胸部損傷病人的護(hù)理廣西衛(wèi)生外科護(hù)理教研室講解

胸部損傷病人的護(hù)理廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院外科護(hù)理教研室2025/2/10廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院主要內(nèi)容1.肋骨骨折

2.損傷性氣胸3.血胸4.心臟損傷（自學(xué)）2廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸部損傷教學(xué)目標(biāo)了解胸部損傷病因病理及分類、診斷要點(diǎn)。熟悉胸部損傷各病種的臨床表現(xiàn)、處理原則；熟悉胸部損傷病人的護(hù)理措施。掌握胸部損傷的急救原則及胸腔閉式引流的護(hù)理。難點(diǎn)：反常呼吸、連枷胸、縱隔撲動。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院5判斷題：（初一《生物》）胸廓變化與呼吸的關(guān)系是，先吸氣再胸廓變大。（）有關(guān)解剖生理的測試有關(guān)胸膜腔的描述錯誤的是（）A．腔內(nèi)呈負(fù)壓B．有少量漿液C．左、右胸膜腔不相通D．胸膜腔也稱胸腔E．為潛在性的密閉腔隙廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院6解剖生理胸廓胸椎、胸骨、肋骨縱隔胸膜及胸膜腔

吸氣-8~-10cmH2O；

呼氣-3~-5cmH2O。

7廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院解剖生理縱隔的境界8廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院解剖生理胸膜腔

密閉且負(fù)壓

吸氣時，

-8~-10cmH2O；

呼氣時-3~-5cmH2O。9廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸部損傷分類

胸膜腔是否與外界相通閉合傷開放傷鈍性傷：胸壁(軟組織)挫傷、單純肋骨骨折沖擊傷：胸腔臟器傷、胸腹聯(lián)合傷銳器傷開放性氣胸火器傷開放性血胸廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院

肋骨骨折

(Ribfracture)

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸廓結(jié)構(gòu)：

第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

胸廓下部肋骨骨折需注意腹部臟器損傷解剖與損傷的關(guān)系12廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院123456789101、病因直接暴力、間接暴力、病理性骨折

2、分類

（1）開放性和閉合性；

（2）單根單處、單根多處、多根單處、多根多處肋骨骨折

病因和分類13廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院直接暴力，內(nèi)陷間接暴力，外突肋骨骨折后的表現(xiàn)1.局部疼痛:是肋骨骨折最明顯的癥狀，并且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運(yùn)動而加重。2.呼吸動度受限。3.反常呼吸運(yùn)動：是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一，見于多根多處肋骨骨折。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院14討論1單根肋骨骨折可有哪些危害？反常呼吸運(yùn)動是怎么發(fā)生呢？反常呼吸運(yùn)動有什么樣的表現(xiàn)？廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院151、單根單處、多根單處：疼痛、血胸、氣胸

2、相鄰多根多處肋骨骨折病理生理16廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院連枷胸-反常呼吸廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院此處插入反常呼吸的視頻相鄰多根多處肋骨骨折時，局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)連枷胸，可發(fā)生反常呼吸運(yùn)動。表現(xiàn)為：吸氣時軟化區(qū)內(nèi)陷，呼氣時外突。

18廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院病理生理

相鄰多根多處肋骨骨折，胸壁軟化浮動（連枷胸）

吸--軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷反常呼吸

呼--軟化區(qū)胸壁鼓起胸腔壓力不平衡

縱隔擺動

呼吸、循環(huán)衰竭廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院病理生理廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院連枷胸-反常呼吸兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱隔隨呼吸左右擺動的病理現(xiàn)象，稱縱隔撲動。吸氣時，縱隔移向健側(cè)；呼氣時，縱隔移向傷側(cè)BBAA廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院連枷胸-縱隔撲動1、閉合性肋骨骨折

（1）固定胸廓

寬膠布固定

頭胸帶包扎（現(xiàn)場）（多根多處肋骨骨折）

手術(shù)內(nèi)固定處理原則22廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院手術(shù)內(nèi)固定廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院23（2）鎮(zhèn)痛

口服或注射止痛劑

肋間N封閉

硬膜外止痛

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院處理原則（3）防治并發(fā)癥開放氣道支持呼吸預(yù)防感染

2、開放性肋骨骨折手術(shù)治療：骨折內(nèi)固定+清創(chuàng)縫合+胸腔閉式引流廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院25處理原則26護(hù)理問題護(hù)理診斷相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)氣體交換受損肺組織萎陷缺氧狀況改善、PaO2恢復(fù)正常低效性呼吸型態(tài) 分泌物過多、疼痛、肺部損傷呼吸狀況改善、呼吸困難減輕或消失清理呼吸道無效肺擴(kuò)張不全、疼痛呼吸道通暢、呼吸音清疼痛急性損傷獲得心理支持、焦慮程度減輕廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院27護(hù)理措施（一）維持有效氣體交換保持呼吸道通暢

促進(jìn)排痰吸氧、半臥位調(diào)整胸帶松緊度鎮(zhèn)痛：固定、藥物鎮(zhèn)痛、指導(dǎo)患者咳嗽咳痰方法消除血、氣胸：胸穿、胸腔閉式引流護(hù)理氣管切開、呼吸機(jī)輔助28護(hù)理措施（二）密切觀察病情神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓（三）預(yù)防感染（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)患者，男性，26歲。車禍致胸部受傷疼痛2h。2h前被汽車撞傷，致胸部疼痛，局部腫脹，壓痛陽性，深呼吸、翻身時加重。此患者最可能的疾病是A．血胸B．損傷性氣胸C．損傷性血?dú)庑谼．單根單處肋骨骨折E．多根多處肋骨骨折答案：D廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院29李某，40歲。左胸部外傷后，胸前壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，應(yīng)首先考慮A．損傷性血胸B．損傷性氣胸C．損傷性血?dú)庑谼．單根單處肋骨骨折E．多根多處肋骨骨折答案：E廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院30二、氣胸與血胸病人的護(hù)理2025/2/10廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院

李某，男，36歲，于入院前8小時因車禍致胸部損傷而入院，神志清，精神差，自感胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難。左側(cè)胸廓塌陷，第3~8肋處觸痛明顯，有骨摩擦感，胸部拍片：左肺萎縮約20％。診斷：多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)血?dú)庑?。問：什么叫血?dú)庑兀繌V西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院3233概念氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。血胸：胸膜腔積血。血?dú)庑兀貉?、氣胸同時存在。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院氣胸廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院3435廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院血胸小量：<500ml中量：500—1000ml大量：>1000ml2025/2/10廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院1、閉合性氣胸：多為肋骨骨折的并發(fā)癥,肺漏氣后肺裂口閉合不再漏氣。傷側(cè)肺萎陷縱隔移向健側(cè)健側(cè)肺受壓病因和病理——?dú)庑貜V西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2、開放性氣胸胸腔與外界相通2025/2/10廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院傷側(cè)肺完全萎陷縱隔撲動：吸氣時：健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大—縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時：兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)2、開放性氣胸2025/2/10廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院傷側(cè)肺完全萎陷縱隔撲動：健側(cè)肺受壓、肺內(nèi)氣體重復(fù)交換。吸氣時：健側(cè)肺吸入氣體不僅為外界空氣，也來自傷側(cè)肺排除的含氧量低氣體；呼氣時：健側(cè)肺呼出氣體不僅從上呼吸道排除體外，同時部分進(jìn)入傷側(cè)肺。2、開放性氣胸40肺內(nèi)氣體重復(fù)交換。吸氣時：健肺吸入氣體有外界空氣，也有傷側(cè)肺排除的含氧量低氣體；呼氣時：健側(cè)肺呼出氣體不僅從上呼吸道排除體外，同時部分進(jìn)入傷側(cè)肺。

2025/2/10廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院3、張力性氣胸:又稱高壓性氣胸，由肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂所致。裂口與胸膜腔形成活瓣，使胸腔壓力不斷升高胸膜腔內(nèi)壓越來越大——傷側(cè)肺萎陷，健側(cè)肺受壓——心肺功能障礙。病因和病理——?dú)庑?2病因和病理——血胸出血來源肺組織裂傷出血——最多見，多能自行止血肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷——進(jìn)行性血胸心臟——休克、死亡大出血——低血容量、休克胸腔積液——胸膜腔壓力增高——患側(cè)肺受壓、縱隔移向健側(cè)、健側(cè)肺受壓——呼吸、循環(huán)功能障礙廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院43病因和病理——血胸進(jìn)行性血胸持續(xù)性出血凝固性血胸胸腔內(nèi)積血凝固——機(jī)化后形成纖維板——束縛肺膨脹遲發(fā)性血胸受傷后一段時間才發(fā)生的出血感染性血胸繼發(fā)感染形成膿血胸廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理評估（一）健康史（二）身體狀況閉合性氣胸：<30%無癥狀；呼吸困難、氣促、紫紺開放性氣胸：呼吸困難、氣促、紫紺、休克；胸壁開放性傷口；張力性氣胸：呼吸困難、氣促、紫紺、休克；皮下氣腫；查體：氣胸體征廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院46少量<500ml，無明顯表現(xiàn)

中量500-1000ml，低血容量表現(xiàn)或休克

大量>1000ml，低血容量休克、氣促、血壓下降

中大量血胸，胸腔積液的體征廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理評估——血胸輔助檢查血常規(guī)X線：傷側(cè)肺組織萎陷、縱隔移位胸穿廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院48處理原則1、閉合性氣胸1）小量（肺萎陷<30%):不用處理2）大量：穿刺抽氣或胸腔閉式引流；抗生素2、開放性氣胸1）急救：轉(zhuǎn)化為閉合性氣胸2）常規(guī)：清創(chuàng)+胸腔閉式引流+抗生素廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院處理原則3、張力性氣胸1）急救：粗針頭接手套2）常規(guī)：胸腔閉式引流+抗生素長期、嚴(yán)重漏氣者，剖胸探察廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院開放性氣胸廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院張力性氣胸52處理原則非進(jìn)行性血胸

小量：自然吸收，勿需穿刺

中量：胸腔閉式引流、胸穿進(jìn)行性：剖胸探察凝固性血胸：血塊和纖維組織剝除+胸腔閉式引流感染性血胸：胸腔廓清術(shù)+胸腔閉式引流

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院患者，男性，20歲，右側(cè)胸部損傷后，皮下氣腫愈來愈重，呼吸困難，咳泡沫血痰，脈搏細(xì)速，血壓下降，右側(cè)呼吸音消失。X線檢查見液平面。此患者為A．張力性氣胸B．閉合性氣胸C．張力性氣胸和血胸D．開放性氣胸E．損傷性氣胸答案：C廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院53李某，男，36歲，職員，既往體健，于入院前8小時因車禍致胸部損傷而入院，神志清，精神差，自感胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難。急查體：T36℃，P92次／分，R23次／分，BP90mmHg／60mmHg，左側(cè)胸廓塌陷，第3~8肋處觸痛明顯，有骨摩擦感，胸部拍片：左肺萎縮約20％。診斷：多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)血?dú)庑?。由于病情危重，?jīng)積極對癥補(bǔ)液治療，當(dāng)日行剖胸探查+肋骨骨折內(nèi)固定+胸腔閉式引流術(shù)。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院54手術(shù)內(nèi)固定廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院55廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院56討論21.該病人術(shù)前存在哪些護(hù)理問題？請你列出并按輕重緩急排序。2.針對前三個主要護(hù)理問題，提出護(hù)理措施。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院5758護(hù)理問題護(hù)理診斷相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)氣體交換受損肺組織萎陷缺氧狀況改善、PaO2恢復(fù)正常體液不足

急性損傷、呼吸困難、疼痛獲得心理支持、焦慮程度減輕疼痛

胸部損傷引流管的刺激疼痛緩解疼痛消失低效型呼吸型態(tài)分泌物過多、疼痛、肺部損傷呼吸狀況改善、呼吸困難減輕或消失廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理診斷相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)疼痛 胸部損傷引流管的刺激疼痛緩解直接消失清理呼吸道無效肺擴(kuò)張不全、疼痛呼吸道通暢、呼吸音清心輸出量減少

組織灌注量改變心衰、心包壓填、心功能受損、心律失常維持正常心臟功能、循環(huán)血量、維持水和電解質(zhì)平衡廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理問題60護(hù)理措施——非手術(shù)治療護(hù)理1、現(xiàn)場急救2、ABC支持維持有效氣體交換鎮(zhèn)痛、調(diào)整胸帶松緊度、消除血、氣胸（胸穿、胸腔閉式引流）、半臥位、吸氧、氣管切開、呼吸機(jī)輔助3、密切觀察病情

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院外傷性血胸胸膜腔內(nèi)積血不凝固的原因主要是A．肺、膈肌運(yùn)動的去纖維蛋白作用B．胸膜腔內(nèi)有抗凝物質(zhì)C．胸腔內(nèi)滲出液的稀釋作用D．凝血因子減少E．有效循環(huán)血量減少

答案：A廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院61進(jìn)行性血胸脈搏加快，血壓持續(xù)下降（休克指數(shù)）閉式胸膜腔引流，引流血量超過200ml/h，連續(xù)3hHb、RBC和紅細(xì)胞壓積（血常規(guī)）持續(xù)降低胸膜腔穿刺抽不出血液（血液凝固）X線檢查顯示胸膜腔陰影增大廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院脈率/收縮壓廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院6364護(hù)理措施——非手術(shù)治療護(hù)理4、減輕疼痛指導(dǎo)咳嗽咳痰5、防治感染6、術(shù)前準(zhǔn)備

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院65護(hù)理措施——術(shù)后護(hù)理（一）按術(shù)后護(hù)理常規(guī)（二）維持呼吸循環(huán)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院66胸腔閉式引流護(hù)理1、目的：排除胸膜腔積液、積氣；恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓；促進(jìn)肺復(fù)張2、適應(yīng)癥：氣胸、血胸、膿胸、開胸術(shù)后3、裝置：單瓶、雙瓶封閉式引流4、方法：氣體在鎖骨中線第二肋間或腋中線第三肋間引流；液體在腋中線和腋后線之間6~8肋間引流

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸腔閉式引流護(hù)理68廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院胸腔閉式引流護(hù)理廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院70護(hù)理措施（1）妥善固定：1）體位2）裝置的固定：水封瓶胸部水平下60~100cm；引流管的長度約100cm3）搬運(yùn)時的固定：搬運(yùn)時先用兩把止血鉗夾住引流管。4）活動時的固定：廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理措施（2）通暢引流1）是否通暢：水柱波動2）波動停止意義：堵塞；肺復(fù)張（3）觀察和記錄：引流液；氣體（4）沖洗換袋：無菌；密閉71廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院下列關(guān)于胸腔閉式引流的護(hù)理，正確的是（）A．為保持管道密閉，水封瓶的長管應(yīng)置在液面下7～8cmB．引流瓶應(yīng)低于胸腔引流出口30～50cmC．鼓勵