醫(yī)技科室管理工作制度

醫(yī)技科室管理工作制度一、檢驗(yàn)科工作制度1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。2、貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。3、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。4、檢驗(yàn)申請單（含電子申請單）由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫,急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo)志，檢驗(yàn)申請單必須有申請醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識。5、接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如不符合要求可拒收并及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其他相關(guān)人員明確處理意見。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。6、建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。電子簽名有效），建立檢驗(yàn)“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。7、登記或核對患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單，簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)，并與臨床科室聯(lián)系。對于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)人員。8、使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)。9、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價(jià)活動。10、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。11、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。13、應(yīng)征求臨床科室對檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。二、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2、醫(yī)院要建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。3、建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。4、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。5、臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。三、臨床試驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度1、根據(jù)臨床試驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存條件等內(nèi)容），要對相關(guān)員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集與運(yùn)送等分析前因素而影響檢測質(zhì)量。2、標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標(biāo)本采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。3、采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。4、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性。5、臨床試驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。6、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉放置標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本分開放置于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置盛放標(biāo)本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。7、具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。8、標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。9、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件時(shí)，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。四、血庫工作制度1、在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，加強(qiáng)對工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血管理的第一責(zé)任者。2、貫徹落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。3、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對臨床用血的監(jiān)督管理。加強(qiáng)對醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳,明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科學(xué)、合理、安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù)的意識,嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體輸血工作,保證科學(xué)合理用血。4、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。5、加強(qiáng)對輸血申請管理。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。6、建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安全。7、血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真核對驗(yàn)收；要做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測。8、建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室管理。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；（2）建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價(jià)活動。（3）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。（4）要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。（5）交叉配血前血庫對備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，如受血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰性，可采用快速交叉配血試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測，交叉配血均應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。血庫應(yīng)根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。（6）完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。9、建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。10、建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。11、建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關(guān)內(nèi)容。12、配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。13、大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。五、病理科工作制度

1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。2.病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。5.病理科醫(yī)技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。六、病理標(biāo)本送檢制度（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度1.

采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。2.

檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的3-4倍。3.

標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。4.手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。（二）填寫送檢病理申請單：1.

病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。2.

病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員認(rèn)真核對申請單信息，然后在標(biāo)簽上注明姓名，不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。3.

病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。4.

病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。5.臨床醫(yī)師對病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。七、診斷室工作制度1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，切勿遺漏任何部分。2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。4.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。6.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，建議院外會診。7.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。8.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。八、病理科技術(shù)室工作制度1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、術(shù)中冰凍切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。6.各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。九、檔案室管理工作制度1.檔案庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。2.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。3.檔案排列要合理有序。對歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。4.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。5.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。6.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號入冊。7.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。十、借閱病理切片須知1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。3.

申請借用切片的患方人員必須：

①出示借閱人身份證等有效證件；

②填寫借片申請單并簽名；

③支付規(guī)定的借片押金，待歸還切片時(shí)退還。

④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會診醫(yī)院的會診報(bào)告復(fù)印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（六個(gè)月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。十一、取材室工作制度1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機(jī)及紫外線消毒燈等。2.取材臺基本功能：照明燈、取材板、水池、水管。3.取材醫(yī)師應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。4.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。5.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用病理術(shù)語詳細(xì)的描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡捷語句。6.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。7.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。8.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對標(biāo)本柜的腐蝕。十二、病理科查對制度1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。3.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)。4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。7.診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日

期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號標(biāo)明。十三、病理報(bào)告審核制度病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級人員努力,按復(fù)雜的工作流程,對送檢標(biāo)本作出的最后結(jié)論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件,必須十分認(rèn)真,書寫字跡應(yīng)清楚,尤其關(guān)鍵字,如:癌、瘤、陰性、陽性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰簡化字。1.書寫診斷報(bào)告單上的文字不得涂改,也應(yīng)杜絕錯(cuò)別字。2.報(bào)告發(fā)出前要認(rèn)真審核,并且應(yīng)由初診、復(fù)診醫(yī)師分別簽字。3.病理診斷報(bào)告發(fā)出后,應(yīng)及時(shí)將診斷結(jié)果抄寫到登記本上。4.病理組織學(xué)報(bào)告一般不超過5個(gè)工作日,細(xì)胞學(xué)報(bào)告一般不超過2個(gè)工作日。十四、病理科冰凍、快速切片制度1.冰凍、快速石蠟操作前，要認(rèn)真核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號及住院號。2.冰凍、快速石蠟操作前，檢查切片機(jī)及所需設(shè)備是否正常。3.冰凍、快速石蠟切片時(shí)，技術(shù)員要思想高度集中，技術(shù)熟練，切片要薄，染色清晰，冰凍切片要在20-25分鐘內(nèi)出片。4.冰凍、快速石蠟切片剩余的標(biāo)本要及時(shí)固定，并認(rèn)真保存好快速石蠟切片，留待與術(shù)后送檢標(biāo)本一同做石蠟切片進(jìn)行對比。5.冰凍、快速石蠟切片報(bào)告要及時(shí)登記入薄。十五、醫(yī)學(xué)影像科工作制度一、各項(xiàng)Ｘ線、CT、MRI檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。二、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。三、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要部位檢查，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定檢查技術(shù)，待觀察圖像合格后方囑病人離開。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。四、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。五、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，影像診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。六、影像照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部影像資料由影像科登記、歸檔、統(tǒng)一電子信息數(shù)據(jù)庫存儲。七、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和檢查技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。八、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。九、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。影像設(shè)備應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。十六、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療安全防范制度一、對急診病人應(yīng)做到即來即查，半小時(shí)內(nèi)為臨床提供診斷報(bào)告，一般病人不超過兩小時(shí)。二、對危重病人應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同，并密切觀察病人，避免發(fā)生意外；三、機(jī)房配備急救藥品及設(shè)備，并認(rèn)真交接班，及時(shí)補(bǔ)充，保證搶救使用；四、嚴(yán)把診斷質(zhì)量關(guān)，堅(jiān)持集體閱片核對制度；五、對來科檢查的患者嚴(yán)格三查七對，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生；六、定時(shí)維護(hù)機(jī)器，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，如發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)與工程師取得聯(lián)系并做好維修記錄，保證正常運(yùn)行；七、認(rèn)真做好注射造影劑前的準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，熟練掌握過敏病人的急救技術(shù)；八、每月由醫(yī)療防范小組進(jìn)行工作檢查，專人記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像科報(bào)告審核制度與流程一、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告均由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫相關(guān)的診療報(bào)告，并提交上級醫(yī)師審核。二、簽發(fā)報(bào)告的醫(yī)師必須具有相應(yīng)專業(yè)的上崗資質(zhì)。取得主治醫(yī)師資格以上的人員審核并簽發(fā)報(bào)告，嚴(yán)禁未經(jīng)上級醫(yī)師審核出具相關(guān)的診療報(bào)告。三、審查報(bào)告時(shí)要審查：申請單的申請內(nèi)容，患者的姓名、性別、年齡、檢查部位等基本信息，與醫(yī)學(xué)影像圖像、報(bào)告上的基本信息是否符合，結(jié)合患者臨床資料、相關(guān)檢查資料及相應(yīng)影像表現(xiàn)提出合理的意見或者相關(guān)建議，審查報(bào)告時(shí)，要認(rèn)真仔細(xì)，不得遺漏。四、一般情況影像報(bào)告必須兩人以上簽發(fā)，原則上審核醫(yī)師職稱、年資高于書寫醫(yī)師，審核醫(yī)師可根據(jù)病例疑難程度提交上級醫(yī)師審核，或提交集體閱片會討論通過。五、急診報(bào)告可由1人單獨(dú)簽發(fā)，病人必須留下可靠聯(lián)系方式，工作日上午8：00集體閱片，對前一日急診醫(yī)學(xué)影像檢查進(jìn)行復(fù)閱，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)與病人或相關(guān)科室聯(lián)系，及時(shí)更正報(bào)告。十八、醫(yī)學(xué)影像科疑難病例討論制度一、影像表現(xiàn)復(fù)雜及疑難病例，需經(jīng)病例討論后方可簽發(fā)報(bào)告。二、疑難病例討論由科主任主持，科內(nèi)有關(guān)人員參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室及有關(guān)專家參加討論。三、疑難病例討論根據(jù)需要不定期舉行，并由專人記錄。四、疑難病例應(yīng)在兩至三天內(nèi)做出報(bào)告。五、典型病例及疑難病例集中整理作為科研及教學(xué)資料。十九、醫(yī)學(xué)影像科為臨床服務(wù)制度與措施一、影像科人員應(yīng)樹立為臨床服務(wù)的觀念。二、按臨床要求認(rèn)真做好檢查工作，為臨床診斷與治療提供準(zhǔn)確的影像信息。三、與臨床科室保持密切聯(lián)系，收取反饋意見。四、從臨床需要出發(fā)，改進(jìn)工作方法，提高業(yè)務(wù)水平。五、定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)交流。六、積極配合臨床開展新技術(shù)新項(xiàng)目。二十、醫(yī)學(xué)影像科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度為了不斷提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，減少工作中的失誤，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好為患者服務(wù)，特制定本科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。一、本科醫(yī)務(wù)人員每人必須有一個(gè)記錄簿，記錄你認(rèn)為較特殊的病例。二、記錄手術(shù)患者的資料（包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、檢查日期、檢查號等）三、定期或不定期對各自記錄的特殊病例進(jìn)行隨訪，了解患者的診斷治療情況或在外院檢查治療情況，并作好記錄。四、通過患者信息反饋論證我們檢查診斷的結(jié)果是否一致，若有不同，差別在什么地方，分析差別原因。若屬診斷有不足，找出不足的原因，并進(jìn)行整改提高。二十一、醫(yī)學(xué)影像科放射防護(hù)制度一、所有從事影像科工作的人員都必須進(jìn)行放射防護(hù)知識培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。二、從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。三、安排人員按規(guī)定休放射假。四、本科人員在工作中必須攜帶個(gè)人X線計(jì)量測試儀。五、對受檢者嚴(yán)格控制受照計(jì)量，避免一切不必要的照射。六、定期檢查防護(hù)設(shè)備的安全，更換不合格的設(shè)備。七、非本科工作人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房。八、嚴(yán)格按操作程序操作。二十二、放射防護(hù)管理制度為保障從事放射工作的人員和公眾健康與安全，保護(hù)環(huán)境，促進(jìn)放射性同位素與射線技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置防護(hù)條例》《放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定本制度：一、從事使用射線裝置前，必須向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)S可，領(lǐng)得許可登記證后方可從事許可登記范圍內(nèi)的放射工作。二、建立放射防護(hù)責(zé)任制，配備專（兼）職放射防護(hù)管理人員，建立放射工作管理檔案。三、放射性同位素與射線裝置的使用場所必須設(shè)置防護(hù)設(shè)備，其入口處必須設(shè)置放射性標(biāo)志和必要的防護(hù)安全聯(lián)鎖，報(bào)警裝置或者工作信號。四、購買放射性同位素，含放射性同位素設(shè)備時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向衛(wèi)生行政部門辦理準(zhǔn)購批件，憑準(zhǔn)購批件辦理放射性同位素的訂貨、購貨及運(yùn)輸手續(xù)。五、對受檢者使用射線進(jìn)行診斷、治療、檢查時(shí)，必須嚴(yán)格控制受照射量，避免一切不必要的照射。對孕婦和幼兒進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先告知對健康的影響。六、必須嚴(yán)格執(zhí)行國家對放射工作人員的劑量監(jiān)測和健康的規(guī)定，對已從事和準(zhǔn)備從事放射工作的人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護(hù)知識培訓(xùn)和法規(guī)教育，合格者方可從事放射工作。七、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)放射事故的單位和個(gè)人，發(fā)行必須盡快向衛(wèi)生行政部門，公安機(jī)關(guān)報(bào)告，最遲不得超過二十四小時(shí)，事故單位應(yīng)做好應(yīng)急處理，二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告《放射事故報(bào)告卡》。二十三、放射診療質(zhì)量保證制度一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院放射診療管理辦公室，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和防護(hù)工作，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，并配備專職的管理人員，其主要職責(zé)是：1．組織制定并落實(shí)放射診療質(zhì)量和防護(hù)管理制度。2．定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。3．組織醫(yī)院放射診療工作人員接受專業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)知識等培訓(xùn)和健康檢查。4．制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。5．記錄醫(yī)院發(fā)生的放射事件并及時(shí)報(bào)告上級主管部門。二、加強(qiáng)對放射診療設(shè)備的質(zhì)量檢測和安全檢測。1．對于新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，由放射診療管理辦公室負(fù)責(zé)申請質(zhì)量和安全檢測，合格后方能啟用；2．定期進(jìn)行放射診療設(shè)備穩(wěn)定性檢測、校正和維護(hù)保養(yǎng)，原則上每年至少進(jìn)行一次狀態(tài)檢測；3．由專人負(fù)責(zé)定期檢驗(yàn)或者校準(zhǔn)用于放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測儀表。4．保證放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。5．不合格或國家有關(guān)部門規(guī)定淘汰的放射診療設(shè)備不得購置、使用、轉(zhuǎn)讓和出租。三、定期對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。1．放射性同位素不與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫儲存；儲存場所采取有效的防泄漏等措施，并安裝報(bào)警裝置。2．放射性同位素儲存場所實(shí)行雙人雙鎖管理，做到交接嚴(yán)格、檢查及時(shí)、賬目清楚、賬物相符、記錄資料完整。四、放射診療工作人員對患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。五、在實(shí)施放射診斷檢查前對不同檢查方法進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)。六、實(shí)施檢查應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：1．嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。2．不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目。3．對育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行核素顯像檢查或X射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后8至15周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查。4．應(yīng)當(dāng)盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查。5．實(shí)施放射性藥物給藥和X射線照射操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場；因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對陪檢者采取防護(hù)措施。七、對患者實(shí)施放射治療前，先進(jìn)行影像學(xué)、病理學(xué)及其他相關(guān)檢查，嚴(yán)格掌握放射治療的適應(yīng)癥。對確需進(jìn)行放射治療的，應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)的治療計(jì)劃，并按照下列要求實(shí)施：1．對體外遠(yuǎn)距離放射治療，放射診療工作人員在進(jìn)入治療室前，先檢查操作控制臺的源位顯示，確認(rèn)放射線束或放射源處于關(guān)閉位時(shí)，方可進(jìn)入。2．對近距離放射治療，放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)使用專用工具拿取放射源，不得徒手操作；對接受敷貼治療的患者采取安全護(hù)理，防止放射源被患者帶走或丟失。3．在實(shí)施永久性籽粒插植治療時(shí)，放射診療工作人員隨時(shí)清點(diǎn)所使用的放射性籽粒，防止在操作過程中遺失；放射性籽粒植入后，必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，確認(rèn)植入部位和放射性籽粒的數(shù)量。4．治療過程中，治療現(xiàn)場至少應(yīng)有2名放射診療工作人員，并密切注視治療裝置的顯示及患者情況，及時(shí)解決治療中出現(xiàn)的問題，嚴(yán)禁其他無關(guān)人員進(jìn)入治療場所。5．放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照放射治療操作規(guī)范、規(guī)程實(shí)施照射，不得擅自修改治療計(jì)劃。6．放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)驗(yàn)證治療計(jì)劃的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)偏離計(jì)劃現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施并向本科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科報(bào)告。八、遵守相應(yīng)的操作規(guī)范、規(guī)程，防止放射性同位素污染人體、設(shè)備、工作場所和環(huán)境；按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定對接受體內(nèi)放射性藥物診治的患者進(jìn)行控制，避免其他患者和公眾受到超過允許水平的照射。九、核醫(yī)學(xué)診療產(chǎn)生的放射性固體廢物、廢液及患者的放射性排出物單獨(dú)收集，與其他廢物、廢液分開存放，按照國家有關(guān)規(guī)定處理。十、嚴(yán)格執(zhí)行《明光市人民醫(yī)院突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案》，發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有效應(yīng)急救援和控制措施，防止事件的擴(kuò)大和蔓延。十一、發(fā)生下列放射事件情形之一的，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，如實(shí)記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告上級主管部門：1．診斷放射性藥物實(shí)際用量偏離處方劑量50%以上的。2．放射治療實(shí)際照射劑量偏離處方劑量25%以上的。3．人員誤照或誤用放射性藥物的。4．放射性同位素丟失、被盜和污染的。5．設(shè)備故障或人為失誤引起的其他放射事件。二十四、放射診療工作人員健康監(jiān)護(hù)制度一、放射診療工作人員上崗前必須進(jìn)行健康檢查，符合健康要求后方能從事放射診療工作；對已經(jīng)從事放射診療工作的人員定期進(jìn)行體格檢查，原則上每兩年進(jìn)行一次常規(guī)健康檢查，并建立《放射工作人員健康管理檔案》。二、放射診療工作人員在工作中必須佩帶個(gè)人劑量筆，每三個(gè)月送交滁州市CDC進(jìn)行檢測，并將檢測結(jié)果記入《放射工作人員健康管理檔案》。三、放射診療工作人員在接受定期體格檢查中，一旦發(fā)現(xiàn)有不宜從事放射工作的身體狀況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、人事部反映，減少射線操作時(shí)間、短期療養(yǎng)或脫離放射崗位，以免射線對身體造成更大的傷害。四、認(rèn)真做好放射診療工作人員的健康保健，定期進(jìn)行X線防護(hù)教育培訓(xùn)。二十五、特殊檢查室工作制度1、特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。2、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時(shí)經(jīng)上級醫(yī)師同意，檢診醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。4、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。5、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機(jī)器進(jìn)行檢測。6、各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。7、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。8、內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴(yán)格的分類清洗、消毒后方可用于患者。9、建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評價(jià)體系，有條件的科（室）每天由上級醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。二十六、供應(yīng)室工作制度１、及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌。供應(yīng)器材的范圍由各院自行規(guī)定。２、在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向有關(guān)科室請領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時(shí)，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。３、供應(yīng)手續(xù)：3.1在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃（基數(shù)），由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動供應(yīng)。3.2凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)及臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。3.3各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準(zhǔn)備。3.4供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時(shí)了解、糾正和補(bǔ)換。3.5凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。3.6凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。４、對準(zhǔn)備器材、敷料的要求：4.1所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。4.2金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3各種針頭應(yīng)做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。4.4玻璃類器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)密滅菌。4.5刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。4.6橡皮用品應(yīng)保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時(shí)，一律不得再用。4.7所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。4.8敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。５、消毒滅菌工作：5.1根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握無菌程序和時(shí)間。5.2采用高壓蒸氣滅菌法時(shí)，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“０”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要洗刷一次。5.3拿取無菌物品時(shí)，必須洗凈雙手；滅菌時(shí)，戴口罩、帽子，穿工作服。5.5已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置，以免混淆。5.6凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應(yīng)放入冷水中，待水煮沸后煮１０分鐘；橡皮類則須待水溫后放入煮１０分鐘。5.7不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換（容器應(yīng)消毒）。二十七、血液凈化中心工作制度1、血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。2、醫(yī)院設(shè)有腎臟內(nèi)科專業(yè)組，具備專科醫(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見疾病的能力。同時(shí)獲得大內(nèi)科的強(qiáng)力支持。3、透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的透析機(jī)、水處理裝置及必須的搶救基本設(shè)備。4、必須建立并執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。5、血液透析室應(yīng)至少每月進(jìn)行透析液細(xì)菌培養(yǎng)、每3個(gè)月進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測、每年進(jìn)行透析用水化學(xué)污染物檢測，并在達(dá)標(biāo)的前提下方可從事血液透析治療。6、血液透析患者應(yīng)實(shí)行實(shí)名制管理，建立完整的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)向病人及家屬講明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。7、血液透析室由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士和技師組成，由副高以上職稱（含副高職）、有豐富透析專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核等及解決臨床疑難問題；監(jiān)督及評估病人的透析質(zhì)量。二十八、高壓氧治療中心工作管理制度1、非高壓氧治療中心工作人員不得擅自進(jìn)入高壓艙室，必須進(jìn)入者應(yīng)經(jīng)工作人員同意后方可入內(nèi)。2、治療病人進(jìn)艙前應(yīng)在候診廳等候，不要到處走動，不得隨便進(jìn)入高壓氧治療中心。3、保持室內(nèi)安靜，進(jìn)入高壓氧治療中心人員不應(yīng)大聲喧嘩。4、經(jīng)允許進(jìn)入高壓氧治療中心的人員，不應(yīng)亂動室內(nèi)設(shè)備，更不得擰動操縱臺面板上的儀表旋鈕和閥門。5、嚴(yán)禁煙火，任何人不得在氧艙廳內(nèi)吸煙。6、室內(nèi)不得亂放雜物，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天小掃除，定期大掃除；保持地面和艙體上無灰塵，窗戶明亮，物品放置整齊。7、高壓氧治療中心內(nèi)必須配置消防器材。二十九、高壓氧治療中心安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒布的《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》。二、按規(guī)定做好氧艙設(shè)備保養(yǎng)、維修及定期檢驗(yàn)、記錄備案。(一)日常保養(yǎng)制度l、保證各艙室正常開艙使用所必備的條件。2、保證氧艙各附屬系統(tǒng)設(shè)備正常運(yùn)行所必備的條件。3、保證壓縮空氣系統(tǒng)和供氧系統(tǒng)所規(guī)定的壓力值及貯氣量。4、定期對動力機(jī)械添加或更換潤滑油，對空調(diào)裝置添加制冷劑。5、操作人員應(yīng)嚴(yán)守崗位，隨時(shí)巡視設(shè)備運(yùn)行情況，并對各系統(tǒng)設(shè)備在安全運(yùn)行中進(jìn)行外部巡視。6、設(shè)法排除設(shè)備在運(yùn)行中出現(xiàn)的一般故障。7、對貯氣罐、油水分離器、空氣過濾器、空氣冷凝器等，定期進(jìn)行排污處理(每周至少一次)。8、開機(jī)及停機(jī)時(shí)應(yīng)檢查各閥門開關(guān)位置是否正確。9、經(jīng)常擦拭設(shè)備以保持清潔，不得留有油污及水滴。10、安全閥、壓力表等儀表應(yīng)定期送檢，避免失靈。ll、做好每班工作記錄。(二)維修工作制度l、維修工作要盡量保持設(shè)備的完整性。安裝時(shí)，要注意清除異物；安裝后，注意有無漏裝、錯(cuò)裝，特別要注意電氣設(shè)備的正確接線。2、維修時(shí)，帶電設(shè)備一定要先斷電源，并掛上警示標(biāo)志，以防他人合閘。帶電作業(yè)時(shí)，除選用合適的安全工具外，并有一人監(jiān)護(hù)，一人工作。3、拆卸壓力容器時(shí)，一定要先行卸壓，防止傷人事故。加壓艙系統(tǒng)需維修時(shí)’，一定要在病人出艙后進(jìn)行。4、機(jī)器設(shè)備安裝完畢后，須反復(fù)試機(jī)。試機(jī)前，應(yīng)清理場地；試機(jī)時(shí)，要有專業(yè)人員在場。大修后的空氣壓縮機(jī)還要進(jìn)行磨合運(yùn)行。5、機(jī)器設(shè)備大檢修時(shí)，對調(diào)整或更換的器材，零件，改換的項(xiàng)目等，均應(yīng)詳細(xì)記錄，作為本單位高壓氧治療設(shè)備的技術(shù)檔案資料。6、嚴(yán)禁操艙過程中檢修。

（三）定期檢驗(yàn)制度嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的一年期及三年期定期檢驗(yàn)內(nèi)容，并記錄備案。1、一年期定期檢驗(yàn)可由醫(yī)用氧艙單位取得醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)資格的人員進(jìn)行，也可由檢驗(yàn)單位進(jìn)行。⑴、安全閥和壓力表檢驗(yàn)。⑵、測氧儀工作可靠性。⑶、氧濃度超標(biāo)報(bào)警裝置靈敏、可靠性。⑷、管路常開（或常閉）閥的動作情況。⑸、應(yīng)急排氣閥的動作情況。⑹、自動操作系統(tǒng)的手操機(jī)構(gòu)動作情況。⑺、應(yīng)急電源及應(yīng)急照明系統(tǒng)完好情況。⑻、空氣過濾器材。⑼、測試艙體與接地裝置的連接情況及接地裝置接地電阻。⑽、電氣設(shè)備接線情況。⑾、供氧、供氣系統(tǒng)完好情況。⑿、艙門、遞物筒密封圈是否老化（失效）。⒀、觀察窗、照明窗有機(jī)玻璃狀況（發(fā)生有老化銀紋，或升壓次數(shù)達(dá)5000次，或使用時(shí)間達(dá)到10年的應(yīng)及時(shí)更換）。⒁、其它需維護(hù)的設(shè)備按使用說明書的規(guī)定進(jìn)行檢查。2、三年期定期檢驗(yàn)必須由認(rèn)可檢驗(yàn)單位進(jìn)行（嬰兒艙除外），檢驗(yàn)工作完成后出具“醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)報(bào)告”。⑴、一年期定期檢驗(yàn)內(nèi)容。⑵、按“醫(yī)用壓力容器檢驗(yàn)規(guī)程”規(guī)定的檢驗(yàn)周期和內(nèi)容，對配套壓力容器進(jìn)行檢驗(yàn)。⑶、對未配置饋電隔離變壓器的醫(yī)用氧艙，按GB12130的規(guī)定，檢驗(yàn)電源輸入端與艙體之間的絕緣情況。⑷、消防和應(yīng)急呼吸裝置（如設(shè)置）。三十、血庫工作制度1、全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收。2、血庫要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料保存10年。3、按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱，并有明顯標(biāo)識。4、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合格。5、申請輸血由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師簽字，連同受血者血檔于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。6、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。7、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。8、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。9、血庫要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者的供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。10、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。11、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：⑴交叉配血不合時(shí)；⑵對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。12、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

三十一、血庫血液出、入庫登記管理制度【血液入庫】一、用血途徑全部由中心血站提供，血站送達(dá)或自己取回的血液按本科的“計(jì)劃用血單”所填寫的數(shù)量，由當(dāng)班者按不同品種、血型、規(guī)格、血袋號、金額、血液質(zhì)量和采血日期（或有效期）驗(yàn)收，經(jīng)驗(yàn)收合格且查對無誤后，分別簽字和簽署接受時(shí)間。二、當(dāng)班者分別按不同品種、血型、規(guī)格、血袋號（條形碼）采血日期按先后時(shí)間順序錄入電腦，副班負(fù)責(zé)留樣排序工作。三、正常班依據(jù)上述輸入電腦的信息逐項(xiàng)負(fù)責(zé)登記工作。四、經(jīng)查對無誤后分別有序地存放于專用儲血冰箱不同層內(nèi)?！狙喊l(fā)放】一、發(fā)放前應(yīng)再次檢查核對，要求血液質(zhì)量好、血袋完整無損、血袋包封嚴(yán)密、血型和交叉實(shí)驗(yàn)無錯(cuò)誤、獻(xiàn)血者各項(xiàng)檢查陰性、血袋標(biāo)簽及各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單填寫清楚完整。二、應(yīng)先發(fā)放保存日期較長的血液。三、發(fā)血者憑患者病歷或提血單發(fā)血，必須與取血者共同認(rèn)真查對患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號、血量、及血液種類(血漿、少漿血、全血、血小板等），核對交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果確實(shí)無誤，二人共同簽名后發(fā)血，發(fā)血漿時(shí)由血庫工作人員將血漿放入37攝氏度水浴箱溶化。四、血液發(fā)出后，必須將血標(biāo)本保留七天，待患者無不良反應(yīng)時(shí)棄去。五、血液一經(jīng)發(fā)出，不得退回。六、發(fā)出的血液制品要詳細(xì)登記，包括患者的姓名、血型、科室、住院號、發(fā)血時(shí)間等。登記結(jié)果按月統(tǒng)計(jì)保留。三十二、血庫配、發(fā)血工作制度【配血】1、穿好清潔、干凈工作服，準(zhǔn)備好潔凈試管、試劑等各種所需物品。2、開啟專用離心機(jī)和電子孵育器置正常狀態(tài)。3、對各科送達(dá)的輸血申請單認(rèn)真閱讀及標(biāo)本認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后，認(rèn)真鑒定血型（Rh），填寫血型結(jié)果并簽名，必要時(shí)要雙簽名，只要不是連續(xù)輸血，均需重新鑒定血型。將患者的輸血申請單資料入電腦。4、根據(jù)輸血申請單的用血日期、時(shí)間及要求（急診程度），安排配血。5、急診應(yīng)立即進(jìn)行，并在微機(jī)中調(diào)出患者信息，依據(jù)過去申請的數(shù)量、血型打印配血單配血。6、交叉配血前按操作規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)真操作，排列好受者和供者的血樣，配制紅細(xì)胞懸液，主側(cè)管準(zhǔn)確加入患者血清和供者血細(xì)胞，次側(cè)管準(zhǔn)確加入受血者紅細(xì)胞和供者血清，確認(rèn)無誤后放入電子孵育器15分鐘后，再用專用離心機(jī)離心9分鐘。7、打開離心機(jī)取出微柱認(rèn)真判定結(jié)果，如有異常要復(fù)檢或進(jìn)一步處理，并打印配血報(bào)告單，確認(rèn)無誤后在報(bào)告單上簽名。

【發(fā)血】1、發(fā)血時(shí)再次核對配血報(bào)告單上疑問，確認(rèn)無誤后依據(jù)取血單打印發(fā)血報(bào)告單，雙方查對無誤后雙方簽字發(fā)出，并計(jì)價(jià)。2、發(fā)出后的供者和受者血樣及時(shí)放入有標(biāo)識的專用罐中，保留至少七天后高壓處理。三十三、血庫采血室工作制度1、采血室工作人員必須衣帽整齊，配戴胸卡，上崗前做好采血物品準(zhǔn)備工作。2、采血室要保持清潔、整齊，室內(nèi)每日用消毒劑拖地兩次，紫外線空氣消毒一次，每次60分鐘并登記。3、無菌區(qū)與有菌區(qū)要嚴(yán)格分開，有菌、無菌物品要標(biāo)志醒目，分開放置。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。做到一人一針一管，防止交叉感染。5、憑體檢表、進(jìn)行采血并核對，以防冒名頂替。6、采血室各種器械、藥品、消耗品，要專人負(fù)責(zé)保管，不準(zhǔn)外借，定期清點(diǎn)，做好登記及時(shí)更換與補(bǔ)充。7、使用過的一次性物品，經(jīng)消毒后方可交所回收，統(tǒng)一進(jìn)行無害化處理。8、儲血冰箱內(nèi)血液放置有序，嚴(yán)禁存放個(gè)人物品、食物。三十四、輸血核對制度1、護(hù)士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在寬試管上的條形碼標(biāo)簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區(qū)。2、抽取血型交叉配血試驗(yàn)時(shí)，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對者在輸血申請單反面簽全名。同時(shí)有二名以上患者需備血時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。3、血標(biāo)本與輸血申請單有護(hù)理人員或?qū)Ｂ毴藛T同時(shí)送交血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。4、配血合格后，由護(hù)理人員到血庫取血。5、取血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的病區(qū)/門急診、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗(yàn)結(jié)果及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后取回。6、輸血前由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）按照“三查，十對”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及執(zhí)行者、核對者的全名，準(zhǔn)確無誤方可輸血。7、取回的血應(yīng)盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時(shí)輸血，應(yīng)及時(shí)與血庫聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。8、輸血時(shí)，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認(rèn)與輸血單相符，再次核對血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2-3分鐘后離開。9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。10、輸血過程中應(yīng)先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。（2）立即通知醫(yī)師及時(shí)檢查、治療、搶救。（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。11、輸血完畢后，護(hù)士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血