《醫(yī)院感染培訓》課件

醫(yī)院感染

Nosocomialinfections

Hospitalinfections

Hospitalacquriedinfections

醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染日益受到重視原因人的壽命延長，各種慢性病、腫瘤病人增多，易于合并感染各種創(chuàng)傷性診療措施的廣泛使用免疫抑制劑、放射治療及廣譜抗生素的廣泛使用，使病人免疫功能下降，為細菌入侵創(chuàng)造條件，并往往成為難治性感染流行病學發(fā)病率各國報道差異較大，約3-17%美國>5%、英國7.3%、日本5.8%、比利時10.3%、中國10%上海地區(qū)平均發(fā)病率5.7%，例次發(fā)病率6.6%，平均每1000日發(fā)生感染2.8例〔1999年10月〕教學醫(yī)院、大醫(yī)院〔>500張床〕、ICU、慢性病醫(yī)院較高醫(yī)院感染的重要性醫(yī)院感染對社會、經(jīng)濟、醫(yī)療都帶來很大影響美國報道，急診病護理醫(yī)院每年發(fā)生院內(nèi)感染200多萬，某些作者認為病例數(shù)加倍醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟損失每年約10-20億美元醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率以尿路感染最常見，占28%；其次為外科傷口和肺部感染，分別占19%和17%；靜脈導管所指原發(fā)性敗血癥發(fā)病率由7%上升到16%傳染源外源性攜帶病原體的院內(nèi)病人、工作人員及探望者病人也可受到醫(yī)院內(nèi)環(huán)境中細菌的侵襲和寄殖GNB(革蘭氏陰性桿菌)能在潮濕環(huán)境中存活繁殖數(shù)月或數(shù)年克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌等皆能較好地生長于含葡萄糖的液體中GPB(革蘭氏陽性桿球菌)那么分布于空氣、塵埃和體表G+芽孢厭氧菌對外界抵抗力強，生存期長，能通過空氣、未消毒物品、傷口滲液等感染病人內(nèi)源性病原菌來自患者自身皮膚、口腔、咽部、胃腸道寄殖的正常菌群住院期間新的寄殖菌也可作為自身感染的病原菌傳播方式誘發(fā)院內(nèi)感染的因素病原體絕大多數(shù)為細菌GNB〔革蘭氏陰性桿菌〕占優(yōu)勢近年來GPC〔革蘭氏陽性球菌〕感染呈上升趨勢真菌、病毒、支原體屬等也是引起院內(nèi)感染的重要病原真菌所致院內(nèi)感染的發(fā)病率為80年代的2-5倍細菌約95%的院內(nèi)感染系細菌所致，其中GNB約占60%GNB〔革蘭氏陰性桿菌〕：主要為大腸、克雷伯、變形等腸桿菌科，假單胞、不動、嗜麥芽、黃桿菌近年增加，尤其在ICU及機械通氣者GPC〔革蘭氏陽性球菌〕：金葡、表葡、腸球菌多引起SSTI〔皮膚與軟組織的感染〕、外科傷口感染及原發(fā)性敗血癥近年來CNS〔凝固酶陰性葡萄球菌〕所致系統(tǒng)感染日益受到重視真菌病毒為院內(nèi)感染的重要病原體常見者RSV(呼吸道合胞病毒)、流感病毒、肝炎病毒器官移植及骨髓移植患者多見CMV〔巨細胞病毒〕病毒性肝炎主要為HBV、HCV，與輸血及其他血制品、血液透析等有關(guān)柯薩奇病毒致新生兒感染并流行輪狀病毒、諾沃克病毒致腹瀉，多見于嬰兒、老年人HSV〔單純皰疹病毒〕、CMV、水痘-皰疹病毒感染可在院內(nèi)流行其他沙眼衣原體所致結(jié)膜炎和肺炎見于新生兒脲原體和陰道加德諾菌科寄殖于腎移植患者，后者也易感染肺孢子蟲和弓形蟲輸血時可傳播瘧疾阿米巴原蟲、犬弓形蟲、蛔蟲和糞類圓線蟲常見于精神病患者和智力低下兒童糞類圓線蟲可借器官移植傳播常見病原菌感染的部位病原菌感染部位金葡菌上口、皮膚、下呼吸道表葡菌人工瓣膜、人工骨關(guān)節(jié)、腦脊液分流GABHSA組β溶血性鏈球菌傷口GBBHSB組β溶血性鏈球菌新生兒腦膜炎、敗血癥腸球菌屬尿路、傷口嗜肺軍團菌肺部常見病原菌感染的部位病原菌感染部位非典型分枝桿菌心臟、術(shù)后傷口、胸骨、心包、心內(nèi)膜空腸彎曲菌腸道聚團腸桿菌輸液后敗血癥糞產(chǎn)堿桿菌胃腸道、盆腔、肺、敗血癥、心內(nèi)膜炎艱難梭菌腸炎真菌（念珠菌、曲菌等）胃腸道、肺部、皮膚粘膜、敗血癥常見病原菌感染的部位病原菌感染部位病毒（肝炎、流感、風疹、RSV、輪轉(zhuǎn)病毒、HSV、CＭV呼吸道、腸道、肝炎、皮膚砂眼衣原體結(jié)膜炎、肺炎脲原體全身感染卡氏肺孢子蟲肺弓形蟲全身感染醫(yī)院感染的臨床特點各科室設(shè)備不同，故差異較大臨床表現(xiàn)與院外感染相同感染發(fā)病率依次為尿路感染下呼吸道感染傷口感染敗血癥等各系統(tǒng)院內(nèi)感染發(fā)病率%感染病1980-1986N=2250761987-1989N=638191990-1992N=68818尿路感染403433肺炎141515皮膚傷口感染181615原發(fā)敗血癥71213其他222323臨床表現(xiàn)尿路感染流行病學最常見的院內(nèi)感染，早期占醫(yī)院感染的40%，近期占28%90%以上有尿路器械操作史，其中75-80%為導尿所致少數(shù)為血源性或其他不明原因所致誘因：女性、老年、尿路梗阻、輸尿管返流、殘尿、不規(guī)那么抗菌藥治療病原菌：大腸、腸球菌、克雷伯菌、綠膿、變形，CNS〔凝固酶陰性葡萄球菌〕、白念呈增多趨勢，長期留置導尿可混合感染尿路感染入侵途徑：最常見為通過導管上行侵入細菌沿污染的導尿管、引流管和尿液收集器進入膀胱導尿管所致尿路感染與沿導尿管與粘膜接觸外表生物膜形成有關(guān)女性留置導尿管可通過糞便、褥瘡中病原菌污染尿道口后上行感染有工作人員的手造成的保存導尿管系統(tǒng)交叉污染細菌通過污染的沖洗液和各種藥液、未嚴格消毒的膀胱鏡等進入尿路一次導尿菌尿癥時機為1-5%，保存導尿48h后為90%封閉式集尿系統(tǒng)，菌尿僅見于20-25%感染發(fā)生率隨尿管留置時間增加，每留置一天菌尿癥時機增加5-10%外科傷口感染下呼吸道感染發(fā)病率國外肺部感染發(fā)病率2%，占院內(nèi)感染15%，20為機械通氣者國內(nèi)發(fā)病率0.5-5%，占10-30%，ICU感染率更高病原菌GNB：60%以上，銅綠、不動、克雷伯、腸桿菌屬GPC：金葡、肺鏈軍團菌、真菌等ICU：MRS〔甲氧西林耐藥株〕、嗜麥芽、黃桿菌免疫缺陷者：曲菌、念珠菌屬、卡氏肺孢子蟲、CMV、帶狀皰疹病毒、砂眼衣原體、非典型分枝桿菌昏迷、休克：吸入口腔分泌物發(fā)生厭氧菌或厭氧需氧混合感染2歲以下嬰幼兒：RSV〔呼吸道合胞病毒〕下呼吸道感染敗血癥發(fā)病率0.3-2.8%占院內(nèi)感染5%原發(fā)性約占半數(shù)繼發(fā)性：尿路5%、外科傷口21%、下呼吸道19%、皮膚8%病原菌GPC：約占60%以上，CNS〔凝固酶陰性葡萄球菌〕、金葡菌、腸球菌GNB：約占27%，大腸、克雷伯、腸桿菌屬，少數(shù)為銅綠、沙雷真菌：約占8%，白色念珠菌占50-80%敗血癥散發(fā)：原發(fā)性20%、繼發(fā)性80%爆發(fā)流行性：原發(fā)性80%、繼發(fā)性20%易感者：新生兒、老年、重度燒傷或創(chuàng)傷、致死性原發(fā)病、粒缺、激素、免疫抑制劑、化療、肝硬化、糖尿病、尿毒癥等誘因：靜脈大量補液、輸血或血制品、抗生素全身應用、血管內(nèi)創(chuàng)傷性檢測裝置、血液透析葡萄球菌為散發(fā)性的常見致病菌，約占20-50%，多系靜脈穿刺處皮膚組織、針頭或插管感染的結(jié)果腸球菌日益增多，一般來源于尿路、腹腔內(nèi)和外科傷口敗血癥GNB：約占1/3主要為大腸，多見于新生兒克雷伯、腸桿菌屬、沙雷菌屬為重要病原，也常發(fā)生于新生兒，多數(shù)與污染的靜脈輸液有關(guān)銅綠也為重要病原，偶見普羅威登和變形厭氧菌占6%，多為散發(fā)念珠菌屬，多見于中央靜脈導管、胃腸外高營養(yǎng)者病死率約50%影響預后的因素休克迅速致死性根底疾患來源于腹腔或呼吸道的敗血癥年齡>70歲以上ICU患者不恰當抗生素治療銅綠、沙雷、克雷伯、擬桿菌、念珠菌等高危由化膿性前夕病灶者病原菌消化道感染消化道感染乙肝傳播方式通過污染血的針頭刺上、輸血或血制品感染性的血或血清自有輕微損傷的皮膚、口腔粘膜、眼結(jié)膜進入體內(nèi)其他感染性分泌物通過口腔粘膜侵入通過昆蟲媒介或器械污染間接傳播感染胃腸炎為常見的院內(nèi)流行性感染病原菌：沙門菌屬，致病性大腸、葡萄球菌等，志賀菌屬、空腸彎曲菌、耶爾森菌、阿米巴、輪狀病毒、諾沃克病毒均有流行爆發(fā)的報道皮膚感染發(fā)病率；占院內(nèi)感染5%病原體：金葡菌42-48%、銅綠13%、大腸8%、腸球菌7%金葡菌皮膚感染可造成流行工作人員的手對交叉感染起重要作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染醫(yī)院內(nèi)感染的防治醫(yī)院內(nèi)感染的防治原那么控制傳染源，積極治療病人，嚴格消毒隔離切斷傳播途徑，隔離感染患者和易感者增強患者抵抗力和免疫功能一般措施特殊措施尿路盡量防止導尿嚴格無菌操作應用封閉集尿系統(tǒng)間歇導尿集尿袋水平特殊措施特殊措施肺部感染口咽部去污染，治療院內(nèi)鼻竇炎，局部間歇性抗菌藥霧化吸引器、霧化器消毒，呼吸道治療器械設(shè)備的維護和消毒慎用侵入的探查內(nèi)鏡治療操作加強洗手和戴手套選擇性腸道去污染縮短ICU住院時間鼻飼管，以免發(fā)生吸入肺炎特殊措施醫(yī)院內(nèi)感染的治療根據(jù)感染部位、細菌敏感性選用作用強、療效高的抗菌藥改善病人免疫功能水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白可預防水痘及帶狀皰疹銅綠LPS菌苗可預防銅綠肺炎J-5抗血清可預防GNB敗血癥內(nèi)毒素單克抗HA-ZA可減低GNB敗血癥的病死率免疫接種：風疹、麻疹、腮腺炎、乙肝疫苗等積極治療原發(fā)病，如控制糖尿病、白血病化療等耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物MRS（甲氧西林耐藥株）PBP2，青霉素結(jié)合蛋白(Penicillinbindingprotein)利福平、AG、FQPRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）

PBP改變3rd頭孢、萬古、利福平腸球菌PBP改變?nèi)f古GPB（Ｇ-桿菌）：枯草、蠟樣β內(nèi)酰胺酶萬古G+厭氧桿菌：梭狀芽孢桿菌β內(nèi)酰胺酶萬古、甲硝唑、氯霉素、克林、利福平耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物大腸埃希菌β內(nèi)酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ肺炎克雷伯菌β內(nèi)酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ沙雷菌屬、腸桿菌屬、檸檬酸菌屬β內(nèi)酰胺酶2nd、3rd頭孢、AG、FQ變形菌屬β內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶3rd頭孢、阿米卡星銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶細胞膜滲透性頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星、碳青霉烯類耐藥菌感染的抗菌藥物治療細菌耐藥機理抗菌藥物假單胞菌洋蔥假單胞嗜麥芽苛養(yǎng)β內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶哌拉西林SMZ/TMP環(huán)丙不動桿菌屬β內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶阿米卡星、3rd頭孢、亞胺培南非細菌感染的治療病原體治療巨細胞病毒水痘皰疹病毒分支桿菌屬奴卡氏菌屬軍團菌屬沙眼衣原體李斯特菌弓形體免疫血清阿糖腺苷、阿昔洛韋、干擾素抗結(jié)核藥SMZ-TMP、氨芐西林+紅霉素紅霉素紅霉素氨芐西林+慶大霉素乙胺嘧啶+磺胺藥醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病原菌及流行特點病原菌流行特點大腸埃希菌新生兒克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、假單胞菌、檸檬酸菌、黃桿菌新生兒、靜脈輸液普羅威登菌、變形桿菌流行性敗血癥銅綠假單胞菌散發(fā)或流行性其他假單胞菌流行性念珠菌、金葡菌留置靜脈導管、靜脈高營養(yǎng)較少見院內(nèi)感染病原及流行特點病原菌傳播機理所致感染控制措施不動桿菌醫(yī)療器械、手LRTI（下呼吸道感染）、敗血癥洗手、器械消毒艱難梭菌孢子、器械、手腹瀉、偽膜性腸炎腸道隔離、鑒定毒素軍團軍供水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)下呼吸道感染水冷系統(tǒng)消毒、飲水加熱分支桿菌針筒、器械、膠布傷口防止感染較少見院內(nèi)感染病原及流行特點

病原菌傳播機理所致感染控制措施嗜水氣單胞菌水傷口、敗血癥器械消毒洋蔥假單胞菌水呼吸道、傷口、敗血癥消毒MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

其他患者、手