第五章-保險合同二

第五章保險合同（二）邱嵐保險合同的履行保險合同一經(jīng)訂立，雙方當事人必須承擔自己的義務。一.投保人的義務繳付保險費義務；如實告知義務：如實告知標的情況危險增加出險通知防災防損和施救義務；提供證明和資料的義務。二.保險人的義務承擔保險責任：保險事故發(fā)生并導致保險損失說明義務；及時簽發(fā)保單；保密義務注意：責任范圍的確定從三個方面做出：基本責任、附加責任、除外責任基本責任：

1由于不可抗力或不可預料事故造成的損失；

2過失行為造成的損失

3履行道德義務所造成的損害

4防災減損造成的損失除外責任的種類除外地點：如汽車駕駛的區(qū)域等除外風險：如地震、戰(zhàn)爭等除外財產(chǎn)：例如車輛損失險中對車輛新增設備一般不負保險責任除外損失：如國家頒布禁令所造成的損失。案例與思考秦某，女，5歲，A市某幼兒園學童。1999年9月10日由其母向保險公司投保了《少兒終身平安保險》，保單載明生存受益人為秦某，身故受益人為其父。

2000年6月7日晚18時許，秦某在其母鄧某帶領下，從所住樓房8層墜樓身亡，經(jīng)公安機關調查取證，認定鄧氏母女死因系自殺。秦某身故后，保險公司對該案進行了細致調查，經(jīng)了解，鄧某家境良好，經(jīng)濟寬裕，丈夫為某銀行職員，鄧某則在某外貿公司從事人事工作，近一段時間以來，鄧某在單位因與某領導關系緊張而一直情緒低落，悶悶不樂，以至于6月7日晚攜女兒自殺。問：保險公司是否需要對女童的死承擔賠付責任？第一種觀點認為，幼童自殺屬除外責任，保險公司不承擔任何責任。我國《保險法》第64條規(guī)定：“投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，保險人不承擔給付保險金的責任。第65條規(guī)定：“對以死亡為給付保險金條件的合同所規(guī)定的時間為自成立生效之日起滿二年后，如果被保險人自殺，保險人可按合同給付保險金?！钡诙N觀點認為，本案屬除外責任，但考慮到被保險人是年僅5歲的無行為能力的幼童這一特殊情況，保險公司應退還其所交保費并結案。分析如果自殺也能獲得保險金就可能會鼓勵謀取保險金的自殺行為而誘發(fā)道德風險。但假如對并非為謀求保險金的自殺行為也不給予保險金則會使受益人的正常生活受影響，所以，大多數(shù)國家對自殺都作了時間上的限制。

本案幼童的自殺行為雖不滿足第65條對給付保險金的時間限制的規(guī)定，但從國家對制定時間限制的初衷看，被保險人的自殺并非為謀取保險金，而是作為受其母引導的無行為能力的無意識的行為，并且其自殺的關鍵在于是由其法定監(jiān)護人攜同，是不能被認定為除外責任的。依據(jù)以上分析，保險公司應向受益人給付死亡保險金。

案例與分析去年6月，剛買貨車不久的粟先生開車前往外地進貨，因為正值放暑假，兒子也陪同前往。在開往外地的途中，粟先生經(jīng)過加油站停車休整了一會兒，當休息完的他們正準備出發(fā)時，粟先生要在加油站倒車，便示意兒子下車指揮其倒車。

“他喊了一會兒停了，我從反光鏡里沒看到他，以為他已經(jīng)站到車旁邊了，就繼續(xù)往后倒?！彼谙壬貞浧鹨荒昵暗膱鼍叭詺v歷在目。誰知，兒子恰好站在車后，小貨車的猛勁撞傷了措手不及的兒子。事故發(fā)生后，粟先生立刻將兒子送到了附近的醫(yī)院進行搶救，兒子身體的多處部位受到不同程度的撞傷。兒子在醫(yī)院治療了3個月，共花費醫(yī)療費2萬多元。

在這次事故的理賠過程中，保險公司一直堅持拒賠的理由是：《第三者責任保險條款》中的“責任免除”部分明確說明：“被保險人及其家庭成員人身傷亡不屬于賠償范圍?！痹摴竟ぷ魅藛T稱，“第三者責任險中的‘第三者’的定義中，不包括保險人、被保險人、本車發(fā)生事故時的駕駛員及家庭成員以及被保險人的家庭成員。”粟先生的代理律師認為，被保險人的車發(fā)生意外，致使第三者人身損害，保險公司應作賠償。保險條款中的免責情形近似“霸王條款”，免責條款將親屬排除在“第三者”之外，就讓無辜的受害者不能獲得救濟，有失公平。而且《合同法》規(guī)定，任何合同條款對人身傷亡不予保護的，應自動無效。結果法院審理后認為，原被告之間的保險合同是雙方當事人之間的真實意思表示，且不違反有關法律規(guī)定，為有效合同，應受法律保護。而本案事故是發(fā)生在保險期限內，但是保險合同中的免責條款明確約定保險車輛造成本車駕駛人員及家庭成員的傷亡，被告不負責賠償，且在投保單中聲明被告已將保險條款(包括責任免除部分)向其作了明確說明，原告也簽名表示已充分理解條款。因此，法院一審駁回了粟先生的訴訟請求。

南京新聞：張先生開車快到家門口時撞倒了一位行人，下車一看竟是自己的妻子。妻子受傷住院花了幾萬元，買了保險的張先生便到保險公司索賠。保險公司則認為張先生撞的是自家人，不屬于他們的賠保范疇。案例與思考

2004年12月31日，高某、姜某兩人商量要搶數(shù)天前認識的姓張的女的(張美)。當晚23時許，兩人以嫖宿為名，與張約好到該鎮(zhèn)“同生酒店”，第二天凌晨4時許，當張索要嫖資時，兩人乘其不備，用腰帶和鞋帶勒住張的頸部，致張機械性窒息死亡。爾后，兩人拿走了張的彩屏手機及錢包等逃離，錢包內有450元現(xiàn)金以及身份證等物品。

2005年8月31日，兩人被連云港市中級人民法院分別判處死緩和無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處罰金。

張美父母發(fā)現(xiàn)，張美在2003年7月，曾向太保公司投保了3份太平盛世·長泰安康保險（B），交納保費750元。該保險寫明，被保險人身故的賠償金為3萬元。張美父母向太保公司提出了理賠申請，但卻遭到了拒絕。張美簽訂的那份保險合同的“第四條責任免除”中這樣規(guī)定：“因下列情形之一，導致被保險人身故、全殘的，保險人不負保險金給付及重大疾病提前給付責任：二、被保險人違法、故意犯罪或拒捕、故意自傷、醉酒、斗毆。”

太保公司認為，張美是因為從事賣淫活動而被他人殺害，她的死亡與其從事的違法行為有因果關系，屬于保險條款中的免責情形，因此，保險公司可以免責，不予賠償。

對于太保公司的這一說法，張美父母的代理人卻認為，張美的死亡，根本不屬于免責事由。張美雖然從事違法行為，但這種行為并不必然導致她的死亡，張美是遭人殺害的，理應屬于理賠范圍。

雙方唇槍舌劍之間，將辯論的焦點聚焦到一點，即張美的死亡，與其從事的違法行為之間是否存在因果關系？結果法院判定：張美與太保公司訂立的保險合同，屬于依法成立的合同。合同中約定被保險人從事違法、故意犯罪等行為而導致被保險人身故時，可免除保險人的保險責任。該約定不違反法律規(guī)定，雙方應按照此約定內容履行合同。由于張美的死亡與其從事的賣淫行為存在一定的因果關系，從公序良俗等方面考慮，不支持張美父母的訴訟請求。保險合同的變更與終止一.保險合同主體的變更即合同當事人或關系人的變更，主要指投保人、被保險人和受益人的變更。保險人一般不會變更。保險合同主體的變更實際上是保險合同的轉讓。

財產(chǎn)保險合同主體的變更都須經(jīng)雙方協(xié)商，征得保險人的同意，加批單后有效，或重新訂立變更的書面協(xié)議。海上貨物運輸險的保單隨保險標的的轉移而自動轉移，無需征得保險人的同意或批注。

人身保險的特殊情況：經(jīng)營人壽保險業(yè)務的保險公司被依法撤銷或宣告破產(chǎn)的，其持有的人壽保險合同及準備金須轉移給其他經(jīng)營人壽保險業(yè)務的保險公司，不能跟其他保險公司達成轉讓協(xié)議的，由保險監(jiān)督管理委員會指定經(jīng)營有人壽保險業(yè)務的保險公司接受。二.保險合同客體的變更保險標的的種類、數(shù)量變化從而導致保險標的的價值增減變化。保險合同客體的變化，也必須經(jīng)保險人同意加批后才能生效。三.保險合同內容的變更保險合同中任何一方當事人都有變更合同內容的權利，同時也有與對方協(xié)商的義務。投保人需要變更合同內容時，先要提出變更申請，并經(jīng)保險人審批同意、簽發(fā)批單或進行批注，才產(chǎn)生法律效力。

應注意：財產(chǎn)保險中，保險標的用途改變會導致原合同效力改變；人身保險中，被保險人職業(yè)發(fā)生變化也會導致危險程度變化。保險合同的內容變更須經(jīng)過下列主要程序：

投保人向保險人及時告知保險合同內容變更的情況；

保險人進行審核，若需增加保險費，則投保人應按規(guī)定補交，若需減少保險費，則投保人可向保險人提出要求，無論保險費的增減或不變，均要求當事人取得一致意見；

保險人簽發(fā)批單或附加條款四.保險合同的中止與復效在人身保險合同中常會出現(xiàn)，是合同的效力暫時歸于停止。例如投保人未按時繳付保險費。在中止期間發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠付責任。但中止并非終止，投保人可在一定條件下，經(jīng)保險人同意，恢復合同的效力，即合同的復效。已復效的合同應視為自始未失效的原保險合同。案例與思考王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為1997年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費的義務，此保險合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息，雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同效力恢復。

1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險公司提出給付保險金的請求。而保險公司則認為"復效日"應為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。

《保險法》第五十八條的規(guī)定，合同效力中止之日起兩年內，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達協(xié)議，在投保人補交保險費后合同效力恢復(即復效)。那么，復效合同的自殺條款效力究竟是從合同成立日算起，還是從復效日算起呢?對此，《保險法》并未作出明確規(guī)定。我國《保險法》第30條規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋?！备鶕?jù)這一規(guī)定，既然《保險法》和本案中雙方簽訂的合同均未對復效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應該認為復效合同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實維被保險人和受益人的合法權益。本案中保險合同的自殺條款效力應該從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，保險公司應按合同規(guī)定給付保險金與王某保險金受益人。保險合同的解除投保人可以解除合同。但貨物運輸保險合同和運輸工具航程保險合同，保險責任開始后，合同當事人不得解除合同。保險人方面，原則上，只有投保人存在法律規(guī)定的違約或違法行為，保險人才可以解除合同。五.保險合同的終止終止的原因：

1期限屆滿

2合同完全履行

3財產(chǎn)保險的標的滅失

4人身保險的被保險人死亡

5合同主體行使合同終止權（標的發(fā)生部分損失）

6保險人終止業(yè)務人身保險的特殊情況：經(jīng)營人壽保險業(yè)務的保險公司被依法撤銷或宣告破產(chǎn)的，其持有的人壽保險合同及準備金須轉移給其他經(jīng)營人壽保險業(yè)務的保險公司，不能跟其他保險公司達成轉讓協(xié)議的，由保險監(jiān)督管理委員會指定經(jīng)營有人壽保險業(yè)務的保險公司接受。案例：1年內7次出險遭退保

2005年11月29日，王先生在華泰財產(chǎn)保險股份有限公司河北省分公司(以下簡稱華泰)，繳納5188.08給自家的馬自達轎車購買了一份保險。保險期限為2005年11月30日零時起至2006年11月29日24時止。

保險生效后，2005年12月16日、12月20日、今年1月3日、1月15日、3月11日、3月14日和6月12日，王先生家的馬自達轎車先后7次發(fā)生意外。其中前4次意外，華泰均按規(guī)定作了理賠。但是，鑒于王先生在投保后短期內分別連續(xù)多次發(fā)生事故，根據(jù)《保險法》第四十三條的規(guī)定，1月23日，華泰便向王先生發(fā)出《終止保險責任書》，明確通知王先生2006年2月7日將終止和他的合同項下的各項保險責任。問題多次出險就解除合同，那么要保險公司干什么？保險公司穩(wěn)賺不賠？

律師意見被保險人在保險期間(1年中7個月)內發(fā)生7次保險事故理賠，說明被保險人沒有遵守國家有關安全、生產(chǎn)操作等方面的規(guī)定，沒有盡到維護保險標的安全的責任。保險公司可依據(jù)《保險法》第36條第2和第3款“即：根據(jù)合同的約定，保險人可以對保險標的的安全狀況進行檢查，及時向投保人、被保險人提出消除不安全因素和隱患的書面建議。投保人、被保險人未按照約定履行其對保險的安全應盡的責任的，保險人有權要求增加保險費或者解除合同”的規(guī)定行使解除合同的權利。保險合同的爭議處理保險合同的解釋人民法院或者仲裁機關就保險合同當事人雙方發(fā)生爭議的合同條款所作出的具有約束力的理解或說明。保險合同的解釋須遵循一定的原則。1.公平、誠實信用原則2.文義解釋原則對保險合同條款使用的一般文句盡可能按文句公認的表面含義和其語法意義去解釋；專業(yè)術語以立法解釋、司法解釋、行政解釋或行業(yè)公認含義解釋為準。案例與思考：

2000年8月1日，錢某之妻李某經(jīng)新野縣人壽保險公司業(yè)務員介紹，為錢某買了一份中國人壽保險公司康寧終身保險。合同規(guī)定，重大疾病包括癌癥。合同中對癌癥的釋義是：癌癥是指組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部“國標疾病傷害及死因分類標準”歸屬于惡性腫瘤的疾病。

2002年8月，錢某感覺身體不適，遂到新野縣人民醫(yī)院作了檢查，被確診為患了“骨髓增生異常綜合征”（簡稱MDS）。醫(yī)生告訴他，這種疾病就是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，實質上就是癌癥。于是，8月20日，錢某向新野縣人壽保險公司提出重大疾病理賠申請，要求保險公司支付4萬元保險金。保險公司拒絕批準他的理賠申請，理由是康寧終身保險條款規(guī)定，癌癥是指組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥。而錢某所患的MDS癥狀是白血球過少而不是過多，不屬癌癥中的“惡性白血球過多癥”，故保險公司不應賠付。

分析新野縣人民法院審理后認為，保險合同依法成立生效。根據(jù)保險合同約定，癌癥是指“組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥……”該項條款系選擇性條款，符合其一即可。原告錢某所患MDS雖然白血球過少，但其提供的證據(jù)能夠證明MDS屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，而被告卻無相反證據(jù)證明MDS不屬于“組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤”，而僅以白血球過少為由認為不符合癌癥的條件，是對該項條款作出了并列性理解，顯屬不當。新野縣法院作出判決：被告中國人壽保險公司新野縣支公司于判決生效后十日內賠付原告錢某保險金4萬元整及利息。3.意圖解釋原則當條款不精當、雙方當事人理解有分歧時，應推定簽訂合同時雙方當事人的真實意圖。原則：

書面約定優(yōu)于口頭約定；

保險單效力優(yōu)先；

特約條款優(yōu)于基本條款；

批單優(yōu)于正文，后批注優(yōu)于先批注，手寫優(yōu)于打印，加貼批注優(yōu)于正文批注。4.有利于被保險人和受益人的解釋原則

《保險法》第30條：對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。有利解釋原則最早產(chǎn)生并存在于普通合同法被引入保險法最早始于1536年。英國的威廉.吉朋在公歷1536年6月18日投保了人壽保險，保險金額2000磅，保險期限12個月。被保險人于1537年5月29日死亡，受益人請求保險人支付保險金，遭到拒絕。保險人聲稱，吉朋所保的12個月保險期限，是以陰歷每月28天計算，而不是公歷的30天。因此保險期限已于公歷5月20日屆滿，對被保險人的死亡無須支付保險金。爭執(zhí)訴至法院，法官運用有利解釋原則，對合同條款作了不利于保險人的解釋，判定按公歷計算保險期限。此后，有利解釋原則逐漸成為保險合同的一大解釋原則。

5.專業(yè)解釋的原則當出現(xiàn)行業(yè)專業(yè)術語時，應當按照所屬行業(yè)或學科的技術標準或公認的定義來解釋。如，保險合同的保險責任條款中規(guī)定有“暴雨”，而這里的“暴雨”并非是人們通常所說的“下得非常大的雨”，而是有具體衡量標準的，即雨量每小時16毫米以上，或24小時降水量大于50毫米的才稱為暴雨。低于這一標準的，不能解釋為暴雨。案例

2001