侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范課件

侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范與處理

張寶珠

解放軍總醫(yī)院法律處主任律師

（010）66939255侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

前言

改革開放30年來，隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)水平日新月異。與此同時，伴隨著經(jīng)濟體制的深刻變革，社會結(jié)構(gòu)的深刻變動，利益結(jié)構(gòu)的深刻調(diào)整，思想觀念的深刻轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了重大變化。醫(yī)療機構(gòu)作為與百姓生命、健康利益息息相關(guān)的“窗口”行業(yè)，自然就成為引燃各種社會矛盾的導(dǎo)火索。據(jù)統(tǒng)計，北京地區(qū)至99年以來醫(yī)療糾紛每年以43%的速度在遞增，2011年全國醫(yī)療案件突破100萬件，衛(wèi)生部統(tǒng)計平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛。在很多省，醫(yī)療糾紛已經(jīng)上升到民事糾紛的第一位。可以說凡是有醫(yī)療服務(wù)的地方就有醫(yī)療糾紛發(fā)生。我院醫(yī)療糾紛訴訟年度比較表.doc。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

《侵權(quán)責(zé)任法》內(nèi)容概要

長期以來，我國對于醫(yī)患糾紛的處理并沒有統(tǒng)一的法律，主要依據(jù)的是行政法規(guī)。從改革開放之初(1987年)頒布的《辦法》至2002年實施的《條例》，可以說醫(yī)療糾紛處理在法律適用上經(jīng)歷了一個艱難的過程，特別在《條例》實施的“八年抭戰(zhàn)”期間，醫(yī)患糾紛的司法處理呈現(xiàn)出“三個雙軌?”導(dǎo)致了一個二元化，醫(yī)療糾紛處理局面非常混亂。2009年12月26日全國在人大常委會通過并于2010年7月1日實行的《侵權(quán)責(zé)任法》，開啟了醫(yī)療糾紛處理法律適用的新時代，標(biāo)志著醫(yī)務(wù)人員真正依法行醫(yī)時代的到來。

侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

《侵權(quán)責(zé)任法》內(nèi)容概要

《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，醫(yī)療損害責(zé)任要點內(nèi)容.ppt；醫(yī)療損害責(zé)任圖書.doc。標(biāo)志著人們審視診療行為不再追求是否構(gòu)成醫(yī)療事故，而醫(yī)療行為是否存在過錯將受到患方和社會的挑剔以及法律的約束，并且認(rèn)定過錯的標(biāo)準(zhǔn)明顯提高了衡量過錯的標(biāo)準(zhǔn).doc。醫(yī)療糾紛類型也將出現(xiàn)多樣化，如醫(yī)療技術(shù)過失損害糾紛；醫(yī)療告知侵權(quán)損害糾紛；醫(yī)療產(chǎn)品缺陷損害糾紛；過度檢查賠償糾紛；侵犯患者隱私權(quán)侵權(quán)責(zé)任糾紛等。醫(yī)療鑒定的范圍無疑會擴大鑒定范圍擴大.doc?？陀^上要求我們，必須樹立以規(guī)則為本的服務(wù)理念違反診療規(guī)范.doc，強化書寫病歷的證據(jù)觀念。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

《侵權(quán)責(zé)任法》背景下，醫(yī)患糾紛的防范與處理將會出現(xiàn)很多新情況，今天重點與大家討論三個問題：一、醫(yī)療損害責(zé)任及其免責(zé)；二、醫(yī)患溝通與醫(yī)療告知；三、規(guī)范書寫病歷，制作好自己的維權(quán)證據(jù)。

侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

一、醫(yī)療損害責(zé)任及其免責(zé)

醫(yī)療損害責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》的全部內(nèi)容貫穿于“侵權(quán)”二字，“侵”是行為，“權(quán)”是核心。第三條規(guī)定，被侵權(quán)人有權(quán)請求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。民事權(quán)益.doc。什么是醫(yī)療侵權(quán)呢？“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”患者是被侵權(quán)人侵權(quán)責(zé)任背景下，醫(yī)院典型案件的處理.ppt過錯是指歸責(zé)原則和舉證責(zé)任分配張寶祥案.doc。常見醫(yī)療過錯診斷過失診斷過失.doc、治療過失錯誤用藥案.doc，開錯眼睛案例.doc

，護(hù)理過失、感染損害感染損害.doc、組織管理過失張XX調(diào)整科室案.doc侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

一、醫(yī)療損害責(zé)任及其免責(zé)

損害首先是侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)之權(quán)是患者物質(zhì)性人格權(quán)人身權(quán)圖解.ppt。侵權(quán)行為發(fā)生在診療活動中診療活動.doc。在診療活動中的侵權(quán)行為是違反診療規(guī)范反診療規(guī)范.doc。張曉霞案代理詞.doc。孟某切除神經(jīng)纖維瘤案.doc由于過錯醫(yī)療行為造成患者人身損害要有后果，存在因果關(guān)系。人身損害賠償所涉法條.doc侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

一、醫(yī)療損害責(zé)任及其免責(zé)

醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成：必須具備損害事實、違法行為、因果關(guān)系、主觀過錯四個要件，要件齊備構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任，但要進(jìn)一步考慮免責(zé)事由和減輕責(zé)任事由法定免責(zé)條文.doc

；減輕責(zé)任的情形.doc等等，否則，就無法正確適用法律處理醫(yī)療糾紛。本法第60條規(guī)定了醫(yī)療損害免責(zé)情形，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)于自律，明知會用。醫(yī)方對免責(zé)承擔(dān)證明責(zé)任，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明的，法定免責(zé)事由就不能成立，對患者的損害就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。。醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任.doc，證明免責(zé)需要證據(jù)，這個證據(jù)只能由病歷這個載體來承擔(dān)“免責(zé)”醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任.ppt

侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

二、醫(yī)患溝通與醫(yī)療告知

侵權(quán)責(zé)任法實施后，知情權(quán)糾紛越抄越熱，在診療過程中和病人的交流以及治療過程的解釋尤其顯得重要。這類糾紛即可以伴隨診療行為發(fā)生，也可獨立發(fā)生，知情權(quán)法律條文.doc。知情權(quán)糾紛處理涉及到同意主體、告知內(nèi)容、告知方式、侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成，舉證責(zé)任分配等多方面內(nèi)容，且有些內(nèi)容界限不清，說起簡單做起難。醫(yī)療告知取決于良好的醫(yī)患溝通技能，不會溝通的告知往往顯得生硬、甚至于不盡人情溝通小知識.doc；醫(yī)療風(fēng)險需要溝通.doc；醫(yī)患溝通案例材料.doc。知情權(quán)糾紛.ppt；主動駕起醫(yī)患溝通的橋梁.ppt；關(guān)于違反告知務(wù)責(zé)任.doc。朝陽醫(yī)院一死雙尸案.doc;侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任糾紛的歸責(zé)原則：2002年最高院《證據(jù)規(guī)定》是無條件的雙項倒置，侵權(quán)責(zé)任法是附條件的單項倒置，這就是58條的規(guī)定。五十八條規(guī)定.doc，醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任.doc

僅從58條第一項規(guī)定看，這是對過錯的客觀化表述即違法就是過錯，內(nèi)容非常寬泛違法違規(guī).doc，第二、三項規(guī)定了醫(yī)方書寫病歷的五種妨礙情形，如果患者證明了三種情形存在而醫(yī)方?jīng)]有足夠的證據(jù)抗辯，法院就可能直接認(rèn)定醫(yī)方存在過錯。醫(yī)方抗辯的證據(jù)無疑只能靠病歷這個載體來承擔(dān)。三、強化病歷書寫證據(jù)意識侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范三、強化病歷書寫證據(jù)意識

由于醫(yī)療行為的專業(yè)性、復(fù)雜性，而醫(yī)患雙方尖銳的爭議信息都記載在病歷中，這就決定了缺乏醫(yī)學(xué)知識并背負(fù)錯案追究責(zé)任的法官將事實的裁判嚴(yán)重依賴于針對病歷資料所作出的一紙薄薄的鑒定書。在訴訟中，醫(yī)療侵權(quán)損害事實認(rèn)定的核心評判標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)療過失鑒定。而鑒定所依據(jù)的原始材料就是病歷。根據(jù)新的法律規(guī)范，今后的訴訟病歷必將成為患方攻擊的主要目標(biāo)。如果患方能夠證明58條中任何一種情形存在，法官推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯將是非常容易的事，因此，每一種情形必將成為醫(yī)患矛盾的焦點。新法律時代，醫(yī)務(wù)人員要重新審視病歷的證據(jù)價值。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

1、醫(yī)療項目違法，如超出醫(yī)療機構(gòu)許可證核定范圍；

2、提供大量網(wǎng)上資料、報刊文章、學(xué)術(shù)論文或?qū)ＶC明醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；

3、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；

4、網(wǎng)上查證醫(yī)師是否注冊；

5、在病歷上找毛病；如高振英、陳明華、閻福娥案；

6、秘密錄音錄像或?qū)懭沼浽敿?xì)記錄診療過程從而否定病歷內(nèi)容真實性。三、強化病歷書寫證據(jù)意識侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

事實證明，在新的法律時代，病歷的功能在不斷擴展，是刑事、民事傷害案件中的證據(jù)；是商業(yè)保險理賠的根據(jù)；是醫(yī)保付費的憑據(jù)；是醫(yī)療鑒定的依據(jù)；特別是醫(yī)方訴訟舉證的重要證據(jù)。病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時代早已結(jié)束，而作為處理醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)作用日顯突出，今后病歷質(zhì)量將更多地受到廣大患者及社會的挑剔和法律的約束。因此，在新的法律時代，醫(yī)護(hù)人員必須重新審視病歷的功能、作用和社會價值，把書寫病歷當(dāng)成為自己制作證據(jù)來對待?！肚謾?quán)責(zé)任法》的實施，決定了今后的醫(yī)療鑒定范圍無疑會擴大，你的病歷書寫質(zhì)量將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

《侵權(quán)責(zé)任法》第61條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

卵巢腫瘤手術(shù)引發(fā)醫(yī)療糾紛案例分析.doc；新版《病歷書寫基本規(guī)范》新在哪里及實施中需注意的問題.ppt；北京高院《指導(dǎo)意見》關(guān)于病歷的規(guī)定.doc；最高院司法解釋征求意見稿有關(guān)病歷規(guī)定的表述.doc；警鐘長鳴.ppt；侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

怎樣理解“等”的含義。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對病人的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過程之義。從病歷資料的建立之時起到整理入檔之前均應(yīng)稱為病歷，即病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病案則是病歷檔案之簡稱，強調(diào)其檔案屬性，因此，只有歸檔保存的病歷才可稱之為病案。本法使用的概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現(xiàn)在規(guī)范性文件中是《條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，但沒有對“病歷資料”進(jìn)行明確定義，更沒有對其范圍進(jìn)行界定。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

根據(jù)《條例》第10條、《病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)定，《侵權(quán)責(zé)任法》第61條第1款所羅列的住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等資料，顯然是指客觀病歷資料。但是，61條第1款中還規(guī)定一個主客觀病歷都沒有包含的內(nèi)容“醫(yī)療費用”。因此，病歷資料只能理解為即包括主觀病歷也包括客觀病歷還包括主客觀病歷之外的與診療活動有關(guān)的其他資料。這里的“等”只能作等外而不是等內(nèi)理解，否則就無法解釋“醫(yī)療費用”這份“病歷資料”了。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療引起的侵權(quán)訴訟，實行“過錯、因果關(guān)系雙推定，其出臺的重要背景是患方對全部病歷資料沒有知情權(quán)。《侵權(quán)責(zé)任法》無疑加重了患方在醫(yī)療訴訟中的舉證責(zé)任，如果仍然限制患方對全部病歷的知情權(quán)，就等于又回到2002年4月1日以前的狀態(tài)中去了。因此，第61條第1款的病歷資料作包含主觀病歷在內(nèi)的廣義理解，是符合侵權(quán)責(zé)任法立法原意的。事實上，如果對患者查閱、復(fù)印病歷資料嚴(yán)格限制，最終還是會將醫(yī)療訴訟案件中的過錯和因果關(guān)系舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)。

侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

在司法實踐中，《條例》雖然將病歷區(qū)分為主、客觀病歷，明確限制患方只能復(fù)印客觀病歷。這只能適用于醫(yī)療糾紛發(fā)生的早期，而進(jìn)入司法程序和鑒定程序后，因主觀病歷也是訴訟的證據(jù)，更是鑒定的依據(jù)，如果醫(yī)方拒絕提供完整病歷就無法啟動鑒定程序，侵權(quán)法明確規(guī)定，隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”法院可推定醫(yī)方存在過錯。事實上，在訴訟交換證據(jù)程序中，醫(yī)療機構(gòu)不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不僅能夠看到主觀病歷，而且依法應(yīng)當(dāng)向患方提交病歷副本。可見，區(qū)分主觀、客觀病歷沒有任何意義。

北京高院《指導(dǎo)意見》關(guān)于病歷的規(guī)定.doc；最高院司法解釋征求意見稿有關(guān)病歷規(guī)定的表述.doc侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

怎樣理解“填寫”？在61條中關(guān)于病歷的書寫使用的是“填寫”。填寫與書寫有何區(qū)別呢？填，塞也，即把空缺的地方塞滿或補滿。填寫，意為在印好的表格、單據(jù)等空白處，按照項目、格式寫上應(yīng)寫的文字或數(shù)字。而書寫則強調(diào)寫的意思。顯然書寫的范圍要大一些，書寫包括填寫。在醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章中，一般用書寫一詞，這里使用填寫，應(yīng)當(dāng)與其前面的修飾詞結(jié)合一起理解。“按照規(guī)定填寫”強調(diào)病歷書寫必須要符合法定的規(guī)則和規(guī)范，且其中列舉的住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等，或者是表格式的文件，或者是具有規(guī)定格式的文件，因此，使用填寫似乎有其更為合理之處。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

在我國臺灣也規(guī)定，醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務(wù)，其診療義務(wù)及處方箋，應(yīng)由醫(yī)師親子記載（填寫）。因此，這里“填寫”，實際上就是寫的意思，不能機械性地理解為今后病歷都要采用格式化病歷，醫(yī)師只需要在空白處填寫即可。

怎樣理解“規(guī)定”？這里的“規(guī)定”，蘊含著明文規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)之意和約定俗成的行為模式之意。明文規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)就是病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。內(nèi)容要體現(xiàn)診療的思維過程，有明文規(guī)定的診療規(guī)范應(yīng)當(dāng)記錄清楚，沒有明文規(guī)定的約定俗成的不成文行業(yè)規(guī)范也必須記錄清楚。侵權(quán)責(zé)任法背景下醫(yī)患糾紛防范

三、強化病歷書寫證據(jù)意識

病歷是對過去診療行為的重建，是醫(yī)療損害鑒定的核心依據(jù)。因此，這里的“按照規(guī)定”應(yīng)當(dāng)有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書寫在形