中期療效評估在淋巴瘤治療中的價值

中期療效評估

在淋巴瘤治療中的價值目錄中期PET-CT評估對DLBCL治療的作用淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)指南對中期PET-CT療效評估的建議淋巴瘤療效評估的方法ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25(5):579-86.JuweidME,etal.JClinOncol2005;23(21):4652-61.

2007年IHP對IWG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂：

IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)隨著PET(PET-CT)的發(fā)展，2007年IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)對CR、PR、SD、PD等應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，取消了CRu最新修改的淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)對于PET-CT評估療效推薦使用5分類法ChesonBD,etal.JClinOncol.2014Aug11.最新修改的淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)ChesonBD,etal.JClinOncol.2014Aug11.ChesonBD,etal.JClinOncol.2014Aug11.最新修改的淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)5分類法(Deauville標(biāo)準(zhǔn))分值定義結(jié)果1無攝取陰性2攝取≤縱隔陰性3攝取>縱隔但≤肝臟陰性/陽性4攝取>肝(任何部位)陽性5攝取>肝且新部位出現(xiàn)疾病陽性X新區(qū)域攝取不太可能與淋巴瘤相關(guān)NAMoskowitzCH.HematologyAmSocHematolEducProgram2012;2012:397-401.半定量法(ΔSUVmax標(biāo)準(zhǔn))標(biāo)準(zhǔn)：比較治療前后病灶最大SUV值的下降百分比優(yōu)點(diǎn)：SUVmax的變化反映了腫瘤的動態(tài)代謝半定量標(biāo)準(zhǔn)有助于個體化判斷療效與視覺判斷法/五分類法相比減少了假陽性的幾率解讀的一致性和重復(fù)性較高缺點(diǎn)：缺乏國際公認(rèn)的界值標(biāo)準(zhǔn)(cut-off)需要強(qiáng)制性的基線PET檢查對于PET操作標(biāo)準(zhǔn)化的要求提高對于基線SUVmax較小的病灶，有可能帶來假陽性MoskowitzCH.HematologyAmSocHematolEducProgram2012;2012:397-401.IttiE,etal.EurJNuclMedMolImaging2013;40:1312-1320.目錄中期PET-CT評估對DLBCL治療的作用淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)指南對中期PET-CT療效評估的建議淋巴瘤療效評估的方法淋巴瘤療效評估的方法—CT1970年AnnArbor會議所推薦的臨床分期法是以CT作為淋巴瘤分期的主要手段1999年IWG制定了基于CT掃描的淋巴瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，以淋巴結(jié)體積的縮小判斷療效治療后的惡性淋巴瘤常具有殘留腫塊(40-60%)，原因?yàn)閻盒约?xì)胞被選擇性殺死，而腫瘤中的結(jié)締組織和基質(zhì)未受影響，以及治療反應(yīng)所造成的纖維化等所致，但只有不到20%患者最終復(fù)發(fā)林桐榆主編.惡性淋巴瘤診斷治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社20103年10月第一版：P72.淋巴瘤療效評估的方法—鎵-67掃描鎵-67區(qū)分淋巴瘤與良性組織的陽性預(yù)測值為70%-84%，陰性預(yù)測值為65-96%鎵-67掃描缺點(diǎn)：低空間分辨率、特異性、敏感性，特別是由于生理腸吸收造成的慢性淋巴瘤和腹部疾病掃描時間(鎵-67注射7-14天后)需要單光電子發(fā)射斷層成像(SPECT)和適當(dāng)?shù)母邉┝糠派湫晕镔|(zhì)PET因其在進(jìn)展性非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)的高敏感性和特異性，已逐漸取代鎵-67ChesonBD.JClinOncol2011;29(14):1844-1854.淋巴瘤療效評估的方法—鉈201ChesonBD.JClinOncol2011;29(14):1844-1854.鉈201主要作為心肌灌注的試劑，在過去十幾年里也用來評估各種惡性腫瘤，有助于區(qū)分霍奇金淋巴瘤(HL)患者活化腫瘤和胸腺反彈鉈201掃描缺點(diǎn)：敏感性低于鎵-67與FDG相比，輻射發(fā)射能量較低，成像劣于鎵-67或FDG-PET淋巴瘤療效評估的方法—非影像學(xué)方法骨髓檢查常用于再分期時的療效評價，鑒于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故對于確定骨髓是否侵犯可能存在困難常用的確定療效的方法為骨髓活檢的形態(tài)學(xué)評估以及在能夠獲得足夠標(biāo)本情況下的切片活檢輔助手段包括：免疫組化、流式細(xì)胞學(xué)與多聚酶鏈反應(yīng)方法，在很大程度上被忽略或未充分利用缺點(diǎn)：這些方法不能直接對比，在檢測有臨床意義的隱匿病灶時，均缺乏敏感性和特異性，目前推薦這些輔助方法的使用及結(jié)果分析主要依賴于經(jīng)驗(yàn)ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25(5):579-86.淋巴瘤療效評估的方法—免疫組化免疫組化在初診和治療后重新分期時的骨髓評價中發(fā)揮顯著作用當(dāng)應(yīng)用抗體檢測到CD20和CD3表達(dá)的細(xì)胞時，通常意味著形態(tài)學(xué)正常的骨髓有隱匿病灶亞組特異性抗體CD5、細(xì)胞周期蛋白D1、CD23、CD10、DBA44、κ與λ輕鏈的應(yīng)用使得檢測的敏感性隨之提高；這種方法特別適用于較少見的骨髓病變隱匿的淋巴瘤亞型，包括脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤和多數(shù)DLBCL亞型(如血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤和HIV相關(guān)性DLBCL)分子遺傳學(xué)分析對明確療效的作用難以定論ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25(5):579-86.淋巴瘤療效評估的方法—PET-CTFDGPET-CT的應(yīng)用基本解決了淋巴瘤放化療后如何鑒別病灶殘留和纖維化瘢痕組織的難題，殘存病灶仍可攝取FDG，而纖維瘢痕組織不攝取FDG與CT相比，PET(PET/CT)的靈敏度和特異度更高林桐榆主編.惡性淋巴瘤診斷治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社20103年10月第一版：P72.ChesonBD.JClinOncol2011;29(14):1844-54.研究(第一作者)患者數(shù)方法敏感性(%)特異性

(%)Newman16PETCT10091100100Thill27PETCT10077NABuchman52PET(結(jié)內(nèi))CT(結(jié)內(nèi))PET(結(jié)外)CT(結(jié)外)99.283.210080.810099.899.499.4Schaefer60PET/CTCT948810086Hutchings99PET/CT(結(jié)內(nèi))CT92.282.699.398.9推薦PET用于FDG高攝取的

淋巴瘤的分期和治療后評估組織學(xué)類型攝取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100NodalMZL67-100Non-gastricExtranodalMZL~70+GastricMALT0-40CLL/SLL47-83PTCLnos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90ChesonBD.12thICML,abstract128目錄中期PET評估對DLBCL治療的作用淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)指南對中期PET療效評估的建議淋巴瘤療效評估的方法中期PET預(yù)后價值不及治療完成后的PET評估88例DLBCL患者接受6-8RCHOP治療比較2-4個周期后與治療完成后行PET/CT評價對預(yù)后的作用N=88F-PET陰性

n(%)F-PET陽性

n(%)

I-PET總體I-PET陰性

6362(98.4)1(1.6)I-PET陽性2515(60.0)10(40.0)2個周期后I-PET58I-PET陰性

3939(100)0(0)I-PET陽性1912(63.2)7(36.8)3-4個周期后I-PET30I-PET陰性

2423(95.8)1(4.2)中期PET的陽性預(yù)測值(PPV)為36.0%，陰性預(yù)測值為82.5%PregnoP,etal.Blood2012;119:2066-2073.1.00.80.60.40.20.001224364860PET-中期

陰性PET-中期

陽性時間(月)P=0.0471.00.80.60.40.20.001224364860PET-治療后

陰性PET-治療后

陽性時間(月)P<0.001PFSPFS中期PET陽性無法預(yù)測預(yù)后不良，中期PET對PFS的預(yù)測價值不如治療后PET評估SAKK38/07：中期PET預(yù)測價值的前瞻性研究2007-2010年入組156例患者，兩個周期R-CHOP-14方案后PET評估，141例進(jìn)行分析局部病灶評價：PET可測量及可評估病灶為陽性[病灶的最大SUV值>縱膈血池的最大SUV值]總體評價：5分評分法(1-3分與4-5分作為最佳分隔)MamotC,etal.HematolOncol2013;31(Suppl.1):96-150.2年EFSP<0.0012年OSP=0.4中期PET陰性患者的2年EFS具有顯著優(yōu)勢，中期PET能預(yù)測EFS但無法預(yù)測OS結(jié)果中期PET/CT可預(yù)測DLBCL的預(yù)后研究入組161例DLBCL患者；一線接受R-CHOP方案；4周期治療后進(jìn)行PET-CT檢查中期PET/CT陽性患者的復(fù)發(fā)率62.8%，而陰性患者的復(fù)發(fā)率僅為12.1%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)中期PET/CT陽性和陰性患者的3年P(guān)FS和OS均存在明顯差異(P<0.01)研究認(rèn)為中期PET/CT在利妥昔單抗時代能夠預(yù)測患者的預(yù)后所有患者中期PET/CT來區(qū)分患者1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0時間(月)OS1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0時間(月)PFS1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0P<0.01時間(月)OSPET/CT陰性PET/CT陽性1.00.80.60.40.20.00.020.040.060.080.0P<0.01時間(月)PFSPET/CT陰性PET/CT陽性YangDH,etal.EurJCancer2011;47(9):1312-1318.臨床研究評估中期PET對預(yù)后的預(yù)測結(jié)果存在矛盾，目前對PET預(yù)測預(yù)后的價值還有待樣本量大的前瞻性研究的證實(shí)目錄中期PET評估對DLBCL治療的作用淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)指南對中期療效評估的建議淋巴瘤療效評估的方法NCCN指南對中期PET-CT的建議NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuideline)Non-Hodgkin’sLymphomas,version5,2014.ESMO指南對中期PET療效評估不做推薦GhielminiM,etal.AnnOncol2013;24:561-576.中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤指南對

中期PET/CT評估的建議中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會.中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南(2013年版).療效評估的時機(jī)：中期療效評估的價值美國NCCNNHL指南1III-IV期的DLBCL患者在化療2-4周期后根據(jù)PET-CT檢查結(jié)果修訂調(diào)整治療策略，但是同時也建議進(jìn)行再次活檢EMSODLBCL指南2推薦治療完成后進(jìn)行PET評估(IIIA)，不推薦中期PET評估(IIIB)，更不推薦根據(jù)中期PET評估調(diào)整治療方案(IIIB)中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南3建議