第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療66講解

第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.肌腱損傷后各期的特征和干預(yù)重點(diǎn)2.不同階段對矯形器的要求3.伸肌腱不同分區(qū)損傷后矯形器治療和作業(yè)活動肌腱損傷的手術(shù)縫合方式屈肌腱結(jié)構(gòu)和分區(qū)和伸肌腱的結(jié)構(gòu)和分區(qū)掌握：熟悉：了解：第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.屈肌腱的特點(diǎn)手指屈肌腱：4條指深屈肌腱、4條指淺屈肌腱和1條拇長屈肌腱。特點(diǎn)：彈性小、血供少、低代謝，強(qiáng)的耐壓性和抗張力和耐摩擦。血供來源：近端血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱血管的延續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)端由肌腱止點(diǎn)處指骨和短鍵鈕的血管進(jìn)入肌腱，中間段由長腱紐供應(yīng)。肌腱掌側(cè)1/3～1/2的腱實(shí)質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑膜鞘內(nèi)滑液擴(kuò)散供應(yīng)營養(yǎng)。一、概述第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療2.手指屈肌腱分區(qū)Ⅰ區(qū)（指深屈肌腱抵止區(qū)）：-自中節(jié)指骨指淺屈肌腱止點(diǎn)至末節(jié)指骨指深屈肌腱止點(diǎn)處；-此區(qū)只有指深屈肌腱。Ⅱ區(qū)（鞘管區(qū)）：又稱“無人區(qū)”-起自遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，止于中節(jié)指骨的中段；-指淺屈肌腱分裂成兩束，然后又合并抵止于中節(jié)指骨底；-指深屈肌腱由深入淺穿過指淺屈肌腱分叉處，行至遠(yuǎn)端。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療Ⅲ區(qū)（手掌區(qū)）：-自腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣到掌間關(guān)節(jié)近側(cè)；-屈指深淺兩條肌腱；-屈指深肌腱撓側(cè)有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。Ⅳ區(qū)（腕管區(qū)）：-九條肌腱及正中神經(jīng)通過；-此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及正中神經(jīng)損傷；-有時還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經(jīng)損傷；-術(shù)后易發(fā)生粘連。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療Ⅴ區(qū)（前臂區(qū)）：-位于前臂遠(yuǎn)側(cè)1/3到腕關(guān)節(jié)水平；-包括指淺/深屈肌的肌肉肌腱接合部；-常伴有神經(jīng)血管的損傷；-此區(qū)粘連狀況較輕。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療3.伸肌腱腱的特點(diǎn)與分區(qū)特點(diǎn)：伸肌腱比較薄，抗張力性能較差。Ⅰ區(qū):-遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)對應(yīng)的區(qū)域，此區(qū)為伸肌腱止點(diǎn)；-終腱和連接于兩條外側(cè)腱的三角韌帶。Ⅱ區(qū):-中節(jié)指骨干對應(yīng)的區(qū)域，此區(qū)為兩個外側(cè)腱。Ⅲ區(qū):-近端指間關(guān)節(jié)對應(yīng)區(qū)域，此區(qū)為中間腱。Ⅳ區(qū)：-近節(jié)指骨干背面區(qū)域，此區(qū)伸肌腱分為三束。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療Ⅴ區(qū)：-掌骨頭對應(yīng)的區(qū)域，此區(qū)為鍵帽結(jié)構(gòu)，即為由骨間肌淺層纖維形成的連接于伸肌腱的三角形腱膜。VI區(qū)：-掌骨干和掌骨底對應(yīng)的區(qū)域。VII區(qū)：-腕關(guān)節(jié)對應(yīng)的區(qū)域，此部肌腱包于滑膜鞘內(nèi)。-有腕背橫韌帶于其上。VIII區(qū)：-前臂遠(yuǎn)端1/3處。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療3.肌腱損傷和修復(fù)的病理生理第一周為纖維架形成期：-斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，纖維母細(xì)胞伸入斷端構(gòu)成纖維樣臨時支架，腱細(xì)胞至4～5天后開始生長。第二到三周為結(jié)締組織增生期：-肌腱細(xì)胞分泌肌腱纖維，并穿過纖維支架，連接兩斷端。

-肌腱細(xì)胞分裂增殖，直到斷端完全由結(jié)締組織和肌腱膠原纖維連接，連接比較堅(jiān)固并開始與周圍組織互相分離。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療第四到六周為纖維重整及成熟期：-膠原纖維逐漸增加，肌腱抗拉力性能增強(qiáng)。-纖維排列更加有序，修復(fù)過程基本完成。第七到十二周為疤痕收縮期：-疤痕重塑，肌腱與周圍的粘連逐漸減少，滑動性增加，抗張力性完全恢復(fù)。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療4.肌腱的修復(fù)內(nèi)源性修復(fù)：90年代發(fā)現(xiàn)肌腱有血管供應(yīng)，肌腱細(xì)胞可以分裂增殖，按腱軸方向排列使斷端愈合的方式。外源性愈合：損傷大，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，血供破壞大，縫合技術(shù)差，缺乏早期運(yùn)動則以外源性愈合為主，粘連嚴(yán)重。

第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療5.早期活動的作用早期活動可以改善肌腱的血供和腱鞘內(nèi)滑液的滲透，促進(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白；早期活動通過應(yīng)力的作用使膠原纖維的排列變得更有條理；早期活動可以促使腱鞘內(nèi)透明質(zhì)酸增加，起潤滑劑作用，有利于纖維的滑動，減少肌腱粘連；新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅(jiān)韌；早期活動可防止肌腱等軟組織攣縮，也存在著使肌腱斷裂的風(fēng)險。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.肌腱損傷修復(fù)術(shù)后一周內(nèi)評定為纖維支架形成期，也稱炎癥期；連接很不牢固，一般不檢查傷指的主動運(yùn)動，包括肌力和關(guān)節(jié)活動度；主要了解創(chuàng)傷和手術(shù)的相關(guān)情況、觀察手部水腫的程度、傷口甲床的血供、初略判斷肌腱的張力和連續(xù)情況；評定疼痛、感覺。二、作業(yè)評定第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療2.術(shù)后兩周評定屈肌腱損傷者可謹(jǐn)慎地輕微主動活動；粗略判斷粘連的情況和排除肌腱重新斷裂；可以被動地屈曲單個關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)是否僵硬；伸肌腱比較薄，抗張力能力差，一般不檢查其傷指的主動屈伸。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療3.肌腱損傷修復(fù)術(shù)后四周開始評定有一定抗張力性，比較堅(jiān)固；可以評定指間關(guān)節(jié)的獨(dú)立活動，觀察指淺屈肌腱和指淺屈肌腱的相互滑動情況；屈肌腱損傷者在保持手指屈曲的情況下檢查腕關(guān)節(jié)屈伸角度；伸肌腱損傷者，可以觀察其主動伸指的情況。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療4.術(shù)后六周評定評定關(guān)節(jié)主被動活動度屈伸肌腱的長度總主動活動度和總被動活動度肌力，握力和捏力手部的精細(xì)活動功能第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療5.術(shù)后九周開始評定手部在日常生活活動職業(yè)活動中的應(yīng)用情況第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.屈肌腱損傷術(shù)后的治療（1）0～3周當(dāng)天：石膏固定，腕屈曲30°～40°，MCP屈曲70°，IP伸直位。第二天：低溫?zé)崴艹C形器保護(hù)，早期活動，10次/組，5次/天。三、作業(yè)治療第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（2）術(shù)后4～6周此期肌腱具有一定的抗張力性能，允許傷指主動屈曲，重點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練是主動到輕抗阻活動；必要時使用腕指限制帶。術(shù)后五周，去除腕指限制帶，進(jìn)行主動活動。

術(shù)后六周：允許患手腕和指平放在桌子上，謹(jǐn)慎牽伸和輕抗阻活動。進(jìn)行輕度功能性活動，主要進(jìn)行患指協(xié)調(diào)性的練習(xí)。外出參加活動時和夜間穿戴作為保護(hù)。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（3）術(shù)后7～12周可開始進(jìn)行漸進(jìn)抗阻力練習(xí)：不同強(qiáng)度的橡皮泥、海綿球練習(xí)抓握，以提高握力；利用鑷子、衣夾或橡皮泥進(jìn)行對指練習(xí)；握拳手套和彈力屈指圈改善手指屈曲活動度；如果伸指角度受限則可柔和牽伸；術(shù)后九周開始強(qiáng)化抗阻練習(xí)，增強(qiáng)肌力、耐力；十二周進(jìn)行職業(yè)活動訓(xùn)練。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療2.伸肌腱損傷術(shù)后治療（1）I和Ⅱ區(qū)損傷傷后/術(shù)后0～6周：撕脫性骨折用低溫?zé)崴馨灏袲IP固定在過伸15°～20°新鮮斷裂者固定6周，陳舊損傷者固定8周。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（2）Ⅲ和Ⅳ區(qū)損傷術(shù)后0～3周：

開放性損傷:-手術(shù)修復(fù)，術(shù)后PIP固定于伸直位。Ⅲ區(qū)閉合性損傷:-保守治療，PIP固定于伸直位,其他關(guān)節(jié)可自由活動；-或動力型伸PIP矯形器,小范圍抗阻屈曲PIP，被動伸PIP。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術(shù)后4～6周：開始間歇地取下矯形器輕柔主動屈曲PIP關(guān)節(jié)，PIP關(guān)節(jié)限制在30°范圍內(nèi)屈曲。以后每周增加20°～30°。在非練習(xí)時間仍應(yīng)繼續(xù)佩戴矯形器。至5～6周開始將MCP關(guān)節(jié)固定在中立位下進(jìn)行主動屈、伸PIP關(guān)節(jié)練習(xí)。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術(shù)后7～9周：行PIP關(guān)節(jié)被動屈曲活動。術(shù)后10～12周：開始進(jìn)行增強(qiáng)手指屈伸肌力的活動練習(xí)，如抓握變形球、橡皮泥作業(yè)，應(yīng)用彈力帶進(jìn)行伸指練習(xí)等。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（3）V區(qū)～VIII區(qū)損傷術(shù)后0～5周：靜態(tài)矯形器V～Ⅵ區(qū)--腕關(guān)節(jié)背伸30°～45.MCP屈曲10°～20°、傷指IP伸直位；VII～VIII區(qū)--腕關(guān)節(jié)背伸40°～45°、MCP伸直位，IP可以自由活動；固定時間為4～5周。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術(shù)后0～5周：動態(tài)矯形器V區(qū)～VIII區(qū)都可以用動力型矯形器，腕關(guān)節(jié)固定在背伸45°，利用彈簧提供伸MCP和IP的動力，通過掌側(cè)擋板限制他們屈曲的最大角度30°~40°。傷指在動力型矯形器在保護(hù)下進(jìn)行主動伸和被動屈的活動使用時間為4～5周。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術(shù)后0～5周：第4周開始：V區(qū)和Ⅵ區(qū)術(shù)后可以解開矯形器遠(yuǎn)端的固定帶，使MCP和IP可以在矯形器限制范圍內(nèi)進(jìn)行主動屈伸。VII～VIII區(qū)患者可以間歇脫去矯形器，在伸腕的情況下小范圍練習(xí)MCP屈伸，大部分時間仍然穿戴矯形器。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術(shù)后6～7周：夜間仍用矯形器保護(hù)可謹(jǐn)慎地助力或被動的屈曲。肌腱滑動訓(xùn)練。手指屈伸和