臨床超聲引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢作用、適應(yīng)證、禁忌證、穿刺操作、技術(shù)要點(diǎn)、常見并發(fā)癥及處理要點(diǎn)

臨床超聲引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢作用、適應(yīng)證、禁忌證、穿刺操作、技術(shù)要點(diǎn)、常見并發(fā)癥及處理要點(diǎn)概述

臨床背景乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的疾病之一。近年來(lái)，隨著各種新的診斷技術(shù)、治療觀念和方法的出現(xiàn)，乳腺癌的治療效果也在逐年提升，使得越來(lái)越多的患者受益。因此，乳腺疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著介入超聲的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成為乳腺疾病診斷的重要手段。乳腺因其解剖特點(diǎn)，突出于軀干且有一定體積，適宜超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。超聲可實(shí)時(shí)觀察穿刺過(guò)程，取材準(zhǔn)確度高，操作安全簡(jiǎn)便無(wú)輻射，并發(fā)癥少，也是介入超聲初學(xué)者首選的入門手術(shù)。

解剖及病理乳房是皮膚特殊分化的器官，為人類和哺乳動(dòng)物特有的結(jié)構(gòu)。乳房位于胸?。ㄐ卮蠹『托匦〖。┥系钠は陆M織內(nèi)，是前胸壁最顯著的淺結(jié)構(gòu)。乳房的中央部有乳頭，乳頭周圍色深的區(qū)域叫乳暈。乳房?jī)?nèi)含有蜂窩狀脂肪組織和15-20個(gè)囊狀的乳腺小葉，每個(gè)小葉是一個(gè)囊管泡狀腺，有一總導(dǎo)管稱輸乳管。輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列，各輸乳管向乳頭匯集，至乳頭的基底部呈壺腹樣膨大，稱輸乳管竇，在乳頭尖端處變細(xì)為輸乳孔，開口于乳頭。胸壁淺筋膜不僅包裹整個(gè)乳房，構(gòu)成乳腺囊，而且還發(fā)出許多小的纖維束伸入到各小葉之間形成小葉間隔，對(duì)乳腺組織和脂肪組織起支持和固定作用。這些纖維間隔稱為乳房懸韌帶或庫(kù)柏（Cooper）韌帶，連于皮膚與胸肌筋膜之間。乳腺疾病包括乳腺炎癥性疾病、囊性增生性疾病和乳腺腫瘤。常見的良性腫瘤有纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。惡性腫瘤的絕大多數(shù)是乳腺癌，肉瘤甚為少見。男性患乳房腫瘤者極少。

超聲成像特點(diǎn)正常乳腺聲像圖由淺至深依次是：皮膚及皮下組織，為一條較強(qiáng)的弧形帶狀回聲，厚2-3mm，光滑整齊，其下淺筋膜較薄，常不顯示；皮下脂肪、星團(tuán)塊樣低回聲，厚度可隨年齡，胖瘦程度而不同，有時(shí)內(nèi)部可見三角形條狀增強(qiáng)，為庫(kù)柏韌帶：腺體層，為乳腺腺葉及乳腺導(dǎo)管，腺葉呈中等強(qiáng)度回聲，導(dǎo)管呈低回聲；胸大肌，位于乳腺腺葉深層，為典型肌肉的條索樣回聲，肋骨在橫切時(shí)呈圓形強(qiáng)回聲，后方有典型的銳利聲影。適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證乳腺超聲檢查提示乳腺病變，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)指定的《乳腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》即B1-RADS分類為4類及5類；既往B1-RADS分類為2、3類，隨訪中發(fā)現(xiàn)包塊增大或回聲改變，診斷升級(jí)的病灶；鉬靶或MRI高度懷疑惡性的病灶；擬行微創(chuàng)治療的乳腺病灶；懷疑炎性病變需診斷性穿刺。禁忌證有嚴(yán)重出血傾向，凝血機(jī)制障礙者（血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L），不能配合操作者；超聲無(wú)法顯示病變；月經(jīng)期女性患者。穿刺前準(zhǔn)備

儀器高分辨率的彩色多普勒超聲診斷儀；高頻探頭（可配備穿刺架），一般7-12MHz。器具碘伏消毒液、棉簽、2％利多卡因5ml、紗布、5ml注射器、濾紙、11號(hào)尖刀片、敷貼、4%甲醛標(biāo)本固定瓶；16G組織切割空芯活檢針、自動(dòng)活檢槍或一次性16G自動(dòng)活檢槍；消毒的穿刺引導(dǎo)架及耦合劑，探頭無(wú)菌保護(hù)套。

術(shù)前患者準(zhǔn)備行乳腺超聲檢查，結(jié)合其他影像學(xué)資料，明確穿刺目標(biāo)；術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)，凝血時(shí)間，感染四項(xiàng)及心電圖檢查；穿刺當(dāng)日囑患者正常飲食、吃降壓藥等，避免發(fā)生血壓升高、低血糖等癥狀。凝血功能正常的口服抗凝藥患者可正常服藥，不需停藥；排除禁忌、符合超聲引導(dǎo)下乳腺病變穿刺的患者簽署《穿刺知情同意書》，需本人或直系親屬簽字。穿刺過(guò)程回顧影像學(xué)資料，再次明確穿刺目標(biāo)，選擇合適體位，平臥位或左、右臥位，患側(cè)手臂上舉。常規(guī)消毒鋪巾，探頭用無(wú)菌保護(hù)套包裹，安裝穿刺架后使用無(wú)菌耦合劑再次檢查穿刺目標(biāo)，確定進(jìn)針點(diǎn)；2％利多卡因5ml局麻，從皮逐漸向包塊處麻醉，注射器進(jìn)針角度同穿刺角度，多數(shù)情況下可感受到注射器針尖抵達(dá)包塊表面；尖刀破皮后，16G活檢針沿穿刺引導(dǎo)架先刺入至皮下，圖像清晰后，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，穿刺針到達(dá)病灶邊緣后，“開槍”（激發(fā)活檢槍，使活檢針進(jìn)入包塊切割組織）、拔針。將取出的組織置于濾紙片上，放入4％甲醛液內(nèi)固定。一般取2-3條組織，若標(biāo)本不滿意，可增加取材數(shù)量；穿刺結(jié)束后，穿刺點(diǎn)用敷料覆蓋，囑患者局部加壓穿刺部位10mins防止出血，注意壓迫整個(gè)穿刺針道；填寫病理標(biāo)本申請(qǐng)單，注明標(biāo)本瓶患者信息，詳細(xì)記錄穿刺過(guò)程，完成超聲圖文報(bào)告。技術(shù)要點(diǎn)對(duì)于活動(dòng)度較大的病灶，穿刺針彈射后，穿刺目標(biāo)容易發(fā)生移位，助手可協(xié)助固定目標(biāo)，將針尖刺入病變后再?gòu)椛?；致密腺體型的乳腺活檢時(shí)，有時(shí)進(jìn)針會(huì)很困難，若阻力很大時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整進(jìn)針路線，避開纖維分隔，平行導(dǎo)管長(zhǎng)軸的方向進(jìn)針；有時(shí)穿刺針未完全彈出，遇到這種情況時(shí)，拔出穿刺針，重新穿刺即可；懷疑惡性病灶的穿刺點(diǎn)選擇，要根據(jù)可能外科手術(shù)的切口選擇，確保外科手術(shù)時(shí)可將穿刺點(diǎn)及針道完全切除；若需要多條取材時(shí)，可使用同軸針，置于包塊邊緣，避免多次穿刺，引起不良并發(fā)癥；對(duì)于淺表包塊，推薦徒手操作，角度靈活；對(duì)于深部包塊，推薦穿刺架引導(dǎo)活檢，省時(shí)、準(zhǔn)確度高。靈活選擇患者穿刺體位，適宜的左、右側(cè)臥位可使穿刺方向與胸壁平行。常見并發(fā)癥及處理出血、皮下瘀血：穿刺路徑應(yīng)避開超聲可顯示的血管，若活檢過(guò)程中出血，應(yīng)立即局部壓迫止血，通常均可達(dá)到止血目的。皮下瘀血不需特殊處理，2周左右可自愈；氣胸：發(fā)生概率很小，穿刺針損傷胸膜后，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、呼吸困難等癥狀，可給予吸氧支持，嚴(yán)重者需拍胸片了解氣胸程度，對(duì)癥處理。為了避免發(fā)生該狀況，穿刺時(shí)盡量保持穿刺針與胸壁接近平行，穿刺針彈射長(zhǎng)度是固