(zhǎng)停滯、體重增加JClinEndocrinolMetab,2008,93:1526-1540垂體瘤的臨床表現(xiàn)-1視力、視野障礙視力減退雙顳側(cè)偏盲垂體大或巨大腺瘤垂體微腺瘤垂體瘤的臨床表現(xiàn)-2視力、視野障礙垂體瘤的臨床表現(xiàn)-3其它類型視野障礙束狀偏盲型缺損全盲水平偏盲向心性縮小及不規(guī)則小缺損視野正常垂體瘤的臨床表現(xiàn)-4視力、視野障礙的機(jī)制腫瘤直接壓迫視交叉牽拉或扭曲，血供受阻血源共享和“盜血”診斷規(guī)范化—內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)目前診斷功能性垂體腺瘤的內(nèi)分泌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：血清PRL>30ug/L，不正常(高泌乳素血癥)；PRL>100ug/L，診斷意義大；PRL>200ug/L，當(dāng)能確診血清GH>2.5ug/L，IGF-1水平增高(與性別年齡不相匹配)UFC>80ug/24hr，不正常；>100ug/24hr，診斷意義大ACTH>46ug/L診斷規(guī)范化—內(nèi)分泌學(xué)檢查由于內(nèi)分泌激素受體內(nèi)和體外因素的影響，存在節(jié)律變化，因此：對(duì)血GH和IGF-1水平增高的病人，應(yīng)做OGTT試驗(yàn)，測(cè)定GH和IGF-1；對(duì)于皮質(zhì)醇增高者，應(yīng)檢查ACTH，做地塞米松抑制試驗(yàn)；必要時(shí)，行胰島素興奮試驗(yàn)、TRH試驗(yàn)、CRH刺激試驗(yàn)影像學(xué)定位診斷1.首選MRI：對(duì)垂體瘤定位十分精確?？梢燥@示2-3mm的微腺瘤以及垂體周圍和下丘腦結(jié)構(gòu).垂體CT掃描：能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤3.蝶鞍Ｘ線檢查：垂體瘤較大時(shí)平片可見蝶鞍擴(kuò)大、鞍底下移、鞍背骨質(zhì)破壞一個(gè)正常的頭顱X光片不能排除垂體瘤垂體瘤影像學(xué)垂體瘤MRI檢查正常垂體MRI垂體瘤MRI1.微腺瘤（Φ≤1cm）GroteE.ActaNeurochir(Wien),1982,60:141-153垂體瘤MRI檢查3.巨大腺瘤（Φ＞4cm）2.大腺瘤（1cm＜Φ≤4cm）治療規(guī)范化—治療目的垂體腺瘤理想的治療目的：消除腫瘤糾正內(nèi)分泌激素異常(過多和/或減少)減少并發(fā)癥減少復(fù)發(fā)率降低死亡率治療規(guī)范化—個(gè)性化1垂體腺瘤的治療是一種綜合的治療，包括手術(shù)、藥物、放療等，應(yīng)多科協(xié)作2應(yīng)根據(jù)不同的病例，做到個(gè)性化、具體化；在決定哪種方法更有利于獲得激素水平的控制和緩解腫塊壓迫效應(yīng)時(shí)，應(yīng)為每一位病人權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益、治療禁忌征和副反應(yīng)3需要考慮的因素包括疾病的嚴(yán)重程度、腫塊對(duì)中樞結(jié)構(gòu)的壓迫效應(yīng)、腫瘤對(duì)激素分泌水平的影響、潛在的遠(yuǎn)期垂體損害等，特別對(duì)于年輕的生育期患者更要注意1除PRL瘤外，對(duì)大多數(shù)患者，手術(shù)是首選的治療方法2根據(jù)腫瘤的大小、部位、生長(zhǎng)方向、與周圍組織的關(guān)系，術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備條件，選擇不同的手術(shù)入路3術(shù)中盡量切除腫瘤，但不能過于勉強(qiáng)，避免增加不必要的并發(fā)癥，如大出血、腦脊液漏、腦膜炎、視神經(jīng)視交叉損傷、海綿竇血管神經(jīng)損傷、下丘腦損傷等，而得不償失治療規(guī)范化—首選手術(shù)垂體瘤的手術(shù)治療適用于腫瘤明顯向鞍上及鞍外生長(zhǎng)者，蝶竇不發(fā)育的病例。缺點(diǎn)：危險(xiǎn)性大，手術(shù)并發(fā)癥高,患者多有恐懼心理。經(jīng)額開顱切除術(shù)手術(shù)示意圖垂體瘤的手術(shù)治療經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)為目前最常用方法，是垂體腺瘤外科治療的一項(xiàng)成熟技術(shù)。但由于病變部位深在，特別是腫瘤觀察角度的限制，垂體腺瘤的全部切除在一定程度上受到限制近年來鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)應(yīng)用廣泛，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)顯微鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)垂體瘤的藥物治療確診的PRL腺瘤，均應(yīng)該首選藥物治療大腺瘤藥物治療后縮小消失，未消失的再手術(shù)微腺瘤藥物與手術(shù)療效幾乎一致常用藥物溴隱停卡麥角林喹高利特培高利特70%的GH腺瘤患者用生長(zhǎng)抑素治療有效生長(zhǎng)抑素類似物：奧曲肽GH受體拮抗劑：培維索孟多巴胺能激動(dòng)劑：溴隱亭、卡麥角林等針對(duì)PRL腺瘤的藥物治療針對(duì)GH腺瘤的藥物治療三、療效的評(píng)價(jià)—內(nèi)容和時(shí)間不管采用何種手段進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一，應(yīng)采用臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查相結(jié)合來評(píng)價(jià)療效，尤其應(yīng)重視內(nèi)分泌學(xué)檢查指標(biāo)內(nèi)容：臨床癥狀、體征、視功能、內(nèi)分泌學(xué)檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查時(shí)間：早期隨診：3日、7日或14日、1月或2月；遠(yuǎn)期隨診：3月、6月、1年、2年、3年、4年、5年……三、療效的評(píng)價(jià)—標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治愈標(biāo)準(zhǔn)全切除次全切除大部分切除部分切除PRL腺瘤：血清PRL<30ug/LGH腺瘤：血清GH<2.5ug/L，血清IGF-1降至相應(yīng)性別和年齡的正常范圍ACTH腺瘤：血ACTH<46pg/ml，血清UFC<80ugTSH腺瘤：T3、T4和TSH正常三、療效的評(píng)價(jià)—如何分析?垂體腺瘤是內(nèi)分泌腫瘤，當(dāng)腫瘤切除后，理論上內(nèi)分泌學(xué)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)降至正常。但如果沒有降至正常時(shí)，如何來分析其意義？很小的殘留在影像學(xué)(MRI)檢查上表現(xiàn)不出來殘留的腫瘤混雜于蝶鞍內(nèi)的瘢痕內(nèi)殘留的腫瘤混雜于周圍的垂體組織中當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)應(yīng)密切隨診觀察內(nèi)分泌指標(biāo)和影像學(xué)檢查三、療效的評(píng)價(jià)—如何處理?若影像