內(nèi)科學(xué)：呼吸病例討論(二)

呼吸病例討論(二)2023最新整理收集do

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p4現(xiàn)病史：患者，男性，67歲，退休工人，反復(fù)咳嗽咳痰20余年，咯血絲痰1月，加重伴氣促3天，于6月8日入院?；颊哂?0年前起反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫狀痰，每年于冬春季節(jié)易發(fā)，累計(jì)每年發(fā)病超過(guò)三個(gè)月，間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服藥，予以中藥，抗菌素，平喘藥等處理，癥狀反復(fù)，活動(dòng)后稍氣促，一月前應(yīng)受涼后咳嗽加重，痰中帶血絲，以晨起及夜間明顯，偶有低熱（體溫不詳）自服中藥及感冒藥癥狀不能緩解，逐漸出現(xiàn)左側(cè)胸痛，咳劇時(shí)尤其，痛無(wú)放射，三天前檢查癥狀加重，痰黃稠，帶血絲，伴氣促，心悸，夜間不能平臥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，到我醫(yī)院門(mén)診就診，胸透檢查顯示：“左肺陰影性質(zhì)待定”，給予消炎，對(duì)癥處理，無(wú)好轉(zhuǎn)而手入院進(jìn)一步診治。起病以來(lái)，消瘦，明顯體重下降約10斤，精神，胃納差，乏力，二便無(wú)特殊。既往史：否認(rèn)“高血壓，糖尿病”以及“肺結(jié)核”史，無(wú)食物，藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷史。個(gè)人史：生于廣州，嗜煙30余年，每日15-20支，不嗜酒?；橐錾罚?0歲結(jié)婚，婚后育一子，健康，愛(ài)人健在。家族史：家族史無(wú)類似病患者，無(wú)遺傳疾病史。病例還原

p4體格檢查T(mén)37.2℃、P92次/分，R26次/分，BP120/60mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，神志清，對(duì)答切題，慢性病容，呼吸稍促，自動(dòng)體位，檢查合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官端正，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，雙扁桃體不大，頸軟，氣管居中，雙甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈回流癥（-），胸廓對(duì)稱呈桶狀，左側(cè)呼吸活動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱，左中下肺叩診濁音，右肺叩診過(guò)清音，雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音，以左肺為顯，未聞及胸模摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，無(wú)觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律整，各辮膜未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，雙腎區(qū)及輸尿管行程無(wú)壓痛，腹水征（-），腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)如常，雙下肢無(wú)浮腫，可見(jiàn)輕度杵狀指，生理反射存在，未引出病理神經(jīng)反射，肛門(mén)外生殖器未檢。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī):WBC14.1*10^9/Lg，N（中性粒）86%，RBC3.90*10^12/L，Hb97g/L尿常規(guī):正常大便常規(guī):正常生化檢查:肝腎功能正常血?dú)夥治?PH7.40,PaCO246.3mmHg,PaO258mmHg,HCO326.8mmol/L,BE+2.7mmol/L肺功能:輕度阻塞性肺通氣功能障礙

胸片:左下肺見(jiàn)一團(tuán)塊陰影，密度均勻,略分葉,邊緣清,大小約12cm×9cm參考值：WBC：（4~10）*10?9/LN%：50~70%RBC：♂（4.0~5.5）*10?12/LHb：♂（120~160）g/LpH：7.35~7.45PaCO2：35~45mmHgPaO2：80~100mmHgAB：21.4~27.4mmHgBE：-3~+3mmHg病例特點(diǎn)老年男性，慢性病程，長(zhǎng)期吸煙。長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽咳痰，每年持續(xù)3個(gè)月以上，活動(dòng)后氣促。

本次癥狀為一月前咳嗽加重，痰中帶血絲，晨起夜間明顯，偶有低熱，3天前癥狀加重。痰黃稠，帶血絲，伴氣促，心悸，夜間不能平臥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。肺氣腫體征:胸廓對(duì)稱呈桶狀，左側(cè)呼吸活動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，右肺聽(tīng)診過(guò)清音。左中下肺叩診濁音，雙肺可聞散在細(xì)濕啰音，以左肺為顯。可見(jiàn)輕度杵狀指。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：WBC↑，N↑，RBC↓，Hb↓血?dú)夥治觯篜aCO2↑，PaO2↓，PH，HCO3-，BE正常肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙胸片：左下肺見(jiàn)一團(tuán)塊陰影，密度均勻，略分葉，邊緣清，大小約12cm×9cm病情分析長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽咳痰，每年持續(xù)3個(gè)月以上，活動(dòng)后氣促

慢性支氣管炎肺氣腫體征

肺氣腫咳嗽、咳黃稠痰、細(xì)濕羅音WBC↑、N↑細(xì)菌感染、急性加重

PaCO2↑、PaO2↓

低氧血癥、二氧化碳潴留左下肺見(jiàn)一團(tuán)塊陰影，密度均勻，略分葉，邊緣清，大小約12cm×9cm

提示周圍型肺癌

慢阻肺持續(xù)氣流受限初步診斷

1、慢阻肺

慢性支氣管炎

肺氣腫

2、慢性肺源性心臟病(代償期)？3、周圍型肺癌？鑒別診斷1、哮喘

慢阻肺多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，多有長(zhǎng)期吸煙史。哮喘多為早年（如兒童期）發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過(guò)敏史、鼻炎和濕疹，可有哮喘家族史。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，合理使用吸入糖皮質(zhì)激素等藥物常能有效制病情，而慢阻肺則為持續(xù)性氣流受限，不完全可逆性。2、穩(wěn)定型心絞痛心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，其部位為胸骨后且為放射性的壓迫性、發(fā)悶或緊縮性的疼痛，多為勞力后發(fā)作，疼痛持續(xù)時(shí)間多為3~5分鐘，舌下含服硝酸甘油等硝酸之類藥物可緩解。輔助檢查:1.胸部CT檢查（可進(jìn)一步診斷有無(wú)肺癌）2.痰液檢查（可培養(yǎng)出致病菌，進(jìn)一步明確診斷，也可排除其他肺疾?。?.痰脫落細(xì)胞檢查（對(duì)診斷肺癌有意義）4.纖維支氣管鏡檢查（可診斷肺癌，及排除肺膿腫等）5.腫瘤標(biāo)記物檢查（可診斷肺癌）6.支氣管激發(fā)試驗(yàn)（排除支氣管哮喘）7.心電圖檢查及超聲心動(dòng)圖A急性加重期治療原則：確定急性加重原因，病情嚴(yán)重程度評(píng)估控制感染應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素祛痰控制性氧療維持水、電解質(zhì)平衡并發(fā)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)給予機(jī)械通氣治療積極治療伴發(fā)病和并發(fā)病治療措施:1.戒煙。在疾病的任何階段戒煙都有助于防止慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展。A2.急性加重期治