急性心肌梗死的護理新進展

急性心肌梗死護理新進展定義AMI:冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險，死亡率高，預后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。病因和發(fā)病機制

冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴重狹窄。不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血，血栓→使血管腔完全閉塞。而側支循環(huán)尚未建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久的急性缺血1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。誘因精神緊張、情緒激動。飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質。寒冷刺激、特別是迎冷風疾走。大出血、大手術、休克、嚴重心律失常。便秘，排便用力屏氣而導致工作過累、重體力勞動。臨床表現(xiàn)(1)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。(2)疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。

(3)心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。(5)胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛。(6)低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。(8)體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:高達50%，造成二尖瓣脫垂并關閉不全。心臟破裂：<1周，少見。心包填塞、心室游離壁、室間隔缺損、室間隔破裂。栓塞：1%~6%，由血栓脫落所致。心室壁瘤：5%～20%，主要見于前壁AMI，可致心力衰竭和心律失常。心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎。心肌梗死并發(fā)癥特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF側壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9

右室——V4-V5實驗室檢查（一）血液檢查：（1）WBC↑，血沉↑。（2）血清心肌壞死標記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復正常

②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)發(fā)病3-6h↑、cTnI11-20h達高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—診斷心梗敏感指標③肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：病后4h內(nèi)↑，16-24h達高峰，3-4d恢復正?！龈叱潭饶軠蚀_反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功。

④天門冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小時達高峰，3~6天后將至正常。

⑤肌酸激酶（CK)在起病6h內(nèi)升高，12h達高峰，3~4天恢復正常。⑥天門冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小時達高峰，3~6天后將至正常。

血清心肌壞死標記物增高

(1)超聲心動圖:了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能、診斷室壁瘤、乳頭肌功能不全。（2）放射性核素:顯示心機梗死的部位和范圍，觀察左心室壁的運動和左心室的射血分數(shù)，判定心室功能、診斷室壁運動失調(diào)和心室壁瘤。（二）其他檢查

超聲心動圖放射性核素

如何診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變

新的AMI診斷指南心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)，并且具有下述一項即可診斷：1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后

盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大

心肌梗死治療原則治療要點

1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d（3）監(jiān)測：急性期應住在冠心病監(jiān)護室，監(jiān)護心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d；必要時行血流動力學監(jiān)測。

2．解除疼痛治療:嗎啡或度冷丁、硝酸甘油應用3、心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCICABG①病后12h內(nèi)，相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。溶栓適應證①活動性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。溶栓絕對禁忌證溶栓治療（1）溶栓的時間：起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。(2)常用的溶栓劑尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

常用的溶栓劑使用方法：（1）尿激酶(UK):150萬單位60分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射，停用鏈激酶后再用抗凝治療或抗血小板藥物(如阿司匹林)治療。（2）鏈激酶(SK):150萬單位30分鐘內(nèi)靜脈滴入，可多次重復靜注。因其價格便宜，在我國廣泛應用。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。

常用的溶栓劑不良反應（1）尿激酶(UK):

出血、發(fā)熱和過敏反應、血壓下降、心動過緩，發(fā)生率可高達10％。禁用于外科手術、產(chǎn)褥期(10天以內(nèi))、潰瘍或癌性出血、新近腦內(nèi)出血、明顯的出血傾向等。（2）鏈激酶(SK):出血、血壓下降、再灌注心律失常。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：出血傾向。是用以擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀，改善心肌功能的一種非外科手術方法，是冠狀動脈介入治療的最基本手段。PTCA

PTCA方法4．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5．控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術進行輔助循環(huán)。即可進行急診介入治療或手術治療，可挽救一些患者生命。6．治療心力衰竭：應用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率，24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。7．其他：

（1）抗凝溶栓后為防止梗死面積擴大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時間維持在正常的1.5-2倍，同時或其后應用阿司匹林。

（2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑:早期使用防止梗死范圍擴大，改善預后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進者。常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓。

護理措施（一）疼痛

（1）休息包括精神和體力休息。疼痛時應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾。目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧，氧流量

3～6L/min，以增加心肌氧的供應。（3）心理護理當病人胸痛劇烈時應盡量保持有一名護士陪伴在病人身旁，避免只忙于搶救而忽略病人的感受，允許病人表達出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應如呻吟、易激怒等。解釋不良情緒會增加心臟負荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。（4）止痛治療的護理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應，隨時監(jiān)測血壓的變化。（二）溶栓治療的護理

原則：心肌梗死不足6h的病人可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前先詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術或外傷史等溶栓禁忌癥。用藥后觀察副反應，并定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標：

①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。（三）活動原則：根據(jù)病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)。（1）評估康復治療的適應證:生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴重心律失常、心衰和休克。(2)解釋合理活動的意義。(3)指導病人進行康復訓練。

1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術。(4)訓練時的監(jiān)測開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護。以不引起任何不適為度。心率增加10-20次／分鐘為正常反應，心率增加小于10次／分可加大運動量，進入一階段的訓練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。表：美國運動醫(yī)學院制定的心肌梗死康復活動項目

I期

Ⅱ期

Ⅲ期

健康人

康復時期

住院期

出院-3個月

出院3月以上

成年人

運動次數(shù)

2～3次/d

1～2次/d

3～5次/W

3～5次／W運動強度

HR↑20次

HR↑達最大的70％，感有點疲乏HR↑達最大的75-80%

HR↑達最大的60-90%

運動方式

室內(nèi)活動

上二層樓

踏車、

踏車、散步

自行車、體

操、太極拳

步行、自行車慢跑、體同左

操耐力運動

運動時間

5～20min

20～60min

30～60min

15～60min(1)評估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無便秘，是否已服通便藥物。(2)心理疏導。(3)指導病人采取通便措施：進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導等,必要時含服硝酸甘油,使用開塞露。（四）排便（五）潛在并發(fā)癥

（1）心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴重的房室傳導阻滯時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等。警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況。準備好急救藥物和搶救設備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救。（2）心力衰竭

心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴密觀察病人有無呼吸困難。避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理。

健康教育(一)住院時以通俗的語言講解疾病相關知識及絕對臥床的重要性低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時按量服藥,及時增加富含纖維素的蔬菜水果必要時可用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸(二)出院時注意保暖，避免感冒。低鹽低脂低膽固醇高蛋白飲食。遵醫(yī)囑服藥，預防再梗塞。學會自我控制，保持良好心態(tài)。注意休息，避免勞累，合理安排運動如步行，少量家務等。出現(xiàn)不適，及時就醫(yī)，并定期隨訪。新進展經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。介入治療指征1、對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊撸岢M早介入治療。高?；颊咧饕ǎ悍磸桶l(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時活動耐量低下；血心肌酶指標升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰