晚到STEMI患者治療策略

晚到STEMI患者的再灌注策略袁祖貽西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院ACC/AHAACS指南的演變199019921994199619982000200220042007200920111990

ACC/AHA

AMI

R.Gunnar1994

AHCPR/NHLBI

UA

E.Braunwald

1996 1999

RevUpd

ACC/AHAAMI

T.Ryan

20042007

RevUpd

ACC/AHASTEMIE.Antman200020022007

RevUpd

RevACC/AHAUA/NSTEMIE.Braunwald;J.Anderson2009UpdACC/AHASTEMI/PCIF.Kushner2011ACCF/AHA/SCAIPCIG.Levine2011ACC/AHA/SCAIPCI指南STEMI患者PCI的適應(yīng)癥*患者首診于有PCI條件的醫(yī)院，于90分鐘內(nèi)行PCI（I，B）；

或患者首診于無(wú)PCI條件的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)診至有PCI條件的醫(yī)院并行PCI（I，B）

直接PCI的指南建議---12小時(shí)內(nèi)ClassLevel直接PCI的患者IASTEMI發(fā)生12小時(shí)內(nèi)的患者IB首診于有PCI條件的醫(yī)院并于90分鐘內(nèi)行PCI的患者IB雖首診于無(wú)PCI條件的醫(yī)院，但120分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)診至有PCI條件的醫(yī)院并行PCI的患者IB缺血癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)，有溶栓禁忌癥的患者IIIB有害：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者在行直接PCI時(shí)，不能處理非梗死相關(guān)血管

直接PCI的指南建議---12小時(shí)后ClassLevel直接PCI的患者IB伴有嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克的患者，不考慮時(shí)間延遲，應(yīng)盡早行直接PCIIIaB對(duì)于癥狀發(fā)作12~24小時(shí)、臨床上和/或心電圖仍有進(jìn)展的心肌缺血證據(jù)的STEMI患者，直接PCI是合理的IIbC對(duì)于癥狀發(fā)作12~24小時(shí)、已無(wú)癥狀的較高危的STEMI患者，也可以考慮行直接PCIDelayedorElectivePCIACC/AHA2009STEMI/PCI指南不再使用“易化(facilitated)PCI”“補(bǔ)救(rescure)

PCI”等術(shù)語(yǔ)；隨著抗栓藥物的發(fā)展及STEMI患者住院前與住院中的治療，新指南將“rescuePCI”“deferredPCI”“facilitatedPCI”及“pharmacoinvasivestrategy”等術(shù)語(yǔ)進(jìn)化為“delayedorelectivePCI”STEMI患者延遲或擇期PCI指南ClassLevelIIaB對(duì)于溶栓失敗或梗死血管再閉塞的STEMI患者，PCI是合理的IIaBSTEMI患者溶栓成功后3~24小時(shí)行梗死相關(guān)血管PCI是合理的IIaB對(duì)無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)仍有缺血發(fā)作的STEMI患者行PCI是合理的IIbB對(duì)梗死血管再通但有顯著狹窄的24小時(shí)后的STEMI患者，可考慮行梗死血管PCIIIIB無(wú)益：對(duì)24小時(shí)后的梗死血管完全閉塞的單支或雙支血管病變的STEMI患者，若血流動(dòng)力學(xué)及心電學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重缺血證據(jù)，不建議行PCI說(shuō)明1有研究和薈萃分析結(jié)果說(shuō)明對(duì)溶栓失敗患者行PCI可獲益GershlickAH,etal.NEnglJMed.2005;353:2758WijeysunderaHC,etal.JAmCollCardiol.2007;49:422在溶栓成功的穩(wěn)定患者中，24小時(shí)內(nèi)早期行PCI可降低再梗及復(fù)發(fā)的缺血事件的發(fā)生DiMarioC,etal.Lancet.2008;371:559BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156CantorWJ,etal.NEnglJMed.2009;360:2705對(duì)梗死血管再通但有顯著狹窄的24小時(shí)后的STEMI患者，梗死血管PCI作為再血管化策略的一部分，可以改善預(yù)后ErneP,etal.JAMA.2007;297:1985AlterDA,etal.JAmCollCardiol.2003;42:410StenestrandU,etal.Lancet.2002;359:1805對(duì)于MI后1~28天無(wú)缺血表現(xiàn)的無(wú)癥狀患者，與使用阿司匹林、?受體阻滯劑、ACEI、他汀的優(yōu)化藥物治療方案相比，在維持左室功能以及預(yù)防后續(xù)的心血管事件方面，閉塞的梗死血管的PCI并沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)IoannidisJP,etal.AmHeartJ.2007;154:1065StegPG,etal.EurHeartJ.2004;25:2187HochmanJS,etal.NEnglJMed.2006;355:2395值得注意的是，前述研究排除了以下情況：NYHA分級(jí)III或IV級(jí)心功能患者靜息心絞痛血清肌酐2.5mg/dL左主干或3支血管病變臨床情況不穩(wěn)定應(yīng)激試驗(yàn)誘導(dǎo)的無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)障礙的梗死區(qū)域的嚴(yán)重缺血說(shuō)明2IIaBSTEMI患者溶栓成功后3~24小時(shí)行梗死相關(guān)血管PCI是合理的在溶栓成功的穩(wěn)定患者中，24小時(shí)內(nèi)早期行PCI可降低再梗及復(fù)發(fā)的缺血事件的發(fā)生DiMarioC,etal.Lancet.2008;371:559BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156CantorWJ,etal.NEnglJMed.2009;360:2705?12CARESS-IN-AMI:

研究目的與設(shè)計(jì)DiMarioetal.Lancet2008;371.研究目的：對(duì)于未能行直接PCI的患者，比較藥物-介入治療方法和標(biāo)準(zhǔn)溶栓+補(bǔ)救PCI的有效性600名<75歲的STEMI患者，至少有1個(gè)以上的高危因素，首診于無(wú)PCI的醫(yī)院，在癥狀發(fā)作的12小時(shí)以?xún)?nèi)接受半量的瑞替普酶、阿昔單抗、肝素、阿司匹林治療所有的患者隨機(jī)分為2組：立即轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI組，或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（必要時(shí)可轉(zhuǎn)運(yùn)行補(bǔ)救PCI）13CARESS-IN-AMI:

研究流程圖600STEMIASA300-500mgIVReteplase5U+5Uat30minUFH40u/kg(max3000peru)→7u/kg/hAbciximab0.25mg/kgbolus→0.125μg/kg/minfor12htoamaximum10μg/min299assignedtoimmediatePCI1consentnotvalid297receivedreteplase289transferredforimmediatePCI255receivedPCI301assignedtostandardcare/rescuePCI1consentwithdrawn298receivedreteplase107transferredforrescuePCI91receivedPCIDiMarioetal.Lancet2008;371.14高危患者的定義在CARESS-in-AMI中，合并以下一個(gè)或多個(gè)因素的STEMI患者:累計(jì)ST段抬高超過(guò)15mm新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯既往有心梗病史Killip2級(jí)或以上的心功能左心室EF<35;DiMarioetal.Lancet2008;371.15CARESS-IN-AMI:

主要結(jié)果primaryoutcome(compositeofallcausemortality,reinfarction,&refractoryMIwithin30days)occurredsignificantlylessoftenintheimmediatePCIgroupvs.standardcare/rescuePCIgroup10.7%4.4%HR=0.40(0.21-0.76)DiMarioetal.Lancet2008;371.DeathReinfarction/RefractoryIschemiaCARESS-IN-AMI:

主要結(jié)果CARESS-IN-AMI:

亞組中累積的主要事件發(fā)生率

CARESS-IN-AMI:

安全性19CARESS-IN-AMI:結(jié)論對(duì)于首診于無(wú)PCI醫(yī)院的STEMI患者，給予半量的瑞替普酶、阿昔單抗后立即轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI的治療策略?xún)?yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療+補(bǔ)救PCI所有的高危的STEMI患者在溶栓后應(yīng)常規(guī)、即刻轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI術(shù)20TRANSFER-AMI:研究目的與設(shè)計(jì)Cantoretal.NEngJMed2009;360:26.研究目的：對(duì)于首診于無(wú)PCI醫(yī)院的患者，比較溶栓后6小時(shí)內(nèi)常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者行PCI術(shù)的策略和標(biāo)準(zhǔn)治療+補(bǔ)救PCI策略的有效性1059名高危的在癥狀發(fā)作的12小時(shí)以?xún)?nèi)的STEMI患者，首診于無(wú)PCI的醫(yī)院并接受溶栓治療，其他藥物治療包括阿司匹林、肝素或伊諾肝素、以及氯吡格雷所有的患者隨機(jī)分為2組：立即轉(zhuǎn)運(yùn)并在溶栓后6小時(shí)內(nèi)行PCI組，或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（必要時(shí)可轉(zhuǎn)運(yùn)行補(bǔ)救PCI）21在TRANSFER-AMI研究中，心電圖可見(jiàn)2個(gè)或更多前壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高

>2mm，或是2個(gè)或更多下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高

>1mm，同時(shí)伴有至少下列情況之一的患者：收縮壓<100mmHg心率>100次/分KillipII-III前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>2mm右胸導(dǎo)聯(lián)V4可見(jiàn)ST抬高>1mm，提示伴有右心室心梗Cantoretal.NEngJMed2009;360:26.高?；颊叩亩xSTEMI的溶栓后早期PCITRANSFER-AMITrialCantorWJ,TCT2010STEMI的溶栓后早期PCITRANSFER-AMITrialCantorWJ,TCT2010STEMI的溶栓后早期PCITRANSFER-AMITrialCantorWJ,TCT2010STEMI的溶栓后早期PCITRANSFER-AMITrialCantorWJ,TCT201026TRANSFER-AMI:

主要結(jié)果

17.2%11.0%Primaryendpoint:compositeofdeath,reinfarction,recurrentischemia,neworworseningCHF,orshockwithin30daysRoutineearlyPCIgroup=11.0%vs.Standardtreatmentgroup=17.2%

RR=0.64,95CI%(0.47-0.87)CumulativeIncidenceDaysp=0.004Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26TRANSFER-AMI:

主要結(jié)果

CumulativeIncidenceofreinfarctionMonths5.7%3.4%p=0.07Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26RR=0.60,95CI%(0.34-1.05)Reinfarction28TRANSFER-AMI：安全性結(jié)果Cantoretal.NEngJM2009;360:26.29TRANSFER-AMI：結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，高危的STEMI患者溶栓后6小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診行PCI術(shù)可以顯著減少缺血并發(fā)癥的發(fā)生高危的STEMI患者在溶栓后應(yīng)常規(guī)、即刻轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI術(shù)Cantoretal.NEngJM2009;360:26.BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156STEMI患者溶栓后早期常規(guī)PCIvs.

標(biāo)準(zhǔn)治療的薈萃分析共納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，2961名STEMI患者研究結(jié)果：30天死亡BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156研究結(jié)果：30天再梗BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156研究結(jié)果：30天再缺血發(fā)作BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156研究結(jié)果：30天出血BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156研究結(jié)果：6~12月再梗BorgiaF,etal.EurHeartJ.2010;31:2156研究結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，STEMI患者溶栓后常規(guī)、早期行P