2025年版出院患者出院后心理治療服務(wù)協(xié)議書模板3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2025年版出院患者出院后心理治療服務(wù)協(xié)議書模板本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1服務(wù)定義1.2患者定義1.3服務(wù)提供方定義1.4合同定義2.服務(wù)內(nèi)容2.1心理治療服務(wù)概述2.2治療目標與計劃2.3治療方法與技巧2.4治療頻率與時長3.服務(wù)提供方責(zé)任3.1專業(yè)資質(zhì)要求3.2服務(wù)質(zhì)量保證3.3患者隱私保護3.4治療記錄與報告4.患者責(zé)任4.1治療配合4.2遵守治療計劃4.3治療費用支付4.4治療過程中注意事項5.服務(wù)費用5.1費用構(gòu)成5.2費用支付方式5.3費用調(diào)整5.4退款政策6.服務(wù)期限6.1合同期限6.2治療周期6.3合同續(xù)簽7.保密條款7.1患者信息保密7.2治療過程保密7.3合同內(nèi)容保密8.解除合同8.1解除條件8.2解除程序8.3解除責(zé)任9.緊急情況處理9.1患者病情惡化9.3其他緊急情況10.法律適用與爭議解決10.1法律適用10.2爭議解決方式10.3仲裁機構(gòu)11.合同生效與終止11.1合同生效條件11.2合同終止條件11.3合同終止程序12.其他約定12.1合同附件12.2通知與送達12.3合同修改12.4合同份數(shù)13.合同附件13.1患者基本信息13.2治療計劃13.3費用明細14.合同簽署與見證14.1簽署日期14.2簽署地點14.3簽署人身份證明14.4見證人簽字第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1服務(wù)定義：本合同所指心理治療服務(wù)是指針對出院患者在醫(yī)院外由專業(yè)心理治療師提供的心理咨詢服務(wù)，旨在幫助患者解決心理問題，提高生活質(zhì)量。1.2患者定義：本合同所指患者是指已出院且經(jīng)醫(yī)院評估需要繼續(xù)進行心理治療的患者。1.3服務(wù)提供方定義：本合同所指服務(wù)提供方是指具備相應(yīng)資質(zhì)，愿意為患者提供心理治療服務(wù)的個人或機構(gòu)。1.4合同定義：本合同是指服務(wù)提供方與患者之間就心理治療服務(wù)達成的一致意見，具有法律效力的書面協(xié)議。第二條服務(wù)內(nèi)容2.1心理治療服務(wù)概述：服務(wù)提供方將為患者提供個體心理治療，包括但不限于認知行為療法、心理動力學(xué)療法等。2.2治療目標與計劃：根據(jù)患者具體情況，制定個性化的治療目標與計劃，包括治療頻率、時長、預(yù)期效果等。2.3治療方法與技巧：服務(wù)提供方將運用專業(yè)心理治療方法與技巧，幫助患者改善心理狀態(tài)。2.4治療頻率與時長：心理治療頻率一般為每周一次，每次時長為50分鐘。第三條服務(wù)提供方責(zé)任3.1專業(yè)資質(zhì)要求：服務(wù)提供方須具備國家認可的心理治療師資格，并持有相關(guān)執(zhí)業(yè)證書。3.2服務(wù)質(zhì)量保證：服務(wù)提供方應(yīng)確保治療過程中的專業(yè)性和安全性，嚴格遵守職業(yè)道德規(guī)范。3.3患者隱私保護：服務(wù)提供方對患者在治療過程中所提供的信息負有保密義務(wù)，未經(jīng)患者同意不得向第三方泄露。3.4治療記錄與報告：服務(wù)提供方應(yīng)詳細記錄治療過程，定期向患者及其家屬提供治療報告。第四條患者責(zé)任4.1治療配合：患者應(yīng)積極配合治療，按照治療計劃參加心理治療，完成相關(guān)作業(yè)。4.2遵守治療計劃：患者應(yīng)遵守治療計劃中的各項要求，如有特殊情況需及時告知服務(wù)提供方。4.3治療費用支付：患者應(yīng)按照合同約定支付治療費用，逾期未支付者，服務(wù)提供方有權(quán)暫停治療。4.4治療過程中注意事項：患者應(yīng)關(guān)注自身心理變化，如有不適或異常情況，應(yīng)及時與服務(wù)提供方溝通。第五條服務(wù)費用5.1費用構(gòu)成：心理治療服務(wù)費用包括但不限于咨詢費、治療費、材料費等。5.2費用支付方式：患者可通過現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等方式支付治療費用。5.3費用調(diào)整：如遇國家政策調(diào)整或服務(wù)提供方價格變動，服務(wù)費用將相應(yīng)調(diào)整。5.4退款政策：患者如因特殊情況提前終止治療，根據(jù)合同約定，服務(wù)提供方將根據(jù)實際情況退還部分費用。第六條服務(wù)期限6.1合同期限：本合同自雙方簽署之日起生效，有效期為一年。6.2治療周期：根據(jù)患者具體情況，治療周期一般為36個月。6.3合同續(xù)簽：合同期滿前，雙方可協(xié)商續(xù)簽，續(xù)簽期限由雙方共同商定。第七條保密條款7.1患者信息保密：服務(wù)提供方對患者在治療過程中所提供的信息負有保密義務(wù)，未經(jīng)患者同意不得向第三方泄露。7.2治療過程保密：服務(wù)提供方對治療過程中的內(nèi)容負有保密義務(wù)，未經(jīng)患者同意不得向第三方泄露。7.3合同內(nèi)容保密：本合同內(nèi)容及其附件均為保密信息，未經(jīng)雙方同意不得向第三方泄露。第八條解除合同8.1.1患者病情惡化，經(jīng)醫(yī)院評估后認為不再適合心理治療；8.1.3患者或服務(wù)提供方違反合同約定，經(jīng)對方書面通知后仍不改正；8.1.4雙方協(xié)商一致決定解除合同。8.2解除程序：任何一方?jīng)Q定解除合同時，應(yīng)提前三十日以書面形式通知對方，并說明解除原因。8.3解除責(zé)任：因一方違約導(dǎo)致合同解除的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責(zé)任；因不可抗力導(dǎo)致合同解除的，雙方互不承擔責(zé)任。第九條緊急情況處理9.1患者病情惡化：若患者病情惡化，服務(wù)提供方應(yīng)立即采取必要措施，并及時通知患者及其家屬，必要時轉(zhuǎn)診至醫(yī)院。9.3其他緊急情況：遇有其他緊急情況，雙方應(yīng)立即協(xié)商處理，以保障患者的利益。第十條法律適用與爭議解決10.1法律適用：本合同適用中華人民共和國法律。10.2爭議解決方式：雙方因履行本合同發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十一條合同生效與終止11.1合同生效條件：本合同自雙方簽署之日起生效。11.2合同終止條件：合同期限屆滿或因雙方協(xié)商一致解除合同時，合同終止。11.3合同終止程序：合同終止后，雙方應(yīng)進行賬目結(jié)算，并互相出具書面確認。第十二條其他約定12.1合同附件：本合同附件包括但不限于患者基本信息、治療計劃、費用明細等。12.2.1郵寄：以掛號信方式郵寄至對方提供的地址；12.2.2傳真：以傳真方式發(fā)送至對方提供的傳真號碼；12.2.3電子郵件：以電子郵件方式發(fā)送至對方提供的電子郵箱地址。12.3合同修改：本合同的修改需經(jīng)雙方書面同意，并簽署補充協(xié)議。第十三條合同附件13.1患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼等。13.2治療計劃：包括治療目標、治療方法、治療頻率、預(yù)期效果等。13.3費用明細：包括每次治療費用、總費用、支付方式等。第十四條合同簽署與見證14.1簽署日期：本合同自雙方代表簽字之日起生效。14.2簽署地點：本合同簽署地點為雙方約定的地點。14.3簽署人身份證明：雙方代表簽署合同時，應(yīng)出示有效身份證明文件。14.4見證人簽字：本合同簽署時，可由第三方見證人見證，見證人應(yīng)在合同上簽字確認。第二部分：第三方介入后的修正第八條（一）第三方介入概述8.1第三方定義：本合同所指第三方是指除甲乙雙方以外的，參與本合同履行過程中的個人或機構(gòu)，包括但不限于中介方、評估機構(gòu)、支付方、技術(shù)支持方等。8.2第三方介入目的：第三方介入旨在協(xié)助甲乙雙方更好地履行合同，提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益。第九條第三方介入后的額外條款9.1第三方介入程序：甲乙雙方協(xié)商一致后，可邀請第三方介入。第三方介入前，應(yīng)簽署書面協(xié)議，明確各方權(quán)責(zé)。9.2.1協(xié)助甲乙雙方進行患者評估；9.2.2提供技術(shù)支持或?qū)I(yè)咨詢；9.2.3協(xié)助處理合同履行過程中的爭議；9.2.4監(jiān)督合同履行情況。第十條第三方責(zé)任限額10.1責(zé)任限額定義：本合同所指責(zé)任限額是指第三方在履行合同過程中，因自身過錯導(dǎo)致合同履行受阻或造成損失時，應(yīng)承擔的最高賠償責(zé)任。10.2責(zé)任限額確定：第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定，原則上不超過第三方介入服務(wù)費用的兩倍。10.3責(zé)任限額履行：第三方在履行合同過程中，如因自身過錯導(dǎo)致合同履行受阻或造成損失，應(yīng)按照約定的責(zé)任限額承擔賠償責(zé)任。第十一條第三方責(zé)權(quán)利界定11.1責(zé)任：第三方在履行合同過程中，應(yīng)嚴格按照合同約定和相關(guān)規(guī)定，履行自身職責(zé)，確保合同順利履行。11.2權(quán)利：第三方有權(quán)獲得合同約定的報酬，并有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和便利。11.3利益：第三方在履行合同過程中，有權(quán)維護自身合法權(quán)益，包括但不限于要求甲乙雙方履行合同義務(wù)、承擔違約責(zé)任等。第十二條第三方與其他各方的劃分說明12.1第三方與甲方的劃分：12.1.1第三方與甲方之間，就合同履行過程中的責(zé)任劃分，應(yīng)按照合同約定和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12.1.2第三方在履行合同過程中，如需甲方提供協(xié)助，甲方應(yīng)予以配合。12.2第三方與乙方的劃分：12.2.1第三方與乙方之間，就合同履行過程中的責(zé)任劃分，應(yīng)按照合同約定和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12.2.2第三方在履行合同過程中，如需乙方提供協(xié)助，乙方應(yīng)予以配合。12.3第三方與患者的關(guān)系：12.3.1第三方在履行合同過程中，應(yīng)尊重患者的隱私和權(quán)益，不得泄露患者信息。12.3.2第三方在履行合同過程中，應(yīng)關(guān)注患者心理健康，提供必要的心理支持。第十三條第三方介入?yún)f(xié)議13.1第三方介入?yún)f(xié)議是指甲乙雙方與第三方就合同履行過程中的權(quán)責(zé)關(guān)系所達成的書面協(xié)議。13.2.1第三方介入目的；13.2.2第三方介入范圍；13.2.3第三方責(zé)任限額；13.2.4第三方責(zé)權(quán)利界定；13.2.5第三方與其他各方的劃分說明；13.2.6第三方介入程序；13.2.7第三方介入期限；13.2.8第三方介入費用；13.2.9第三方介入?yún)f(xié)議的生效、終止和解除。第十四條第三方介入?yún)f(xié)議的簽署與生效14.1第三方介入?yún)f(xié)議由甲乙雙方代表與第三方代表共同簽署。14.2第三方介入?yún)f(xié)議自各方代表簽署之日起生效。14.3第三方介入?yún)f(xié)議的修改或補充，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方與第三方協(xié)商一致，并以書面形式簽署。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.患者基本信息表要求：包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼、入院診斷、出院診斷、家庭住址等。說明：用于記錄患者的基本信息，便于跟蹤治療過程。2.心理治療計劃表要求：包括治療目標、治療方法、治療頻率、預(yù)期效果、治療進度等。說明：用于記錄患者的治療計劃，確保治療過程有序進行。3.治療記錄表要求：包括治療日期、治療內(nèi)容、患者表現(xiàn)、治療師評估等。說明：用于記錄每次治療的具體情況，便于評估治療效果。4.治療費用明細表要求：包括每次治療費用、總費用、支付方式、支付日期等。說明：用于記錄治療費用的支付情況，確保費用透明。5.第三方介入?yún)f(xié)議要求：包括第三方介入目的、范圍、責(zé)任限額、責(zé)權(quán)利界定、與其他各方的劃分說明等。說明：用于明確第三方介入的權(quán)責(zé)關(guān)系，確保合同履行。6.患者知情同意書要求：包括治療目的、治療方法、可能風(fēng)險、治療費用、隱私保護等。說明：用于確?；颊叱浞至私庵委熯^程，并同意接受治療。7.合同變更協(xié)議要求：包括變更內(nèi)容、變更原因、變更日期等。說明：用于記錄合同變更情況，確保合同內(nèi)容與實際情況相符。8.合同解除協(xié)議要求：包括解除原因、解除日期、解除后的責(zé)任劃分等。說明：用于明確合同解除情況，確保各方權(quán)益得到保障。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.違約行為：甲乙雙方未按照合同約定提供或接受服務(wù)；甲乙雙方未按照合同約定支付費用；甲乙雙方未按照合同約定履行保密義務(wù)；第三方未按照合同約定履行職責(zé)；甲乙雙方未按照合同約定處理緊急情況。2.責(zé)任認定標準：違約行為發(fā)生時，甲乙雙方應(yīng)及時通知對方，并采取措施糾正；違約行為導(dǎo)致合同無法履行或造成損失的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責(zé)任；違約責(zé)任包括但不限于賠償損失、支付違約金、解除合同等。3.違約責(zé)任示例說明：若甲方未按照合同約定支付費用，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付逾期付款利息；若乙方未按照合同約定提供心理治療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任；若第三方在履行合同過程中泄露患者隱私，第三方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲乙雙方的損失。全文完。2025年版出院患者出院后心理治療服務(wù)協(xié)議書模板1合同目錄一、協(xié)議概述1.協(xié)議名稱2.協(xié)議編號3.協(xié)議簽訂日期4.協(xié)議有效期5.協(xié)議雙方基本信息二、服務(wù)內(nèi)容1.心理治療服務(wù)范圍2.心理治療服務(wù)方式3.心理治療服務(wù)頻率4.心理治療服務(wù)時長5.心理治療服務(wù)目標三、服務(wù)對象1.出院患者資格要求2.服務(wù)對象年齡范圍3.服務(wù)對象病情要求四、服務(wù)流程1.服務(wù)預(yù)約流程2.服務(wù)評估流程3.服務(wù)實施流程4.服務(wù)記錄與反饋5.服務(wù)終止流程五、服務(wù)費用1.費用構(gòu)成2.費用支付方式3.費用調(diào)整機制4.退費規(guī)定六、保密條款1.保密原則2.保密范圍3.保密責(zé)任4.保密例外情況七、責(zé)任與義務(wù)1.服務(wù)提供方責(zé)任2.服務(wù)接受方責(zé)任3.第三方責(zé)任4.違約責(zé)任八、爭議解決1.爭議解決方式2.爭議解決程序3.爭議解決機構(gòu)4.爭議解決費用九、協(xié)議解除1.協(xié)議解除條件2.協(xié)議解除程序3.協(xié)議解除通知4.協(xié)議解除后果十、協(xié)議變更1.協(xié)議變更條件2.協(xié)議變更程序3.協(xié)議變更通知4.協(xié)議變更生效十一、協(xié)議終止1.協(xié)議終止條件2.協(xié)議終止程序3.協(xié)議終止通知4.協(xié)議終止后果十二、其他約定1.不可抗力條款2.法律適用條款3.通知方式條款4.協(xié)議附件十三、協(xié)議附件1.服務(wù)內(nèi)容詳細說明2.服務(wù)費用明細表3.保密協(xié)議4.爭議解決機構(gòu)信息十四、簽署與生效1.協(xié)議簽署2.協(xié)議生效3.協(xié)議備案合同編號202511一、協(xié)議概述1.協(xié)議名稱：2025年版出院患者出院后心理治療服務(wù)協(xié)議書2.協(xié)議編號：2025113.協(xié)議簽訂日期：____年____月____日4.協(xié)議有效期：自____年____月____日起至____年____月____日止5.協(xié)議雙方基本信息：服務(wù)提供方：名稱：_________________________地址：_________________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_____________________服務(wù)接受方：名稱：_________________________地址：_________________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_____________________二、服務(wù)內(nèi)容1.心理治療服務(wù)范圍：包括但不限于心理評估、心理疏導(dǎo)、心理治療等。2.心理治療服務(wù)方式：面對面咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等。3.心理治療服務(wù)頻率：根據(jù)患者具體情況，每周13次，每次6090分鐘。4.心理治療服務(wù)時長：總服務(wù)時長為____小時，具體分配由服務(wù)提供方與接受方協(xié)商確定。5.心理治療服務(wù)目標：幫助患者緩解心理壓力，改善情緒狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。三、服務(wù)對象1.出院患者資格要求：患者需經(jīng)醫(yī)院確診，具備出院條件，并同意接受心理治療服務(wù)。2.服務(wù)對象年齡范圍：15歲。3.服務(wù)對象病情要求：病情穩(wěn)定，無嚴重精神疾病，無自殺自傷傾向。四、服務(wù)流程1.服務(wù)預(yù)約流程：患者或家屬通過電話或網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，服務(wù)提供方安排合適的時間。2.服務(wù)評估流程：服務(wù)提供方對服務(wù)對象進行初步評估，制定個性化治療計劃。3.服務(wù)實施流程：按照治療計劃進行心理治療，包括咨詢、訓(xùn)練、教育等。4.服務(wù)記錄與反饋：服務(wù)提供方記錄服務(wù)過程，定期向服務(wù)接受方反饋治療效果。5.服務(wù)終止流程：服務(wù)提供方評估治療效果，根據(jù)患者狀況決定是否終止服務(wù)。五、服務(wù)費用1.費用構(gòu)成：包括心理治療師服務(wù)費、場地費、材料費等。2.費用支付方式：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報銷等。3.費用調(diào)整機制：根據(jù)物價部門規(guī)定和市場行情，每年進行一次價格調(diào)整。4.退費規(guī)定：服務(wù)開始后，如因特殊情況需退費，按照實際服務(wù)時間比例計算。六、保密條款1.保密原則：服務(wù)提供方對服務(wù)過程中獲取的個人信息和隱私進行嚴格保密。2.保密范圍：包括服務(wù)對象的姓名、病情、咨詢內(nèi)容等。3.保密責(zé)任：服務(wù)提供方對保密信息的處理和使用負有直接責(zé)任。4.保密例外情況：法律法規(guī)要求公開或者服務(wù)提供方在緊急情況下為保護服務(wù)接受方權(quán)益而公開。七、責(zé)任與義務(wù)1.服務(wù)提供方責(zé)任：按照協(xié)議約定提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。對服務(wù)接受方進行保密，不得泄露其個人信息。定期評估治療效果，對治療計劃進行調(diào)整。2.服務(wù)接受方責(zé)任：遵守協(xié)議約定，按時接受心理治療服務(wù)。積極配合服務(wù)提供方的工作，如實提供個人情況。對治療過程中涉及的個人隱私保密。3.第三方責(zé)任：因第三方原因?qū)е碌姆?wù)中斷或終止，雙方應(yīng)協(xié)商解決。4.違約責(zé)任：任何一方違反協(xié)議約定，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責(zé)任。八、爭議解決1.爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，可向服務(wù)提供方所在地人民法院提起訴訟。2.爭議解決程序：雙方應(yīng)在爭議發(fā)生后____個工作日內(nèi)提出書面異議，并啟動爭議解決程序。3.爭議解決機構(gòu)：如雙方協(xié)商不成，可約定由____仲裁委員會仲裁。4.爭議解決費用：仲裁費用由敗訴方承擔，雙方另有約定的除外。九、協(xié)議解除1.協(xié)議解除條件：協(xié)議雙方協(xié)商一致，或因不可抗力、服務(wù)提供方違約等原因?qū)е聟f(xié)議無法繼續(xù)履行。2.協(xié)議解除程序：協(xié)議解除需書面通知對方，并經(jīng)雙方簽字確認。3.協(xié)議解除通知：解除通知應(yīng)至少提前____個工作日送達對方。4.協(xié)議解除后果：協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費用，并各自承擔相應(yīng)的責(zé)任。十、協(xié)議變更1.協(xié)議變更條件：因不可抗力、法律法規(guī)變更等原因，導(dǎo)致協(xié)議內(nèi)容需要調(diào)整。2.協(xié)議變更程序：協(xié)議變更需雙方書面同意，并簽訂補充協(xié)議。3.協(xié)議變更通知：變更通知應(yīng)至少提前____個工作日送達對方。4.協(xié)議變更生效：變更后的協(xié)議自雙方簽字之日起生效。十一、協(xié)議終止1.協(xié)議終止條件：協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿，或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議。2.協(xié)議終止程序：協(xié)議終止需書面通知對方，并經(jīng)雙方簽字確認。3.協(xié)議終止通知：終止通知應(yīng)至少提前____個工作日送達對方。4.協(xié)議終止后果：協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費用，并各自承擔相應(yīng)的責(zé)任。十二、其他約定1.不可抗力條款：因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方互不承擔責(zé)任。2.法律適用條款：本協(xié)議適用中華人民共和國法律法規(guī)。3.通知方式條款：雙方通訊地址變更應(yīng)及時通知對方。4.協(xié)議附件：本協(xié)議附件作為協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。十三、協(xié)議附件1.服務(wù)內(nèi)容詳細說明2.服務(wù)費用明細表3.保密協(xié)議4.爭議解決機構(gòu)信息十四、簽署與生效1.協(xié)議簽署：本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。2.協(xié)議生效：本協(xié)議自簽署之日起生效。3.協(xié)議備案：本協(xié)議需報相關(guān)管理部門備案。服務(wù)提供方（蓋章）：_________代表人（簽字）：_________日期：____年____月____日服務(wù)接受方（蓋章）：_________代表人（簽字）：_________日期：____年____月____日多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當甲方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明：1.甲方主導(dǎo)條款說明：甲方作為服務(wù)提供方，對心理治療服務(wù)的整體安排和實施擁有主導(dǎo)權(quán)。內(nèi)容：a.甲方有權(quán)根據(jù)服務(wù)接受方的病情和需求，指定心理治療師。b.甲方有權(quán)對心理治療師的工作進行監(jiān)督和評估。c.甲方有權(quán)決定心理治療服務(wù)的具體內(nèi)容和方式。d.甲方有權(quán)對服務(wù)接受方的治療進度和效果進行跟蹤。2.甲方責(zé)任條款說明：甲方對心理治療服務(wù)的質(zhì)量和安全負有主要責(zé)任。內(nèi)容：a.甲方應(yīng)確保心理治療師具備相關(guān)資質(zhì)和經(jīng)驗。b.甲方應(yīng)提供必要的工作環(huán)境和設(shè)備，確保治療順利進行。c.甲方應(yīng)定期對服務(wù)接受方的治療效果進行評估，并向其反饋。d.甲方應(yīng)保護服務(wù)接受方的隱私和信息安全。3.甲方服務(wù)調(diào)整條款說明：甲方有權(quán)根據(jù)服務(wù)接受方的病情變化，調(diào)整治療計劃和服務(wù)內(nèi)容。內(nèi)容：a.甲方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)服務(wù)接受方病情變化時，及時調(diào)整治療計劃。b.甲方應(yīng)與服務(wù)接受方溝通，確保其對治療調(diào)整的理解和接受。二、當乙方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明：1.乙方主導(dǎo)條款說明：乙方作為服務(wù)接受方，對心理治療服務(wù)的安排和實施具有主導(dǎo)權(quán)。內(nèi)容：a.乙方有權(quán)選擇心理治療師，并參與治療計劃的制定。b.乙方有權(quán)對心理治療師的工作提出意見和建議。c.乙方有權(quán)根據(jù)自身情況，調(diào)整治療計劃和服務(wù)內(nèi)容。d.乙方有權(quán)對治療進度和效果進行監(jiān)督和評估。2.乙方責(zé)任條款說明：乙方對自身病情和治療效果負有主要責(zé)任。內(nèi)容：a.乙方應(yīng)如實提供個人信息和病情，以便心理治療師制定合適的治療方案。b.乙方應(yīng)積極參與治療，按照治療計劃進行自我管理。c.乙方應(yīng)保護自身隱私和信息安全。d.乙方應(yīng)配合心理治療師的工作，及時反饋治療效果。3.乙方服務(wù)調(diào)整條款說明：乙方有權(quán)根據(jù)自身病情變化，調(diào)整治療計劃和服務(wù)內(nèi)容。內(nèi)容：a.乙方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)病情變化時，及時與心理治療師溝通，調(diào)整治療計劃。b.乙方應(yīng)與心理治療師共同制定調(diào)整方案，并確保其理解。三、當有第三方中介時，增加的多項條款及說明：1.第三方中介條款說明：第三方中介作為服務(wù)提供方和服務(wù)接受方之間的橋梁，負責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督心理治療服務(wù)。內(nèi)容：a.第三方中介應(yīng)具備相關(guān)資質(zhì)，確保其服務(wù)符合法律法規(guī)和行業(yè)標準。b.第三方中介應(yīng)負責(zé)監(jiān)督心理治療服務(wù)的實施，確保服務(wù)質(zhì)量。c.第三方中介應(yīng)協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，解決服務(wù)過程中出現(xiàn)的爭議。d.第三方中介應(yīng)定期向服務(wù)提供方和服務(wù)接受方提供服務(wù)報告。2.第三方中介責(zé)任條款說明：第三方中介對心理治療服務(wù)的整體安排和實施負有監(jiān)督責(zé)任。內(nèi)容：a.第三方中介應(yīng)確保服務(wù)提供方和服務(wù)接受方遵守協(xié)議約定。b.第三方中介應(yīng)定期對服務(wù)提供方的工作進行評估，確保其服務(wù)質(zhì)量。d.第三方中介應(yīng)保護服務(wù)提供方和服務(wù)接受方的隱私和信息安全。3.第三方中介費用條款說明：第三方中介提供服務(wù)的費用由服務(wù)提供方和服務(wù)接受方共同承擔。內(nèi)容：a.第三方中介費用包括服務(wù)協(xié)調(diào)費、監(jiān)督費、報告費等。b.第三方中介費用應(yīng)根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和時間進行合理計算。c.第三方中介費用應(yīng)在協(xié)議中明確約定，并按約定支付。d.第三方中介費用支付方式可根據(jù)協(xié)議約定或雙方協(xié)商確定。附件及其他補充說明一、附件列表：1.服務(wù)內(nèi)容詳細說明2.服務(wù)費用明細表3.保密協(xié)議4.爭議解決機構(gòu)信息5.第三方中介資質(zhì)證明6.心理治療師資質(zhì)證明7.服務(wù)接受方病情評估報告8.治療計劃及調(diào)整記錄9.服務(wù)提供方工作記錄10.第三方中介服務(wù)報告二、違約行為及認定：1.違約行為：服務(wù)提供方未按照協(xié)議約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求。服務(wù)接受方未按照協(xié)議約定接受服務(wù)或未履行自身責(zé)任。第三方中介未按照協(xié)議約定履行監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。2.違約行為的認定：協(xié)議雙方根據(jù)協(xié)議條款和相關(guān)法律法規(guī)進行認定。第三方中介根據(jù)協(xié)議約定和實際情況進行認定。爭議解決機構(gòu)根據(jù)協(xié)議條款和相關(guān)法律法規(guī)進行認定。三、法律名詞及解釋：1.協(xié)議：指雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就心理治療服務(wù)達成的一致意見。2.違約：指一方未履行協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或履行不符合約定。3.保密：指對服務(wù)過程中獲取的個人信息和隱私進行嚴格保密，不得泄露。4.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。5.爭議解決：指雙方在發(fā)生爭議時，通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決爭議。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：服務(wù)提供方服務(wù)質(zhì)量不符合要求。解決辦法：服務(wù)接受方有權(quán)要求服務(wù)提供方進行整改，必要時可申請第三方中介介入。2.問題：服務(wù)接受方未按照協(xié)議約定接受服務(wù)。解決辦法：服務(wù)提供方應(yīng)與服務(wù)接受方溝通，了解原因并采取措施，必要時可申請第三方中介介入。3.問題：第三方中介未履行監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。解決辦法：協(xié)議雙方有權(quán)要求第三方中介履行職責(zé)，必要時可申請爭議解決機構(gòu)介入。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)院與患者之間的心理治療服務(wù)協(xié)議。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與患者之間的心理治療服務(wù)協(xié)議。3.心理咨詢機構(gòu)與患者之間的心理治療服務(wù)協(xié)議。4.第三方中介參與的心理治療服務(wù)協(xié)議。5.跨區(qū)域的心理治療服務(wù)協(xié)議。全文完。2025年版出院患者出院后心理治療服務(wù)協(xié)議書模板3合同編號_________一、合同主體甲方（患者或其監(jiān)護人）：名稱：（填寫患者或其監(jiān)護人姓名）地址：（填寫患者或其監(jiān)護人住址）聯(lián)系人：（填寫患者或其監(jiān)護人聯(lián)系電話）聯(lián)系電話：（填寫患者或其監(jiān)護人聯(lián)系電話）乙方（心理治療服務(wù)機構(gòu)）：名稱：（填寫心理治療服務(wù)機構(gòu)名稱）地址：（填寫心理治療服務(wù)機構(gòu)地址）聯(lián)系人：（填寫心理治療服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系人姓名）聯(lián)系電話：（填寫心理治療服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系電話）二、合同前言2.1背景和目的鑒于甲方因疾病需要出院后進行心理治療，為幫助甲方恢復(fù)身心健康，乙方愿意為甲方提供出院后心理治療服務(wù)。雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議。2.2合同依據(jù)本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)制定。三、定義與解釋3.1專業(yè)屬于本協(xié)議中“心理治療”是指乙方依據(jù)甲方病情和需求，運用心理治療技術(shù)，幫助甲方恢復(fù)心理健康的活動。3.2關(guān)鍵詞解釋（1）心理治療：指乙方根據(jù)甲方病情，采用心理治療方法，對甲方進行心理干預(yù)，以改善甲方心理狀態(tài)的行為。（2）心理狀態(tài)：指甲方在心理治療過程中的情緒、認知、行為等方面的表現(xiàn)。（3）心理治療技術(shù)：指乙方在心理治療過程中采用的方法、技巧和手段。四、權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利和義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方提供符合本協(xié)議約定的心理治療服務(wù)；（2）甲方應(yīng)如實提供自己的病情、病史等信息，以便乙方制定合理的心理治療方案；（3）甲方應(yīng)遵守乙方制定的各項規(guī)章制度，積極配合心理治療；（4）甲方應(yīng)按時支付心理治療費用。4.2乙方的權(quán)利和義務(wù)（1）乙方有權(quán)要求甲方提供真實、完整的病情、病史等信息；（2）乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，為甲方提供心理治療服務(wù)；（3）乙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，確保心理治療服務(wù)的安全性、有效性；（4）乙方應(yīng)妥善保管甲方的個人信息，不得泄露給任何第三方；（5）乙方應(yīng)按時向甲方提供心理治療費用清單。五、履行條款5.1合同履行時間本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年。5.2合同履行地點乙方心理治療服務(wù)地點：（填寫乙方心理治療服務(wù)地點）5.3合同履行方式乙方根據(jù)甲方病情和需求，制定心理治療方案，并按照約定的時間和地點為甲方提供心理治療服務(wù)。六、合同的生效和終止6.1生效條件本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。6.2終止條件（1）本協(xié)議約定的有效期滿；（2）甲方或乙方單方面提出終止協(xié)議，并書面通知對方；（3）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。6.3終止程序（1）協(xié)議終止前，雙方應(yīng)就終止協(xié)議的事宜進行協(xié)商；（2）協(xié)議終止后，雙方應(yīng)妥善處理未了事宜，包括但不限于退還預(yù)付款、結(jié)清費用等。6.4終止后果（1）協(xié)議終止后，甲方應(yīng)按照約定支付已發(fā)生的心理治療費用；（2）協(xié)議終止后，雙方應(yīng)各自承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。七、費用與支付7.1費用構(gòu)成（1）心理治療師的服務(wù)費用；（2）心理治療所需的藥品、器械等費用；（3）心理治療過程中的咨詢、評估、診斷等費用；（4）心理治療過程中的交通、住宿等費用。7.2支付方式（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）其他雙方約定的支付方式。7.3支付時間甲方應(yīng)于每次心理治療結(jié)束后____個工作日內(nèi)支付當次心理治療費用。7.4支付條款（1）甲方支付的心理治療費用應(yīng)準確無誤，如有誤差，乙方應(yīng)及時更正；（2）甲方支付的心理治療費用應(yīng)一次性或分階段支付，具體支付方式由雙方協(xié)商確定；（3）甲方支付的心理治療費用應(yīng)計入本協(xié)議約定的總費用中。八、違約責(zé)任8.1甲方違約（1）要求甲方支付逾期付款的違約金；（2）暫?；蚪K止心理治療服務(wù)；（3）依法追究甲方的法律責(zé)任。8.2乙方違約（1）要求乙方繼續(xù)履行心理治療服務(wù)；（2）要求乙方退還已支付的費用；（3）依法追究乙方的法律責(zé)任。8.3賠償金額和方式因違約行為給對方造成的損失，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額和方式由雙方協(xié)商確定。九、保密條款9.1保密內(nèi)容（1）甲方的個人隱私信息；（2）心理治療過程中的敏感信息；（3）乙方在心理治療過程中獲取的甲方信息。9.2保密期限本協(xié)議涉及的保密期限自協(xié)議簽訂之日起____年。9.3保密履行方式（1）雙方應(yīng)采取合理措施，確保保密內(nèi)容的保密性；（2）未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容；（3）保密期限屆滿后，雙方應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)，直至保密內(nèi)容被合法公開。十、不可抗力10.1不可抗力定義本協(xié)議所指的不可抗力是指因自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等原因，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或履行困難的情況。10.2不可抗力事件（1）地震、洪水、臺風(fēng)等自然災(zāi)害；（2）戰(zhàn)爭、動亂、恐怖襲擊等社會異常事件；（3）政府行為導(dǎo)致的政策變動；（4）其他無法預(yù)見、無法避免且無法克服的事件。10.3不可抗力發(fā)生時的責(zé)任和義務(wù)（1）發(fā)生不可抗力事件時，雙方應(yīng)及時通知對方；（2）雙方應(yīng)盡力減輕不可抗力事件帶來的損失；（3）因不可抗力事件導(dǎo)致協(xié)議無法履行時，雙方應(yīng)協(xié)商解決。10.4不可抗力實例（1）地震導(dǎo)致乙方心理治療機構(gòu)無法正常運營；（2）戰(zhàn)爭導(dǎo)致甲方無法到乙方心理治療機構(gòu)接受治療；（3）政府政策變動導(dǎo)致心理治療服務(wù)受限。十一、爭議解決11.1協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。11.2調(diào)解、仲裁或訴訟（1）申請調(diào)解；（2）提交仲裁；（3）依法向人民法院提起訴訟。十二、合同的轉(zhuǎn)讓12.1轉(zhuǎn)讓規(guī)定未經(jīng)對方同意，任何一方不得轉(zhuǎn)讓本協(xié)議項下的權(quán)利和義務(wù)。12.2不得轉(zhuǎn)讓的情形（1）甲方因疾病原因需要心理治療；（2）乙方因業(yè)務(wù)需要提供心理治療服務(wù)；（3）其他雙方約定不得轉(zhuǎn)讓的情形。十三、權(quán)利的保留13.1權(quán)力保留（1）本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴格按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)；（2）未經(jīng)對方同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的內(nèi)容。13.2特殊權(quán)力保留（1）甲方保留在心理治療過程中隨時退出治療服務(wù)的權(quán)利；（2）乙方保留在發(fā)現(xiàn)甲方病情變化時，調(diào)整治療方案的權(quán)力。十四、合同的修改和補充14.1修改和補充程序雙方對本協(xié)議的修改和補充，應(yīng)書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。14.2修改和補充效力本協(xié)議的修改和補充，與本協(xié)議具有同等法律效力。十五、協(xié)助與配合15.1相互協(xié)作事項（1）甲方應(yīng)積極配合乙方進行心理治療；（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供專業(yè)的心理治療服務(wù)。15.2協(xié)作與配合方式（1）定期召開會議，討論心理治療進展情況；（2）保持溝通渠道暢通，及時解決問題。十六、其他條款16.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。16.2合同的完整性和獨立性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于出院患者出院后心理治療服務(wù)的完整協(xié)議，具有獨立性。16.3增減條款本協(xié)議的增減條款，應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并以書面形式補充。十七、簽字、日期、蓋章甲方（患者或其監(jiān)護人）：（簽名）（日期）乙方（心理治療服務(wù)機構(gòu)）：（簽名）（日期）（蓋章）附件及其他說明解釋一、附件列表：1.甲方病歷資料2.心理治療方案及記錄3.心理治療費用清單4.保密協(xié)議5.爭議解決相關(guān)文件6.不可抗力事件證明材料7.修改和補充協(xié)議書8.其他雙方認為需要附上的文件二、違約行為及認定：1.違約行為：甲方違約：a.未按時