醫(yī)院培訓(xùn)課件：《如何正確認(rèn)識(shí)和處理甲狀腺腫塊》

如何正確認(rèn)識(shí)和處理甲狀腺腫塊

最大的內(nèi)分泌腺體血供非常豐富重要器官云集高發(fā)病率流行病學(xué)約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查約19～67％可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

甲狀腺切除是小手術(shù)嗎？

TheodorKocher

瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授是甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)1909諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)Halsted（外科先驅(qū)）

Theextirpationofthethyroidglandforgoitertypifiesbetterthananyoperationthesupremetriumphofthesurgeon′sart甲狀腺切除是最能體現(xiàn)外科技藝的手術(shù)

甲狀腺手術(shù)不是大手術(shù)，也不是小手術(shù)，是非常精細(xì)，需要專業(yè)化訓(xùn)練的手術(shù)為什么會(huì)有這么多的甲狀腺癌？甲狀腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于尸檢發(fā)現(xiàn)率醫(yī)療水平提高，注重健康體檢高分辨率檢查的普及可能導(dǎo)致亞臨床型患者被提前發(fā)現(xiàn)和過度治療為什么我的甲狀腺結(jié)節(jié)，醫(yī)生摸不到？

一般的甲狀腺結(jié)節(jié)需要1厘米以上才可被捫及甲狀腺上極的腫塊，甚至1.5厘米才可以捫及位于甲狀腺背側(cè)的結(jié)節(jié)難以捫及肥胖或強(qiáng)壯的患者臨床觸診困難

甲狀腺鈣化的真?zhèn)?？甲狀腺血管的?qiáng)化甲狀腺組織的膠原化（腺瘤出血的再吸收）甲狀腺鈣化（良性鈣化和惡性鈣化）外院超聲檢查的“鈣化”，可能在腫瘤醫(yī)院需要重做超聲

良性鈣化or惡性鈣化？典型的惡性鈣化：多發(fā)細(xì)小砂礫樣鈣化粗大鈣化有相當(dāng)比例為惡性（相對(duì)惰性）蛋殼樣鈣化或弧形鈣化常是良性表現(xiàn)

如何讀懂超聲報(bào)告？典型甲狀腺癌超聲一般表現(xiàn)為：不規(guī)則低回聲腫塊、縱橫比失調(diào)，邊緣毛糙、伴細(xì)小砂礫樣鈣化

如何讀懂超聲報(bào)告？不典型甲狀腺癌超聲可表現(xiàn)為：形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松，伴細(xì)小鈣化等回聲或高回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣呈分葉狀混合性腫塊以實(shí)性為主，液性較少且位于腫塊邊緣彌漫性鈣化（局部或全甲）

如何讀懂超聲報(bào)告？應(yīng)注意以下特征：微小癌多位于甲狀腺包膜下，也可表現(xiàn)為包膜完整血供豐富不一定是甲狀腺癌的特征邊界不清可能為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的表現(xiàn)

超聲顯示良性，為什么建議手術(shù)？良性腫塊增大，中心血供變差往往會(huì)出現(xiàn)囊性變腫塊超過3厘米，沒有出現(xiàn)囊性變說明血供豐富包膜完整的甲狀腺腫塊（超過3cm），沒有囊性

成分，當(dāng)伴有血供豐富時(shí)應(yīng)注意可能為濾泡狀癌

如同時(shí)伴有甲狀腺球蛋白的升高，建議手術(shù)處理

我為什么頸部有淋巴結(jié)？每個(gè)人頸部都有很多淋巴結(jié)沒有淋巴結(jié)的人是不正常的

頸部淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移嗎？

正常人頸部均有200－300多個(gè)淋巴結(jié)上頸部淋巴結(jié)相對(duì)較大，與口腔咽喉部炎癥有關(guān)正常淋巴結(jié)長短軸一般為1:2，橢圓形，淋巴門結(jié)構(gòu)清晰

頸部淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移嗎？甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)：長短軸之比縮小，內(nèi)部回聲增強(qiáng)、增粗、淋巴門結(jié)構(gòu)消失淋巴結(jié)內(nèi)有細(xì)小鈣化點(diǎn)、囊性變和融合性改變橋本甲狀腺炎導(dǎo)致的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大與轉(zhuǎn)移常難以鑒別

腫瘤醫(yī)院甲狀腺超聲出現(xiàn)以下診斷應(yīng)考慮甲狀腺癌，建議手術(shù)：MT不能除外或MT待排（50%左右）MT可能（90%左右）MT（基本惡性）

惡性概率依次升高

什么情況下做甲狀腺穿刺？甲狀腺超聲：甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫塊，建議密切隨訪已經(jīng)懷疑惡性，對(duì)手術(shù)有顧慮

什么情況下做甲狀腺穿刺？甲狀腺腫塊較小，醫(yī)師無法捫及，不可以直接觸診穿刺的患者，需要：超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）

甲狀腺穿刺有風(fēng)險(xiǎn)嗎？是最有價(jià)值的檢查，準(zhǔn)確性優(yōu)于超聲出血喉返神經(jīng)損傷假陰性假陽性

甲狀腺穿刺會(huì)導(dǎo)致腫瘤播散嗎？美國甲狀腺癌手術(shù)前70%均已經(jīng)穿刺證實(shí)臨床極少遇到播散，是安全有效檢查方法

為什么術(shù)前需要做頸部CT？評(píng)估原發(fā)腫瘤和周圍重要臟器之間的關(guān)系評(píng)估周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，減少漏診率建議增強(qiáng)CT，平掃CT效果差

為什么術(shù)前需要做頸部CT？其對(duì)甲狀腺腫塊良惡性判斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)不如超聲目的是評(píng)估淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移和決定手術(shù)范圍甲狀腺癌惡性程度高嗎？甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等高危or低危？

根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的可能來劃分：

低危型：即TNM分期Ⅰ期，占甲狀腺癌的85%包括發(fā)病年齡<45歲腫瘤直徑<1.0cm沒有甲狀腺內(nèi)和腺外播散的證據(jù)

高危型：TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例

甲狀腺手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？術(shù)后出血

甲狀腺手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？喉返神經(jīng)損傷聲音嘶啞

甲狀腺手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？甲狀旁腺損傷低鈣血癥什么是橋本氏甲狀腺炎？是一種自體免疫性疾病，無特殊預(yù)防措施有遺傳傾向,不是一定會(huì)遺傳可伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌，極少為淋巴瘤橋本甲狀腺炎需要服藥嗎？甲亢期甲功正常期甲減期

抗甲狀腺藥物不用服藥優(yōu)甲樂橋本甲狀腺炎需要手術(shù)嗎？手術(shù)：高度懷疑合并癌或淋巴瘤手術(shù)：伴有明顯的氣管和食管壓迫伴有甲亢一般不再進(jìn)行手術(shù)治療僅僅只是橋本甲狀腺炎，絕不是手術(shù)指征橋本甲狀腺炎需要注意什么？

定期隨訪（6～12月一次）甲狀腺功能（了解處于哪一期，是否需要服藥）甲狀腺和頸部超聲（是否需要手術(shù)）切除是右側(cè)，為什么吃左甲狀腺素片？

Sodiumlevothyroxine

左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）

甲狀腺癌術(shù)后為什么需要終身服藥？通過超生理劑量的激素來抑制血清TSH水平，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)目的是一方面供應(yīng)機(jī)體甲狀腺激素的需求，另一方面抑制腫瘤的復(fù)發(fā)

優(yōu)甲樂有副作用嗎？超生理劑量的甲狀腺激素的副作用:亞臨床甲亢加重缺血性心臟病心房纖顫閉經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松甲狀腺癌術(shù)后什么時(shí)間懷孕合適？一般甲狀腺癌術(shù)后

2年懷孕相對(duì)安全但對(duì)于年齡偏大的患者可以適當(dāng)放寬甲狀腺癌術(shù)后懷孕注意事項(xiàng)？甲狀腺癌術(shù)后

懷孕期間不可以停藥備孕及懷孕3，6，9月均要查甲狀腺功能，可能需要加藥不要隨便服用微量元素復(fù)合制劑（可能含碘）

懷孕期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，怎么辦？病灶小，病期早，可正常懷孕生育后3~6月再考慮手術(shù)病期晚，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮終止妊娠，先手術(shù)懷孕期間可能對(duì)極少部分患者病情有促進(jìn)作用惡性腫瘤治療期間又發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，怎么辦？惡性程度較高的腫瘤，如乳腺，肺，鼻咽等應(yīng)該在綜合治療結(jié)束后穩(wěn)定2～5年后再考慮甲狀腺癌手術(shù)（相對(duì)早期）如甲狀腺腫塊考慮良性，基本不建議手術(shù)有頸部放療史的患者更應(yīng)該適當(dāng)延長甲狀腺手術(shù)的時(shí)間甲狀腺手術(shù)后為什么頭痛？約有一半的患者可出現(xiàn)甲狀腺術(shù)后頭痛主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征或甲狀腺術(shù)后體位綜合征術(shù)后頭痛與甲狀腺體位擺放的時(shí)間相關(guān)多發(fā)于肥胖、頸部粗短患者如何避免或減少術(shù)后頭痛？術(shù)前心理疏導(dǎo)，減輕情緒緊張術(shù)前頸部后仰鍛煉可減輕癥狀甲狀腺手術(shù)后為什么吞咽疼痛？大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽疼痛，是術(shù)后最主要主訴主要原因：麻醉氣管插管和氣管前手術(shù)操作甲狀腺手術(shù)后為什么吞咽疼痛？飲食時(shí)采用低頭吞咽姿勢(shì)含化冰激凌，冰塊術(shù)后避免進(jìn)食過燙的食物，1~2周可自行緩解甲狀腺手術(shù)后為什么出現(xiàn)頸部卡壓感？術(shù)后正常疤痕反應(yīng)甲狀腺切除后，局部肌肉會(huì)與氣管粘連增加頸部活動(dòng)，術(shù)后6-12月慢慢好轉(zhuǎn)甲狀腺手術(shù)后切口不適？切口疤痕增生（小切口，年輕人相對(duì)明顯）切口感覺異常：癢，麻木，蟻行感，電擊感術(shù)后切口上方稍腫脹（手術(shù)牽拉所致）術(shù)后上頸部淋巴結(jié)腫大，不適（局部淋巴回流障礙）如何避免甲狀腺良性疾病的二次手術(shù)？需要手術(shù)的良性疾病包括甲狀腺腺瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)腫常見手術(shù)方式包括：摘除術(shù)、次全切除或腺葉切除術(shù)如果術(shù)后驗(yàn)血正常，則建議患者不用服用甲狀腺素