醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 醫(yī)療安全不良事件培訓課件

醫(yī)療安全不良事件評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。1、學習醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度。2、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍。3、醫(yī)療安全（不良）事件的分級。4、醫(yī)療安全（不良）事件的上報方式。5、醫(yī)療安全（不良）事件的上報流程。（包括網(wǎng)絡直報的流程）6、醫(yī)療安全（不良）事件的上報原則。7、醫(yī)療安全（不良）事件的監(jiān)管機制。8、醫(yī)療安全（不良）事件的獎勵機制。9、明確本科室醫(yī)療安全（不良）事件管理小組及負責人。10、醫(yī)療安全（不良）事件管理小組定時向本科室醫(yī)護人員通報本科室醫(yī)療安全（不良）事件上報情況。11、科室醫(yī)護人員明確每季度醫(yī)療安全（不良）事件培訓內(nèi)容。一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護理的失誤及相關的設施、設備引起的損害。根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同劃分為24類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運行、行政后勤等各部門。（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術后異物留置體內(nèi)。（三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質(zhì)外泄等相關事件。（十六）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級（一）警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。（一）醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)務部處理；（二）護理安全（不良）事件上報護理部處理；（三）感染相關安全（不良）事件上報感染管理部處理；（四）藥品安全（不良）事件上報藥學部處理；（五）器械、設備安全（不良）事件上報器械材料中心處理；（六）設施安全（不良）事件上報后勤保障服務中心處理；醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。（三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理部、相關職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。備用工具&資料備用工具&資料監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理部、相關職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。（一）醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)務部處理；（二）護理安全（不良）事件上報護理部處理；（三）感染相關安全（不良）事件上報感染管理部處理；（四）藥品安全（不良）事件上報藥學部處理；（五）器械、設備安全（不良）事件上報器械材料中心處理；（六）設施安全（不良）事件上報后勤保障服務中心處理；1、學習醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度。2、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍。3、醫(yī)療安全（不良）事件的分級。4、醫(yī)療安全（不良）事件的上報方式。5、醫(yī)療安全（不良）事件的上報流程。（包括網(wǎng)絡直報的流程）6、醫(yī)療安全（不良）事件的上報原則。7、醫(yī)療安全（不良）事件的監(jiān)管機制。8、醫(yī)療安全（不良）事件的獎勵機制。9、明確本科室醫(yī)療安全（不良）事件管理小組及負責人。10、醫(yī)療安全（不良）事件管理小組定時向本科室醫(yī)護人員通報本科室醫(yī)療安全（不良）事件上報情況。11、科室醫(yī)護人員明確每季度醫(yī)療安全（不良）事件培訓內(nèi)容。（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術后異物留置體內(nèi)。（三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質(zhì)外泄等相關事件。（十六）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。（一）醫(yī)療安全（不良）事件上報醫(yī)務部處理；（二）護理安全（不良）事件上報護理部處理；（三）感染相關安全（不良）事件上報感染管理部處理；（四）藥品安全（不良）事件上報藥學部處理；（五）器械、設備安全（不良）事件上報器械材料中心處理；（六）設施