第九講神經(jīng)癥性障礙精神病學(xué)講解

第九講神經(jīng)癥性障礙《精神病學(xué)》第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述恐怖性焦慮障礙強(qiáng)迫癥學(xué)習(xí)大綱焦慮癥第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述驚恐障礙恐怖性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙17世紀(jì)中后期，認(rèn)識(shí)了神經(jīng)系統(tǒng)病變；18世紀(jì)蘇格蘭WilliamCullen：采用神經(jīng)癥——沒(méi)有發(fā)熱和局部病變的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)病19世紀(jì)晚期，神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病的心因?qū)W研究興起；神經(jīng)癥是一種心因性障礙1978年，ICD-9定義神經(jīng)癥“一種非器質(zhì)性精神障礙”；ICD-10將F40-F48列為：神經(jīng)癥性、應(yīng)急相關(guān)的及軀體形式障礙精神分裂癥的發(fā)展史神經(jīng)癥（neurosis）是一組主要主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。一、定義F40恐怖性焦慮障礙F43嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，及適應(yīng)障礙F41其他焦慮障礙F44分離（轉(zhuǎn)換）性障礙F41.0驚恐障礙F45軀體形式障礙F41.1廣泛性焦慮障礙F48其他神經(jīng)癥性障礙F42強(qiáng)迫性障礙F48.0神經(jīng)衰弱二、分類主要為（ICD-10）：三、共同特征此類疾病起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)；病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀；未發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)；患者在發(fā)作期均能保持較好的自知力，社會(huì)功能相對(duì)完好，但患者深刻體驗(yàn)到痛苦，故常有強(qiáng)烈求治愿望；病程大多持續(xù)遷延。三、流行病學(xué)神經(jīng)衰弱總患病率最高；初發(fā)年齡20~29歲為最高；40~44歲患病率最高；文化程度低者患病率較高；經(jīng)濟(jì)情況差、家庭氣氛不和睦者患病率較高；女性患病率高于男性。

國(guó)內(nèi)（1982年）2.22％，國(guó)外5％（WHO），國(guó)外有報(bào)道通科門診63.2％為神經(jīng)癥四、流行病學(xué)人格特征精神應(yīng)激和生活事件家庭環(huán)境遺傳因素神經(jīng)癥的主要病因（病因未明）：五、病因和發(fā)病機(jī)制第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)焦慮障礙概述恐怖性焦慮障礙強(qiáng)迫癥廣泛性焦慮（generalanxietydisorder,GAD）是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙，患者常常有不明原因的提心吊膽、緊張不安，并有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安。一、定義患者常因自主神經(jīng)癥狀就診。多數(shù)患者有共病現(xiàn)象。二、流行病學(xué)終身患病率4.1%——6.6%，普通人群中年患病率為1.9%——5.1%。45——55歲年齡組比例最高女性患者是男性的2倍慢性病程，國(guó)外有報(bào)道在診斷前有患者存在10年病程三、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為口干、出汗、心悸、胸悶氣急、尿頻、尿急、腹瀉或便秘等癥狀。

主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不安與肌肉緊張。1.精神性焦慮2.軀體性焦慮

3.自主神經(jīng)功能紊亂

精神上的過(guò)度擔(dān)心是焦慮核心癥狀，警覺(jué)性增高

4.其他合并癥狀：約2/3患者合并抑郁，約1/4患者合并驚恐，還有其他的社交恐懼、強(qiáng)迫、物質(zhì)依賴及軀體疾病等。三、診斷與鑒別診斷以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，存在以下癥狀：①恐慌（為將來(lái)的不幸煩惱、感到忐忑不安、注意困難等）②運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不寧、緊張性頭痛、震顫、無(wú)法放松）③自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（出汗、心悸、呼吸急促、頭暈、上腹不適等）。上述癥狀至少已經(jīng)6個(gè)月。GAD診斷三、診斷與鑒別診斷1.軀體疾病所致焦慮2.精神疾病所致焦慮①抑郁障礙②其他焦慮障礙③精神分裂癥3.藥源性焦慮GAD鑒別診斷四、治療1心理治療：最常用于焦慮癥患者的是認(rèn)知治療、行為治療或認(rèn)知—行為治療。2藥物治療：抗焦慮藥物抗抑郁藥藥物需長(zhǎng)期治療四、治療1.SSRIs和SNRIs療效好，不良反應(yīng)少，但起效慢。2.三環(huán)類抗抑郁藥療效好，但存在抗膽堿能副作用和心臟毒性作用。3.苯二氮卓類起效快，長(zhǎng)期使用有成癮性。4.丁螺環(huán)酮無(wú)依賴，起效慢。藥物的選擇急性期治療至少2-6個(gè)月至少1年維持期(康復(fù)期)繼續(xù)治療恢復(fù)期(鞏固期)治療驚恐障礙（panicdisorder，PD）又稱急性焦慮障礙。主要特點(diǎn)是突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、反復(fù)出現(xiàn)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)，一般歷時(shí)5-20分鐘，伴瀕死感和失控感，伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀定義PD是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病。女性終身患病率為4.8%，是男性的2-3倍。青少年晚期和更年期是兩個(gè)發(fā)病高峰。歷時(shí)5-20分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)，發(fā)作過(guò)程中意識(shí)清楚，能回憶發(fā)作的內(nèi)容。驚恐發(fā)作突感瀕死感自主神經(jīng)癥狀回避行為回避場(chǎng)景回避誘因預(yù)期焦慮擔(dān)心再發(fā)害怕死亡臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷1.以驚恐發(fā)作為主要表現(xiàn)，版喲自主神經(jīng)相關(guān)癥狀2.1個(gè)月內(nèi)存在3次及以上發(fā)作。①發(fā)作時(shí)沒(méi)有客觀危險(xiǎn)情境②發(fā)作不局限于已知的或可預(yù)測(cè)的情境③發(fā)作間期沒(méi)有焦慮癥狀3.排除其他問(wèn)題導(dǎo)致的驚恐發(fā)作PD診斷診斷與鑒別診斷1.心血管疾病2.軀體疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作3.藥物使用或物質(zhì)依賴及戒斷4.其他精神障礙：恐懼癥、抑郁癥等PD鑒別診斷治療1認(rèn)知行為治療：了解驚恐發(fā)作內(nèi)感性暴露認(rèn)知重建

2藥物治療：苯二氮卓類藥SSRIsBZD聯(lián)合抗抑郁藥治療急性期治療至少1年維持期(康復(fù)期)繼續(xù)治療恢復(fù)期(鞏固期)治療治療8-12周第三節(jié)恐怖癥第一節(jié)第二節(jié)第四節(jié)概述強(qiáng)迫癥焦慮障礙恐怖性焦慮障礙是指患者對(duì)某些特殊處境、物體或與人交往時(shí)，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張不安的內(nèi)心體驗(yàn)，并常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。一、定義國(guó)內(nèi)（1982年）0.059％，占神經(jīng)癥的2.7%，發(fā)病年齡20歲左右；美國(guó)社交恐懼癥患者為13.3%?；颊呙髦@種恐懼反應(yīng)是不合理的，但仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避反應(yīng)，影響其正?；顒?dòng)。27場(chǎng)所恐怖癥特定恐怖癥社交恐怖癥二、分類二、臨床表現(xiàn)面對(duì)恐懼刺激的預(yù)期焦慮面對(duì)時(shí)的恐懼緩解焦慮時(shí)的回避行為三、診斷與鑒別診斷1.心理癥狀或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于其他癥狀，如妄想或強(qiáng)迫思維。2.焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的情境、特定的社交情境、特定的恐怖物體或情境。3.對(duì)恐怖情境的回避必須是或曾經(jīng)是突出特點(diǎn)。診斷三、診斷與鑒別診斷1.正常人的恐懼5.抑郁障礙2.廣泛性焦慮障礙6.顳葉癲癇3.強(qiáng)迫障礙7.精神分裂癥4.疑病障礙鑒別診斷1行為療法

----是治療恐懼癥的首選方法。2藥物治療苯二氮?類SSRI類三環(huán)類抗抑郁劑四、治療第四節(jié)強(qiáng)迫癥第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)概述恐怖癥焦慮障礙強(qiáng)迫障礙（obsessivecompulsivedisorder，OCD），又稱強(qiáng)迫癥，是指一種以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維和（或）強(qiáng)迫動(dòng)作或儀式行為為主要臨床特點(diǎn)的精神障礙?；颊叽嬖谧灾γ髦Y狀毫無(wú)意義且不合理，卻不能克制地反復(fù)出現(xiàn)患者會(huì)有意識(shí)地對(duì)抗，會(huì)產(chǎn)生緊張和痛苦強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫共存一、強(qiáng)迫障礙的定義

首發(fā)多在青春期或青春期前后。美國(guó)初發(fā)年齡19歲。我國(guó)12-18歲發(fā)病病例占75.6%（1983），35歲以后發(fā)病的只占15%青少年人群中男性多與女性，成年人無(wú)明顯差異?患病率國(guó)外顯示終身患病率為5‰-16‰，年患病率為7‰-10‰我國(guó)2005年后的研究，強(qiáng)迫癥時(shí)點(diǎn)患病率為：1‰-3‰，終身患病率為2.6‰-3.2‰?特點(diǎn)二、流行病學(xué)心理社會(huì)因素人格：內(nèi)向、膽小、優(yōu)柔寡斷、刻板、追求完美心理機(jī)制：精神動(dòng)力學(xué)派、行為主義學(xué)派、認(rèn)知行為理論生物學(xué)因素遺傳：可解釋27%-47%的病因神經(jīng)生化：5-HT系統(tǒng)功能異常神經(jīng)影像學(xué)改變：眶額回-紋狀體-丘腦神經(jīng)回路活動(dòng)異常OCD相關(guān)病因及機(jī)制三、病因和發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫表現(xiàn)強(qiáng)迫情緒強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫動(dòng)作反復(fù)清洗/檢查保持有序反復(fù)詢問(wèn)計(jì)數(shù)重復(fù)字詞強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作焦慮抑郁自卑愧疚焦慮抑郁長(zhǎng)病程者可無(wú)回避行為避免社交避免外出不去醫(yī)院五、診斷診斷要點(diǎn)以強(qiáng)迫癥狀為主要特點(diǎn)（強(qiáng)迫思維是自己的思維，不是別人強(qiáng)加或外界影響的；自知強(qiáng)迫行為沒(méi)有意義，感到不快甚至痛苦）強(qiáng)迫癥狀影響社會(huì)功能（或每天耗時(shí)1h以上）強(qiáng)迫癥狀連續(xù)存在3個(gè)月（DSM-5要求2周以上）亞型的判斷（思維為主、行為為主、混合型）五、診斷鑒別診斷廣泛性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙抑郁癥精神分裂癥疑病障礙腦器質(zhì)性疾病心理治療藥物治療常見(jiàn)治療措施精神外科療法六、治療六、治療心理治療1.認(rèn)知行為治療：認(rèn)知重建暴露反應(yīng)預(yù)防為什么洗手刺激場(chǎng)景控制行為2.家庭治療六、治療抗抑郁藥首選氯米帕明，8-12周起效OCD藥物治療劑量為大劑量當(dāng)患者換用三種不同藥物系統(tǒng)治療無(wú)效時(shí)，考慮聯(lián)合治療可聯(lián)合抗焦慮藥或兩種抗抑郁藥藥物治療六、治療不得已的選擇精神外科療法

男，35歲，已婚。因突發(fā)緊張、恐懼，