重癥胰腺炎護(hù)理查房

重癥醫(yī)學(xué)科重癥胰腺炎護(hù)理查房03相關(guān)知識(shí)病情介紹護(hù)理措施0201目錄急性胰腺炎的有關(guān)概念、知識(shí)急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是比較常見的一種急腹癥，其發(fā)病率占急腹癥的第3～5位。其中80%以上的病人病情較輕，即急性水腫性胰腺炎，可經(jīng)非手術(shù)治愈，基本上是一種內(nèi)科病。10%左右的病人屬于重癥胰腺炎，即急性出血性壞死性胰腺炎，胰腺的炎癥已非可逆性或自限性，常須手術(shù)治療，應(yīng)視為外科病。病因1.病毒或細(xì)菌感染：流行性腮腺炎病毒是本病的主要病因。

2.膽管疾?。喊懙阑紫x癥、膽道感染、膽石癥。膽道蛔蟲癥引起胰膽管逆流伴發(fā)急性壞死性胰腺炎時(shí)，病情可十分兇險(xiǎn)。

3.梗阻因素：壺腹部結(jié)石、蛔蟲或腫瘤壓迫而阻塞。4.血管病變：SLE及皮肌炎等全身性血管炎性和自身性免疫性疾病可致胰血管血栓、栓塞、管壁增生、狹窄而致病。5.外傷和醫(yī)源性因素：胰腺外傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生重癥急性胰腺炎。醫(yī)源性胰腺炎有兩種情況會(huì)發(fā)生：一種是在做胃切除時(shí)發(fā)生。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，6.特發(fā)性：急性胰腺炎中有8～25%的病人未能找到病因而被稱之為“特發(fā)性胰腺炎”。有報(bào)道其中5%～20%的病例與自身免疫有關(guān)。

病因7.酒精因素

長(zhǎng)期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在西方是常見的現(xiàn)象，占70%。8.代謝性疾病

（1）高鈣血癥：（2）高脂血癥9.其他因素:藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等。病因由于胰酶對(duì)胰腺的自我消化，對(duì)其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。胰腺含有非常豐富的消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情況下，除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在。在病理情況下，這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后即可引起胰腺炎的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制1.急性胰腺炎分為急性水腫型（輕型）胰腺炎（占88%~97%）和急性出血壞死型（重型）胰腺炎兩種。輕型主要變化為胰腺局限或彌漫性水腫，腫大變硬，表面充血和包膜張力增高。重型者變化為高度充血、水腫，呈深紅或紫黑色。2.本病可累及全身各系統(tǒng)、器官，尤以心血管、肺、腎更為明顯。（1）呼吸系統(tǒng)改變：主要表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺等表現(xiàn)，但這些癥狀并不完全與胰腺炎的嚴(yán)重程度成正比。ARDS是重型急性胰腺炎的一個(gè)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。病理分型及病理生理改變（2）心血管系統(tǒng)的改變：休克、心肌梗死、DIC、門靜脈血栓形成。（3）腎臟改變：腎功能衰竭，以病后3~4日多見。（4）精神神經(jīng)系統(tǒng)的改變：表現(xiàn)為譫妄、恍惚、昏迷以至精神失常等現(xiàn)象。感染、中毒、高熱以及長(zhǎng)期嗜酒酒精中毒等是精神癥狀的原因。少數(shù)病人由于血循環(huán)中的胰脂肪酶增多，而使顱內(nèi)脂肪壞死、軟化或出血，成為胰源性腦病。（5）電解質(zhì)的改變：低血鈣病理分型及病理生理改變l.癥狀（1）腹痛：95%以上的患者均有不同程度的腹痛。（2）惡心嘔吐：2/3的患者有此癥狀，發(fā)作頻繁。

（3）腹脹

（4）黃疸：約20%的患者于病后1～2日出現(xiàn)不同程度的黃疸。黃疸越重，提示病情越重，預(yù)后不良。

癥狀和體征（5）發(fā)熱：多為中度熱，即38～39℃，一般3～5日后逐漸下降。（6）手足抽搐：為血鈣降低所致。如血鈣<1.98mmol/L（8mg%），則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。

（7）休克；多見于急性出血壞死型胰腺炎（8）急性呼吸衰竭：

（9）急性腎功能衰竭：

（10）循環(huán)功能衰竭：重癥胰腺炎可引起心力衰竭與心律失常，后者可酷似心肌梗死。

（11）胰性腦病癥狀和體征癥狀和體征2.體征

（1）腹部壓痛及腹肌緊張

（2）腹脹

（3）腹部包塊

（4）皮膚淤斑一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

2、淀粉酶測(cè)定：診斷急性胰腺炎的重要客觀指標(biāo)之一3、血液化學(xué)檢查

4、腹腔穿刺術(shù)5、淀粉酶同工酶檢查

6、放射免疫胰酶測(cè)定（RIA）輔助檢查二、影像學(xué)檢查

（1）B超：

（2）CT

（3）x線

（4）磁共振成像（MR1）：輔助檢查1.內(nèi)科治療（1）禁食：在發(fā)病早期要嚴(yán)格禁食，輕型病人一般禁食4～7天；重型病人則需禁食2周以上，在此期間依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。（2）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：注意及時(shí)補(bǔ)充鉀離子和鈣離子。

（3）解痙、鎮(zhèn)痛：常用解痙鎮(zhèn)痛藥有阿托品、654-2、氯丙嗪、度冷丁等。

（4）抗生素的應(yīng)用治療（5）H2受體阻滯劑

（6）生長(zhǎng)抑素及其類似制劑（7）糖皮質(zhì)激素2.手術(shù)治療

適用于急性壞死性胰腺炎。3.全身并發(fā)癥的治療

（1）防治休克，改善微循環(huán)（2）ARDS的監(jiān)測(cè)與支持（3）急性腎功能衰竭治療4.血液凈化

由于血液凈化在免疫調(diào)控及水、電解質(zhì)紊亂的糾正和器官功能支持等多方面有著令人矚目的效果，因而被引入SAP的治療。用于SAP治療的血液凈化技術(shù)主要包括血液透析（hemodialysis，HD）、血漿置換（plasmapheresis，PE）和血液濾過（hemofiltration，HF）。治療一、局部并發(fā)癥

（1）胰腺膿腫（2）胰腺假性囊腫二、全身并發(fā)癥（1）臟器功能衰竭主要有：

①循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為休克。②心律失常和心力衰竭。③急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合。④急性腎衰竭。⑤消化道出血。

⑥彌散性血管內(nèi)凝血。⑦胰性腦病。（2）感染：病情中可繼發(fā)腹腔、呼吸道、泌尿道等感染。感染擴(kuò)散可引起敗血癥。后期發(fā)生真菌感染。并發(fā)癥一般資料15床，XXX，女，54歲，代訴：病人因甘油三酯:24.6mmol/L，總膽固醇10.99mmol/L，高密度脂蛋白2.48mmol/L，淀粉酶952u/L，脂肪酶1542u/L，擬行血漿置換，請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后，于11/51:50轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療。病情介紹轉(zhuǎn)入時(shí)情況：患者神志清晰，精神軟倦，全身皮膚黏膜、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹隆，上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下可觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次、分，雙下肢無水腫。查體：T37℃，HR83次/分，R23次/分，BP115/79mmHg，SPO299%。病情介紹入科后予抑制胰酶分泌、抗感染、制酸、護(hù)胃、改善循環(huán)、護(hù)肝、吸氧等治療。持續(xù)予鼻導(dǎo)管供氧3，持續(xù)胃腸減壓；腹痛，予持續(xù)應(yīng)用地佐辛鎮(zhèn)痛（羅通定），監(jiān)測(cè)腹壓、腹圍；監(jiān)測(cè)血糖不穩(wěn)定，間歇胰島素控制；長(zhǎng)期應(yīng)用110灌腸液進(jìn)行腸道清潔。11

12/5床邊行血漿置換，過程順利；15/5予送胃鏡室放置鼻腸管，過程順利；22/5復(fù)查CT:急性胰腺炎較前進(jìn)展，腹腔積液較前增多。根據(jù)各項(xiàng)檢查指標(biāo)，應(yīng)用過白蛋白、輸住過機(jī)采血小板。病情介紹位置順序：患者右側(cè)：查房者患者左側(cè)：依次責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、護(hù)生床尾：傳遞物品護(hù)士、物品車護(hù)理查體1.疼痛：與胰腺炎的發(fā)展有關(guān)2.氣體交換受損：與疼痛有關(guān)3.焦慮恐懼：與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期進(jìn)行腸道清潔有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：胰腺膿腫、休克、呼吸衰竭、出血等護(hù)理診斷1一般護(hù)理

1)絕對(duì)臥床休息：可取屈膝側(cè)臥位或半臥位，以減輕疼痛且利于呼吸；疼痛時(shí)遵

醫(yī)囑用藥,如地佐辛，羅通定。2)保持呼吸道通暢，防止肺部感染等并發(fā)癥。3）早期保持胃腸減壓，注意引流液顏色、性質(zhì)、量等。4）認(rèn)真做好口腔護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。

護(hù)理診斷2、病情觀察①密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無高熱不退、腹肌強(qiáng)直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的發(fā)生。②觀察呼吸：抽血做血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時(shí)給高濃度氧氣吸入，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。③觀察尿量，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰。(大便)④觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)凝血功能的變化。護(hù)理診斷⑤觀察有無手足抽搐，定時(shí)測(cè)定血鈣。⑥化驗(yàn)值的監(jiān)測(cè)：包括血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝功能。（尤其血漿置換后；血漿置換時(shí)，有無皮疹、畏寒等過敏癥狀）3、皮膚護(hù)理1)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。2)病人長(zhǎng)期灌腸，保持皮膚（肛周皮膚）的清潔干燥，床單位整潔平整，定時(shí)翻身拍背，以免皮膚長(zhǎng)期受壓。3）嚴(yán)格交接班，做好皮膚情況的跟蹤記錄4、心理護(hù)理：指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意義，關(guān)心和照顧其生活。護(hù)理診斷With

the

rapid

development

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Internet

technology,

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