遼寧省文化和科技融合示范基地申報(bào)表（單體類）

1、附件4遼寧省文化和科技融合示范基地申 報(bào) 表（單體類）基地名稱基地負(fù)責(zé)人推薦部門日 期遼寧省文化和科技融合示范基地評(píng)審委員會(huì)辦公室二二二年制填表說(shuō)明：一、本遼寧省文化和科技融合示范基地申報(bào)表（單體類）（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)表）為申報(bào)評(píng)選培育“遼寧省文化和科技融合示范基地”的重要文字依據(jù)，由申報(bào)單位（運(yùn)營(yíng)管理單位）負(fù)責(zé)填寫相關(guān)內(nèi)容，由各市級(jí)黨委宣傳部門和科技行政管理部門填寫初審?fù)扑]意見。二、申報(bào)表可在遼寧省科學(xué)技術(shù)廳官網(wǎng)（/）工作通知通告中下載。三、申報(bào)單位在填寫申報(bào)表時(shí)，須對(duì)照遼寧省文化和科技融合示范基地認(rèn)定管理辦法（試行）的相關(guān)要求，并按照本申報(bào)表的格式如實(shí)填寫，若無(wú)該項(xiàng)內(nèi)容可直接填無(wú)。如填表內(nèi)容虛

2、假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將取消申報(bào)資格。四、本申報(bào)表須同時(shí)附以下材料：（1）申報(bào)書（包括發(fā)展歷程、主要產(chǎn)品和服務(wù)介紹、管理制度和組織架構(gòu)、近3年社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益分析；新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化推廣應(yīng)用成效、主營(yíng)業(yè)務(wù)在本行業(yè)或本領(lǐng)域內(nèi)的地位、示范帶動(dòng)作用及品牌影響力情況；科技企業(yè)為文化行業(yè)提供科技支撐情況、文化企事業(yè)單位采用新技術(shù)開發(fā)文化服務(wù)新業(yè)態(tài)新業(yè)務(wù)情況；科技成果轉(zhuǎn)化和新技術(shù)推廣應(yīng)用效果分析；創(chuàng)新能力分析等）； （2）基地為企業(yè)的，應(yīng)提供以下材料：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證的復(fù)印件，如企業(yè)登記模式為三證合一，則僅提交營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；最近2年經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的年度財(cái)務(wù)報(bào)表；開戶銀行開具的企業(yè)信用狀況的資信證

3、明；稅務(wù)部門提供的上一年度完稅證明。（3）基地為事業(yè)單位的，應(yīng)提供以下材料：事業(yè)單位法人證書、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證的復(fù)印件，如事業(yè)單位登記模式為三證合一，則僅提交事業(yè)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證；最近2年的年度財(cái)務(wù)報(bào)告。五、本申報(bào)表中所填寫的數(shù)據(jù)需提供有效證明材料。遼寧省文化和科技融合示范基地申報(bào)表（單體類）申報(bào)單位名稱成立時(shí)間基地負(fù)責(zé)人及職務(wù)辦公電話/手機(jī)基地聯(lián)系人及職務(wù)辦公電話/手機(jī)通訊地址郵政編碼E-mail傳 真基地業(yè)務(wù)情況主營(yíng)業(yè)務(wù)主要產(chǎn)品主營(yíng)業(yè)務(wù)種類數(shù)量其中運(yùn)用新技術(shù)開發(fā)的業(yè)務(wù)種類數(shù)量基地基本情況介紹（500字以內(nèi)）經(jīng)濟(jì)效益收入總額（萬(wàn)元）利潤(rùn)總額（萬(wàn)元）納稅總額（萬(wàn)元）文化科技產(chǎn)品

4、收入（萬(wàn)元）201920192019201920202020202020202021202120212021社會(huì)效益獲得國(guó)家級(jí)榮譽(yù)稱號(hào)/獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)量獲得省級(jí)榮譽(yù)稱號(hào)/獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)量201920192020202020212021從業(yè)者情況基地職工數(shù)量具有本科以上學(xué)歷人員占當(dāng)年職工總數(shù)的比例創(chuàng)新績(jī)效研發(fā)投入資金額（萬(wàn)元）購(gòu)買技術(shù)服務(wù)的費(fèi)用（萬(wàn)元）自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量201920192019202020202020202120212021科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量成果被文化企事業(yè)單位采用數(shù)量201920192020202020212021獲得政府資金支持情況獲國(guó)家級(jí)專項(xiàng)資金支持金額（萬(wàn)元）獲省級(jí)專項(xiàng)資金支持金額（萬(wàn)元）201920192020202020212021目標(biāo)計(jì)劃未來(lái)三年?duì)I業(yè)收入年均增速未來(lái)三年研發(fā)投入資金額未來(lái)三年購(gòu)買技術(shù)服務(wù)的費(fèi)用未來(lái)三年自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量未來(lái)三年科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量未來(lái)三年成果