《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構安寧療護服務規(guī)范》征求意見稿

本文件規(guī)定了基層醫(yī)療機構安寧療護服務的服務原則、機構要求、服務對象、服務模式、服務流程、質量管理等。本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構提供的安寧療護服務。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。WS/T844老年安寧療護病區(qū)設置標準GB/T50340人居住建筑設計標準3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1安寧療護hospicecare以終末期患者及患者家屬為中心，以多學科協(xié)作模式為患者提供軀體、精神心理、社會等方面的整合照護和人文關懷服務，減輕患者的痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世，以達到逝者安詳、生者安寧的目的。3.2舒適護理comfortnursing為終末期患者提供的促進身體、心理、精神、社會文化及環(huán)境舒適的護理服務。3.3預立醫(yī)療照護計劃advancecareplanning支持任何年齡或健康階段的成年人分享其個人價值觀和生活目標，明確未來醫(yī)療和護理的目標和偏好，與家屬和醫(yī)護人員進行討論，并適時記錄這些偏好的過程。4服務原則4.1遵循不以治愈性治療為目的，以控制癥狀、減輕痛苦、提高生命質量為目標的原則。4.2遵循尊重、有利、不傷害、公平的醫(yī)學倫理原則。4.3遵循以患者利益為中心，提供安全、有效、舒適的服務原則。5機構要求5.1建筑要求有病房設置的機構，建筑要求參照WS/T844《老年安寧療護病區(qū)設置標準》。5.2環(huán)境要求有病房設置的機構，環(huán)境要求參照WS/T844《老年安寧療護病區(qū)設置標準》。5.3設備設施要求可根據(jù)機構自身開展的服務配備相應的設備和設施，包括但不限于體溫計、聽診器、血壓計、血糖儀、指夾式氧飽和度儀、監(jiān)護儀、霧化吸入裝置、微量注射泵、鎮(zhèn)痛泵、簡易呼吸器、氣墊床、助浴床等。應設有隱私保護裝置。5.4人員要求5.4.1應組建以醫(yī)生、護士為核心的人員團隊從事安寧療護服務。5.4.2至少配備1名主治及以上職稱的醫(yī)師，至少配備2名護士，其中1名經過安寧療護?？谱o士培訓。5.4.3可根據(jù)實際，配備適當?shù)纳鐣ぷ髡?、藥劑師、營養(yǎng)師、心理師、康復師及志愿者等6服務對象經醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確診斷的疾病終末期，經評估患者預期生存期在6個月以內，可能伴有身體痛苦，或心理、社會及精神困擾，有安寧療護服務需求，且簽署安寧療護服務知情同意書（參見附錄A）。7服務模式7.1服務模式可以有門診、居家和住院安寧療護，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可根據(jù)機構自身能力開展其中的一種或多種服務。7.2門診服務提供安寧相關咨詢、評估、治療和分診。7.3居家服務可結合家庭病床服務，根據(jù)患者意愿和情況，可通過門診，提供居家安寧療護上門服務，包括終末期疾病的癥狀控制、舒適護理、針對患者及家屬的人文關懷、與家庭共同制定診療決策、善終準備和離世地點的選擇、親人離世的哀傷輔導。7.4住院服務開設安寧療護病房/病床，以住院（包括日間病房）方式提供安寧療護服務。有條件時，以多學科會診的方式為各?？苹颊咛峁┌矊幆熥o服務。8服務流程安寧療護服務流程應包括如下內容（流程見附錄B8.1接診建立服務接待平臺，通過門診、會診、轉介、電話或其他形式接受服務請求，了解并記錄服務對象的基本情況及相關疾病信息（如以往其他醫(yī)療機構的診斷或評估證明，確認患者處于疾病終末期、疾病預后不可逆），醫(yī)護人員給予安寧療護理念宣教，保證患者及主要照顧者充分理解并知曉，尊重患者及家屬的選擇，初步判斷是否適合安寧療護服務。8.2綜合評估8.2.1評估者由經過安寧療護崗位培訓的醫(yī)生、護士等安寧療護多學科團隊成員對患者及家屬進行評8.2.2評估時機首次評估應在24小時內完成，后續(xù)根據(jù)實際情況進一步評估。8.2.3評估內容a）初步評估患者功能狀態(tài)：心理痛苦溫度計,見附錄C；b)預計生存期評估：應用姑息功能評價量表（PPSV2）,見附錄D；c)常見癥狀評估：埃德蒙頓癥狀評估量表，見附錄E；d)舒適護理需求評估：自理能力評估、環(huán)境管理、口腔護理、腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、靜脈導管的維護（PICC/CVC）、留置導尿管的護理、體位轉換等；e)照護目標：與患者本人和/或家屬討論照護目標；f）死亡地點：如果有可能，與患者和/或家屬討論死亡地點。8.3共同決策安寧療護團隊人員應以患者為中心，家庭為導向，通過家庭會議等形式實現(xiàn)共同決策并制定照護計劃。8.4實施主要內容包括癥狀控制、舒適護理、心理支持和人文關懷。8.4.1癥狀控制a)控制疼痛、厭食/惡病質、疲乏、口干、睡眠障礙、譫妄、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、腹脹、水腫、發(fā)熱等癥狀；b)依據(jù)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，對安寧療護患者規(guī)范使用精神麻醉藥物；c）推廣運用中醫(yī)藥適宜技術及自然療法減輕癥狀，提高生活質量。8.4.2舒適護理a)開展以促進患者舒適為目的癥狀護理，包括但不限于疼痛、厭食/惡病質、疲乏、口干、睡眠障礙、譫妄、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、腹脹、水腫、發(fā)熱等癥狀的護理；b)提供具有整體性、連續(xù)性的病室環(huán)境與床單位管理、營養(yǎng)護理、大小便護理、清潔護理、生活能力護理、靜脈導管的維護、壓力性損傷護理、傷口造口護理、氣管切開護理、瀕死護理與遺體護理等。8.4.3心理支持和人文關懷a)運用綜合方法評估患者和家屬的心理、精神需求及家庭狀況，并提供相應支持；b)尊重患者權利，做好死亡教育、生命回顧、哀傷輔導、公共服務鏈接等服務，鼓勵患者和家屬參與服務計劃，使患者舒適、安詳、有尊嚴離世。8.5轉介服務8.5.1應設立各類機構的安寧療護服務進入標準、機構間轉診標準和出院標準；8.5.2根據(jù)患者癥狀需求及機構條件，有序轉介，并填寫病人轉介單，見附錄F。9質量管理9.1制度建設9.1.1醫(yī)療機構應具有臨終關懷執(zhí)業(yè)登記。9.1.2應制定并落實具有安寧療護特色的醫(yī)療質量管理制度、病案質量管理制度、醫(yī)院感染質量管理制度、設備設施管理制度、人員培訓管理制度、安全管理制度等，形成醫(yī)療質量管理可追溯與治療危機預警管理的運行機制。9.1.3應建立相應的技術規(guī)范、標準操作流程、應急預案與不良事件上報流程，并定期進行培訓和演練。9.1.4從事安寧療護服務的人員應建立分工明確、職責清晰、各司其職、團隊協(xié)作的工作機9.1.5從事安寧療護服務的人員，應定期接受安寧療護中心的指導和培訓，并取得考核合格。9.1.6應定期對安寧療護人員進行相關專業(yè)及心理培訓。9.2質量控制9.2.1應成立質量管理小組并指定專（兼）職人員負責。9.2.2建立質量評價制度，包括但不限于：醫(yī)療服務質量評定、舒適護理服務質量評定、社會支持服務質量評定及環(huán)境衛(wèi)生服務質量評定等。9.2.3應定期接受安寧療護專業(yè)指導，對服務質量進行評價并給出改進建議，形成評價報告并不斷完善服務的流程及質量。9.2.4應定期回訪服務對象，征求意見和建議并對相應的臨床工作內容進行調整。9.3持續(xù)改進9.3.1定期召開工作例會及安寧療護專家研討會，研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時分析，制定整改措施并落實。9.3.2根據(jù)內部評價結果和專家指導意見，提出改進和預防措施，并落實。9.3.3定期開展安寧療護培訓，提高技能，優(yōu)化服務。安寧療護服務知情同意書患者姓名：性別：年齡：住院號：身份證號：尊敬的□患者□患者近親屬/法定監(jiān)護人/授權委托人：安寧療護是指對經過多學科專家診治后，預計生存期在6月內，對原發(fā)性疾病治療已不再有效的臨終患者提供的醫(yī)療以及人文關懷服務。因此，安寧療護服務聚焦在控制疼痛和緩解癥狀，維護尊嚴，改善患者及家屬的生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離世。其關注重點以改善癥狀為主，但難以阻止原發(fā)疾病的進展和身體各器官系統(tǒng)功能的衰竭，及面臨由此根本原因導致的生命歷程終結的風險；如果按照其原則，可減少患者承受常規(guī)醫(yī)療程序不可避免的身體不適，但可能存在遺漏病情變化、進展的線索、耽誤診治的風險。醫(yī)務人員將尊重患方意愿，對明確要求進行安寧療護的終末期病人，根據(jù)其疾病以及痛苦的狀態(tài)，按照醫(yī)院現(xiàn)有的條件提供相應的臨床服務，包括必要的檢查，多學科會診，緩解病人的疼痛和其他痛苦癥狀，如：呼吸困難、惡心、嘔吐、譫妄、躁動不安等。目的是將病人的痛苦降到最低，最大化的維護其尊嚴。補充說明:患者、患者近親屬或法定監(jiān)護人、授權委托人意見：醫(yī)護人員已經向我詳細解釋了接受安寧療護的風險及后果，我已充分知曉安寧療護理念，知曉接受安寧療護診療有可能減少患者痛苦，改善癥狀，也知曉可能伴隨的風險，知曉原發(fā)疾病的進展和身體各器官系統(tǒng)功能的衰竭是導致生命歷程終結的根本原因，現(xiàn)有醫(yī)療條件沒有辦法改變其最終結果，只能幫助改善過程中的狀態(tài)。故我方經過慎重考慮，明確表達自主選擇（要求/拒絕）安寧療護診療。希望院方醫(yī)護人員在我生命末期且無自主意識時，能充分考慮我的如下意愿以及尊重我的基本權利：——拒絕□/接受□施行有創(chuàng)搶救，如體外心臟按壓、電除顫、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等一切有創(chuàng)搶救。我自愿承諾承擔因自主選擇所帶來的風險和不良后果。我承諾因為我要求安寧療護而產生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關。此告知內容在入院時已知曉并商定，并確認此思路決策，如果患方意愿有改變則會主動告知醫(yī)務人員，在沒有主動表達更改意愿并確認前，則為維持原定決策，現(xiàn)簽署書面文書確認?；颊吆灻汉灻掌冢耗暝氯杖缁颊邿o法簽字，監(jiān)護人/授權委托人/近親簽名與患者關系談話醫(yī)生簽名簽名日期：年月日談話護士簽名簽名日期：年月日7基層安寧療護服務流程患者就診↓登記信息評估識別↓不符合安寧照護符合安寧照護不符合安寧照護居家服務居家服務住院服務結案簽知情同意書↓結案簽知情同意書評估、家庭會議、ACP提供安寧療護服務死亡死亡轉介上級安寧療護中心↓哀傷輔導↓死亡質量評價、質控↓滿意度調查、服務改進心理痛苦溫度計首先，請在最符合您近一周所經歷的平均痛苦水平的數(shù)字上畫“○”。姓名：病區(qū)：病歷號：首先，請在最符合您近一周所經歷的平均痛苦水平的數(shù)字上畫“○”。極度痛苦沒有痛苦親愛的患友：您好!首先感謝您對我院的信任，選擇到我極度痛苦沒有痛苦親愛的患友：您好!首先感謝您對我院的信任，選擇到我院進行治療。在疾病的治療和康復中，您可能會因為一些身體或心理上的不適而產生痛苦的體驗。比如睡眠問題、疼痛、食欲不振、心煩心慌等。作為醫(yī)護人員，我們非常希望能夠了解您的痛苦并提供專業(yè)的服請認真填答這份短小的問卷，如實告訴我們是什么原因或哪兒不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告訴我們，我們會在醫(yī)療中盡力減輕您的痛苦，給予您更多的人文關懷。姑息功能評價量表PalliativePerformanceScale（PPSV2）PPS移動活動能力和疾病情況進食情況意識水平正常正?；顒訜o疾病征象完全自理正常清醒90%正常正?；顒佑幸恍┘膊⊥耆岳碚Ｇ逍?0%正常勉強進行正常活動，有一些疾病完全自理正?；驕p少清醒減低不能維持正常工作，有一些疾病完全自理正?；驕p少清醒60%減低不能維持日常生活活動，有明確大部分自理，但偶爾需要別人幫助正常或減少清醒或意識模糊大部分時間呈坐位或不能從事任何工作，有多種疾病需要相當?shù)膸椭?，常需要人照料正?；驕p少清醒或意識模糊40%大部分時間臥床不能從事任何工作，有多種疾病需要特別照顧和幫助正?；驕p少清醒或嗜睡或意識模糊完全臥床不能從事任何工作，有多種疾病需要完全照料正常或減少清醒或嗜睡或意識模糊20%完全臥床不能從事任何工作，有多種疾病需要完全照料少量啜飲清醒或嗜睡或意識模糊完全臥床不能從事任何工作，有多種疾病需要完全照料不能進食嗜睡或昏迷死亡XXXX埃德蒙頓癥狀評估量表狀態(tài)極好程度狀態(tài)極差無疼痛極度疼痛不疲倦極度疲倦不惡心極度惡心不抑郁極度抑郁不焦慮極度焦慮不瞌睡極度瞌睡食欲極好食欲極差感覺生活質量極佳感覺生活質量極差不瘙癢極度瘙癢無氣急極度氣急其他問題使用方法：圈出最能描述在最近24小時中自己的健康狀態(tài)的數(shù)字。注：量表采用數(shù)字評分法，每個癥狀的評分范圍為0～10分，0分表示無癥狀，10分表示所能想到的最嚴重的程度，患者選擇一個數(shù)字表達自己的主觀感受，數(shù)字越大表示該癥狀越嚴重。1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度病人轉介單下面規(guī)定了北京市海淀區(qū)安寧療護聯(lián)盟病人轉介單的內容及格式要求。[患者一般信息]患者姓名:性別：年齡：家屬聯(lián)系電話：診斷：家庭住址：身份證主要照顧者1姓名：關系：電話：主要照顧者2姓名：關系：電話：主要照顧者3姓名：關系：電話：身份證號:1．文化程度：①文盲②小學③中學④大專以上2．職業(yè)：①無業(yè)②退休③在職④工人⑤機關干部⑥技術人員⑦商業(yè)人員⑧自由職業(yè)⑨其他3．婚姻:①已婚②再婚③喪偶④離婚⑤未婚4．家庭月收入:①少于1000元②1000-5000元③5000-10000元④10000元以上5．醫(yī)療費用來源：①北京醫(yī)保②公費醫(yī)療③異地醫(yī)保④商業(yè)保險⑤自費6．子女情況：①無②一個③兩個或兩個以上③異地④其他7．宗教信仰情況：①無②有8．接受進入醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院及原因：①他人介紹②媒體③醫(yī)院轉介④自己知道9．轉出方式：①擔架②輪椅③扶出④步出10．患者對疾病知曉情況：①基本知情②知道，但發(fā)展具體情況不知③完全不知情④家屬已告知，但自己不愿承認[轉出情況]轉出機構：負責醫(yī)護姓名：轉出時間：年月日1．入院時主訴和主要問題：3．照護評價：4．轉出原因：5.轉出后建議：[轉入情況]轉入機構：