醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 慢性阻塞性肺疾病課件

運(yùn)城市中心醫(yī)院院呼吸內(nèi)科

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease經(jīng)常咳嗽經(jīng)?？忍当韧g人更容易氣短年齡超過(guò)40歲現(xiàn)在吸煙或者是曾經(jīng)吸過(guò)煙慢性阻塞性肺疾病??慢阻肺全球策略2001201120062018

2011GOLD對(duì)慢阻肺評(píng)估和管理進(jìn)行的更新,首次提及慢阻肺的合并癥2001年第一版GOLD發(fā)布，為慢阻肺規(guī)范化診治提供指導(dǎo)。2017GOLD報(bào)告涉及慢阻肺定義、綜合評(píng)估、治療等方面。提出慢阻肺個(gè)體化治療新方案。2006GOLD對(duì)慢阻肺定義、發(fā)病機(jī)制、治療策略等方面進(jìn)行更新。2011REPORT2001REPORTGOLD2001,2006,2011,2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD20193主要內(nèi)容定義及發(fā)病情況1病理生理2臨床表現(xiàn)及輔助檢查3診斷及鑒別診斷45治療及預(yù)防定義Definition

慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱“慢阻肺”常見(jiàn)的由有毒顆?；驓怏w吸入導(dǎo)致的氣道和肺泡異常引起的以持續(xù)氣流受限為特征可以預(yù)防和治療的疾病COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)慢性支氣管炎（ChronicBronchitis，CB)：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。阻塞性肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的\破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。40歲以上的人群占13.7%總?cè)丝诘?%中國(guó)約1億患者ChenWang,etal.Lancet2018;391(10131):1706-1717.COPD慢阻肺到底離我們多遠(yuǎn)？慢阻肺是中國(guó)人群第三大殺手每年近130萬(wàn)人死于慢阻肺GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015小氣道肺泡病因Etiology小氣道氣道平滑肌正常normal氣道炎癥氣道平滑肌支氣管炎bronchitis病理Pathology病理生理Pathophysiology咳嗽（早期）

cough臨床表現(xiàn)Clinicalfeature無(wú)陽(yáng)性體征nopositivesign氣流受限平滑肌收縮炎癥粘液增加支氣管炎bronchitis咳嗽cough病理Pathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalfeature咳痰expectoration呼吸困難dyspnea干濕性啰音rales氣流受限平滑肌收縮炎癥粘液增加支氣管炎bronchitis咳嗽cough病理Pathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalfeature咳痰expectoration呼吸困難dyspnea干濕性啰音rales肺泡病理Pathology正常normal病理生理Pathophysiology肺氣腫肺氣腫emphysema氣流受限

正常人的肺泡排空

由于小氣道狹窄、肺泡彈性彈性回縮力下降，導(dǎo)致氣流受限。

慢阻肺患者的肺泡排空肺部及全身性炎癥是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化,小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞,降低肺彈性回縮能力。粘液高分泌纖毛功能失調(diào)慢性咳嗽,痰多氣道重塑肺彈性回縮力下降氣體陷閉肺過(guò)度充氣

呼吸衰竭氣流受限氣體交換異常病理生理粘液高分泌纖毛功能失調(diào)慢性咳嗽,痰多氣道重塑肺彈性回縮力下降氣體陷閉肺過(guò)度充氣

呼吸衰竭氣流受限氣體交換異常病理生理1．癥狀：(1)咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽癥狀。(2)咳痰：通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

(3)氣短或呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：

不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息。(5)全身性癥狀：體重下降食欲減退紫紺精神抑郁和(或)焦慮等合并感染時(shí)咳血痰

視診：桶狀胸，呼吸淺快；觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；叩診：過(guò)清音,心濁音界縮小,肺界、肝界下移；聽(tīng)診：呼吸音低,呼氣相延長(zhǎng),可聞及濕性啰音。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature體征signs

慢阻肺肺氣腫病變--肺泡彈性回縮力減小小氣道病變--氣道阻力增大？氣流受限慢阻肺診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”----肺功能檢查（Pulmonaryfunctiontesting）

用力肺活量(FVC)：深吸氣后，以最大的力量最快的速度所能呼出的氣體量。第一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)：開(kāi)始呼氣第一秒鐘內(nèi)的呼出氣體量。診斷Diagnosis慢阻肺殘氣量肺總量FEV1.0/FVC殘氣量肺總量正常FEV1.0/FVC

吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1／FVC％＜70％持續(xù)性氣流受限胸部X線檢查

早期：胸片可無(wú)明顯變化。↓中期：肺紋理增多、紊亂↓肺過(guò)度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂狹長(zhǎng)，肺血管紋理呈殘根狀↓并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心?。簞?dòng)脈圓錐凸出，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心增大。目的：X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用主要X線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。3.胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。4．血?dú)鈾z查：FEV1＜40％預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥：PAO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：常見(jiàn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血

桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克

雷伯桿菌等。臨床表現(xiàn)肺功能危險(xiǎn)因素慢阻肺診斷Diagnosis鑒別診斷-1:

COPD和支氣管哮喘中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆COPD支氣管哮喘鑒別診斷-2：COPD和其他疾病支氣管擴(kuò)張

：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷鑒別診斷-3COPD和其他疾病彌漫性泛細(xì)支氣管炎

大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)影和過(guò)度充氣征，紅霉素治療有效。其他原因所導(dǎo)致的呼吸氣腔擴(kuò)大呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫

（代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，先天性肺氣腫）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但沒(méi)有氣流受限，即FEV1/FVC≧70%，與COPD不同。

并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見(jiàn)誘因，低氧血癥和或高碳酸血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，叩診患側(cè)鼓音呼吸音低或消失，胸片確診。慢性肺源性心臟?。悍尾考膊∫鸱蝿?dòng)脈高壓右心肥厚擴(kuò)大右心功能不全氣胸慢阻肺患者如何進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估？參考資料：《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防全球倡議（GOLD）2019年版》慢阻肺診斷與評(píng)估GOLD2019修訂的慢阻肺綜合評(píng)估工具

400級(jí)僅在用力運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)喘息1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)平地行走時(shí)比同齡人慢，需要停下來(lái)休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)休息4級(jí)嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難

改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問(wèn)卷mMRC慢阻肺診斷與評(píng)估

慢阻肺診斷與評(píng)估

分級(jí)特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值慢阻肺嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)42慢阻肺穩(wěn)定期治療措施

教育與管理：戒煙戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級(jí)別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對(duì)于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來(lái)說(shuō)，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B）非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn)

1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量2至今為止，沒(méi)有一種治療藥物可以延緩肺功能的長(zhǎng)期下降3每例慢阻肺患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來(lái)選擇藥物。慢阻肺主要治療用藥抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）β2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)（SABA）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)（LABA）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS/LABA）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效抗膽堿能藥長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效抗膽堿能藥+吸入糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿初始藥物治療C組：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物A組：長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，B組：長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑D組：LAMA或LAMA＋LABA*或ICS＋LABA***臨床癥狀明顯，CAT評(píng)分＞20分**若EOS≥300/μl≥2次中度急性加重或≥1次導(dǎo)致住院的急性加重0或1次中度急性加重（未導(dǎo)致住院）mMRC評(píng)分0～1分，CAT評(píng)分＜10分mMRC評(píng)分≥2分，CAT評(píng)分≥10分管理循環(huán)調(diào)整?升階梯?調(diào)整吸入設(shè)備或更換不同的化學(xué)成分?降階梯回顧?癥狀、呼吸困難?急性加重評(píng)估?吸入技巧和依從性?非藥物治療策略（包括肺康復(fù)和自我管理宣教）隨訪期藥物治療1.若起始治療適合，維持原治療方案2.若不適合：√針對(duì)最主要的癥狀治療（呼吸困難或急性加重；若2個(gè)癥狀同時(shí)存在，首先解決急性加重）√根據(jù)患者現(xiàn)有治療放入下表中相應(yīng)位置√調(diào)整、評(píng)估及回顧療效√診斷時(shí)的分組情況和現(xiàn)在藥物治療無(wú)關(guān)隨訪期藥物治療呼吸困難?LABA或LAMALABA＋LAMA考慮更換吸入設(shè)備?評(píng)估是否存在其他導(dǎo)致呼吸困難的病因LABA＋I(xiàn)CSLABA＋LAMA＋I(xiàn)CSEOS＝嗜酸粒細(xì)胞（/μl）*若EOS≥300/μl，或EOS≥100/μl且≥2次中度急性加重或1次住院治療**若發(fā)生肺炎、無(wú)ICS應(yīng)用適應(yīng)證或ICS治療無(wú)反應(yīng)，考慮給予ICS降階梯治療或調(diào)整其他吸入裝置或不同化學(xué)成分藥物****急性加重急性加重LABA＋LAMALABA或LAMALABA＋I(xiàn)CSLABA＋LAMA＋I(xiàn)CS羅氟司特FEV1＜50%合并慢性支氣管炎阿奇霉素既往吸煙者EOS≥100EOS＜100****慢性阻塞性肺疾病治療

祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗GOLD2015其它藥物治療COPD穩(wěn)定期治療——非藥物治療長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率：

指標(biāo)：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO250~70mmHg或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥；

給氧流量：鼻導(dǎo)管吸氧，1~2升/分，吸氧時(shí)間：15小時(shí)/天?？祻?fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的定義 “呼吸癥狀的急性惡化，導(dǎo)致額外的治療。''1主要治療目標(biāo)減輕當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響預(yù)防急性加重再次發(fā)生藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開(kāi)始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。GOLD2018GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD慢阻肺急性加重治療藥物推薦吸入短效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合或不聯(lián)合短效膽堿能受體拮抗劑為急性加重治療的首選支氣管擴(kuò)張劑（C類證據(jù)）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。治療療程應(yīng)不多于5-7天（A類證據(jù)）。有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。治療療程應(yīng)為5-7天（B類證據(jù)）。由于茶堿類藥物會(huì)增加副作用，因此不作推薦（B類證據(jù)）。GOLD2019指出，單獨(dú)布地奈德霧化可能是治療某些患者急性加重的合適選擇，其可以提供與靜脈注射甲潑尼龍相似的獲益，盡管這些措施的選擇可能取決于當(dāng)?shù)氐某杀締?wèn)題。備用工具&資料慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的定義 “呼吸癥狀的急性惡化，導(dǎo)致額外的治療。''1主要治療目標(biāo)減輕當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響預(yù)防急性加重再次發(fā)生藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開(kāi)始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防急性加