內(nèi)鏡室職責(zé)管理制度流程

目錄

第二部分科室管理制度

內(nèi)鏡室感染制度......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

醫(yī)院感染在職教育制度及培訓(xùn)制度......................................6

內(nèi)鏡室消毒隔離制度..................................................8

內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度..............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

職業(yè)暴露防護(hù)制度....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室職業(yè)安全防護(hù)管理制度..........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室查對(duì)制度......................................................9

患者身份識(shí)別制度....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室交接班制度...................................................17

內(nèi)鏡室病理標(biāo)本管理制度..............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室報(bào)告管理制度.................................................19

內(nèi)鏡室預(yù)約檢查制度..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室?guī)旆抗芾碇贫?.................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

儀器設(shè)備管理及使用、維護(hù)登記制度....................錯(cuò)誤!未定義書簽。

...................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

19

第三部分工作職責(zé)

內(nèi)鏡室護(hù)理人員管理.................................................19

內(nèi)鏡室護(hù)士績(jī)效考核分配方案.........................................28

內(nèi)鏡室排班原則及注意事項(xiàng)...........................................29

..................................................................................................................................................30

...................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

..................................................................................................................................................32

第四部分流程及應(yīng)急預(yù)案

內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

檢查室護(hù)士工作職責(zé)..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

清洗消毒班人員職責(zé)..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

復(fù)蘇室護(hù)士工作職責(zé)..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

預(yù)約室護(hù)士工作職責(zé)..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

中心醫(yī)院內(nèi)鏡室預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作流程..........錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡及內(nèi)鏡附件清洗與消毒流程.......................錯(cuò)誤!未定義書簽.

軟式內(nèi)鏡清洗和消毒（滅菌）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...............錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡清洗劑選擇標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

醫(yī)療銳器和血液體液職業(yè)暴露后處理流程...............錯(cuò)誤!未定義書簽。

職業(yè)暴露處理流程...................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室高頻電刀操作規(guī)程.............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡主機(jī)操作流程...................................................40

胃鏡檢查治療流程...................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

結(jié)腸鏡檢查治療流程.................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

13C檢測(cè)操作流程...................................................41

內(nèi)鏡室標(biāo)本送檢流程..................................................1

消化內(nèi)鏡室護(hù)士崗位工作流程.........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

ATP生物檢測(cè)儀流程.................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

護(hù)理不良事件報(bào)告流程...............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

除顫儀操作流程......................................................3

患者發(fā)生墜床、跌倒的應(yīng)急程序........................................4

標(biāo)本遺失的應(yīng)急程序..................................................6

檢查中中心吸引發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急程序..................................7

檢查患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急程序.................錯(cuò)誤!未定義書簽。

發(fā)生火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程..........................................9

內(nèi)鏡室停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案.....................................10

內(nèi)鏡室停電或突然停電時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程.............................11

中心醫(yī)院內(nèi)鏡治療室醫(yī)院感染管理

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

1、內(nèi)鏡室有醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。成立科內(nèi)醫(yī)院

一項(xiàng)不合要求

一、質(zhì)量控制感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，職責(zé)明確；每月對(duì)科內(nèi)院感質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，5

扣1分

分析及整改反饋有記錄。

1、布局合理，診療室與清洗消毒室分開，標(biāo)識(shí)明確。診療室有診療

床、主機(jī)（含顯示器）、吸引器、治療車，其功能完好。每個(gè)診療單位一項(xiàng)不合要求

5

使用面積不少于20平方米。內(nèi)鏡數(shù)量、活檢鉗數(shù)量與接診病人數(shù)相適扣1分

二、布局應(yīng)。

2、不同系統(tǒng)（呼吸、消化）軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，其清

一項(xiàng)不合要求

洗消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境應(yīng)達(dá)到非潔凈手術(shù)室5

扣1分

標(biāo)準(zhǔn)，并按其要求管理。

1、清洗消毒室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好；配有儲(chǔ)鏡柜；配有專用流

動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、高壓氣槍、

一項(xiàng)不合要求

低纖維且質(zhì)地柔軟的擦拭布、墊巾、計(jì)時(shí)器、測(cè)漏儀器；與所采用的5

扣1分

消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械；50ml注射器、內(nèi)鏡

專用刷子等消耗品。

2、不同系統(tǒng)（呼吸、消化）內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，標(biāo)識(shí)明確。

三、設(shè)施、設(shè)備一項(xiàng)不合要求

使用合格的清洗消毒劑、多酶洗液、2%堿性戊二醛或0.5—0.6%鄰苯5

扣1分

二甲醛。

一項(xiàng)不合要求

3、防護(hù)用品齊全：工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。5

扣1分

4、配備非手觸式水龍頭開關(guān)的洗手設(shè)施、洗手液及干手設(shè)施。洗手液、一項(xiàng)不合要求

5

速干手消毒劑和/或紙巾應(yīng)有一定的消耗量，科室每季度統(tǒng)計(jì)?？?分

1、內(nèi)鏡操作結(jié)束后立即用含清潔液的濕巾或濕紗布（一次性）去除鏡

表面污物，反復(fù)送氣送水至少10秒，反復(fù)抽吸清洗液直至其流入吸引

四、內(nèi)鏡清洗消管，蓋好防水蓋，專人親自送至清洗消毒室。

毒

一條不合要求

30

扣2分

1

造及保養(yǎng)知識(shí)、清洗劑、消毒劑及清洗消毒設(shè)備的使用方法、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

防與職業(yè)防護(hù)原則及辦法、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)等，并有記

錄；從事內(nèi)鏡診療和清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)相關(guān)的醫(yī)院感

染管理知識(shí)的培訓(xùn)與考核，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則?？苾?nèi)組織相關(guān)

知識(shí)的培訓(xùn)，有記錄，每半年組織一次考試，有考試卷子，院感科抽

考

七、手衛(wèi)生處置中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、洗手操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)10

八、醫(yī)療廢物管

醫(yī)療廢物督導(dǎo)檢查記錄表10

理

注：：此檢查表總分100分，低于80分為不合格的。每次檢查后反饋存在的問(wèn)題

予以整改。

3

工

作

制

度

4

內(nèi)鏡室感染管理制度

一、設(shè)病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室。清洗消毒室應(yīng)保持

良好的通風(fēng)。

二、上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)

分開。

三、保持各區(qū)的清潔。診療室、清洗消毒室操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒。

四、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面

的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

五、工作人員清洗和消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防

滲透圍裙、口罩、帽子、手套、防護(hù)面屏或眼罩等。

六、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，一次性的附件一次性使用，非一次附件必須滅

菌；胃鏡、腸鏡，必須符合《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。

七、每日診療工作開始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，終

末漂洗、干燥后，方可用于病人診療。

八、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)

規(guī)范要求消毒或滅菌。

九、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作。

十、每日診療工作結(jié)束，對(duì)內(nèi)鏡室環(huán)境、物表、儀器設(shè)備、空氣進(jìn)行消毒并

做好登記。

十二、每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立

即更換。消毒劑使用的時(shí)間不得超過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明規(guī)定的使用期限。

5

醫(yī)院感染在職教育制度及培訓(xùn)制度

一、專職管理人員的培訓(xùn)：

每年選派專職醫(yī)院感染管理人員參加省級(jí)以上的醫(yī)院感染短期學(xué)習(xí)（每年每

人＞15學(xué)時(shí)，并將主要學(xué)習(xí)內(nèi)容向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)和在院周會(huì)上向中層干部和醫(yī)院

感染管理委員會(huì)委員傳達(dá)。培訓(xùn)內(nèi)容：相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范；專業(yè)知識(shí)及進(jìn)展等。

二、兼職監(jiān)控員的培訓(xùn)：

由專職管理人員承擔(dān)，每年對(duì)兼職監(jiān)控護(hù)士、監(jiān)控醫(yī)師進(jìn)行1次培訓(xùn)（3個(gè)

學(xué)時(shí)），培訓(xùn)內(nèi)容：監(jiān)測(cè)采樣方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及當(dāng)年新頒布的醫(yī)院感染法規(guī)、

規(guī)范和醫(yī)院感染新進(jìn)展等基礎(chǔ)知識(shí)。

三、新上崗人員的培訓(xùn)：

新進(jìn)入醫(yī)院的人員，均需參加由人力資源處組織的上崗前培訓(xùn)，醫(yī)院感染基

礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間半天（4學(xué)時(shí)）。培訓(xùn)面達(dá)到100%。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染相關(guān)法

律法規(guī)及規(guī)范；耐藥菌感染預(yù)防與控制；職業(yè)安全防護(hù)；醫(yī)院感染爆發(fā)事件；無(wú)

菌操作等。

四、其他醫(yī)院職工的培訓(xùn)：

由醫(yī)院感染管理科、科教科、護(hù)理部等共同組織，按人員專業(yè)、層次的不同,

舉辦不同形式、不同內(nèi)容的講座或?qū)W習(xí)班，每年2~3期；每年與全院醫(yī)師培訓(xùn)同

步進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)I,要求參加人員達(dá)到在崗人員的90%。培訓(xùn)內(nèi)容:

醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范、相關(guān)知識(shí)及進(jìn)展（特別是耐藥菌管理）等。

五、其他進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)：

由科教科、護(hù)理部組織不定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染科專職人員主講醫(yī)院感染

管理基礎(chǔ)知識(shí)。

六、衛(wèi)生保潔員的培訓(xùn)：

由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)后勤負(fù)責(zé)保潔工作及保潔管理人員進(jìn)行培訓(xùn)I,一年

1?2次。培訓(xùn)內(nèi)容：預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離常識(shí)、職業(yè)安

全防護(hù)（包括利器傷處理、洗手等）、重點(diǎn)部門感染管理要求、醫(yī)療廢物管理要

求等。由后勤處保潔管理人員負(fù)責(zé)組織新進(jìn)的衛(wèi)生保潔人員的培訓(xùn)。

6

內(nèi)鏡室消毒隔離制度

一、內(nèi)鏡室設(shè)病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室。清洗消毒室

應(yīng)保持良好的通風(fēng)，保持各區(qū)的清潔。診療室設(shè)空氣消毒機(jī)，診療室、清洗消毒

室操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。

二、上、下消化道內(nèi)鏡檢查分室進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)

分開。

三、從事內(nèi)鏡診療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。

在內(nèi)鏡清洗消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知

識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

四、工作人員清洗和消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防

滲透圍裙、口罩、帽子、手套、防護(hù)眼罩或面屏等。

五、每日診療工作開始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、沖

洗、干燥后，方可用于病人診療。

六、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行消毒或

滅菌。

七、消毒后的內(nèi)鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于鏡柜內(nèi)。儲(chǔ)柜內(nèi)表面

應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。

八、每日診療結(jié)束后必須對(duì)吸引瓶、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。

對(duì)注水注氣瓶，無(wú)菌罐進(jìn)行滅菌。每日診療及清洗消毒工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)環(huán)境進(jìn)

行清潔和消毒處理。

九、每位患者檢查前，操作者必須更換清潔手套，上消化道內(nèi)鏡實(shí)行一人一

口墊一治療巾，下消化道內(nèi)鏡實(shí)行一人一治療巾，防止交叉感染。

十、每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即

更換。

7

內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度

一、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)與內(nèi)鏡的診療工作分工進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消

毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

二、所有軟式內(nèi)鏡每次使用后應(yīng)進(jìn)行徹底清洗和高水平消毒或滅菌

三、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌必須遵照以下原則：

1、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、破損粘膜的軟式內(nèi)鏡及附

件應(yīng)進(jìn)行滅菌。

2、與完整粘膜相接觸，而不進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、

破損粘膜的軟式內(nèi)鏡及附屬物品應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。

3、與完整皮膚接觸而不與粘膜接觸的用品宜低水平消毒。

4、內(nèi)鏡使用后宜每次清洗前測(cè)漏，條件不允許時(shí)應(yīng)在每日診療結(jié)束后清洗

消毒前進(jìn)行測(cè)漏一次并記錄。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒

管理辦法》的規(guī)定。

四、用于內(nèi)鏡消毒的消毒液應(yīng)每天使用前監(jiān)測(cè)其濃度，并保留監(jiān)測(cè)試紙，做

好登記。

五、每周定期對(duì)清洗后的內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，采用目測(cè)法及ATP生物熒光測(cè)定法

進(jìn)行內(nèi)鏡清洗效果監(jiān)測(cè)，并做好監(jiān)測(cè)記錄。

六、每季度應(yīng)對(duì)內(nèi)鏡、活檢鉗、物表，工作人員手指、科內(nèi)空氣等進(jìn)行環(huán)境

微生物監(jiān)測(cè)，細(xì)菌菌落數(shù)必須達(dá)標(biāo)，不得檢出致病微生物。

七、空氣消毒機(jī)每半年檢測(cè)一次，做好記錄，不合格時(shí)立即檢修，做好日常的維

護(hù)保養(yǎng)。

8

職業(yè)暴露防護(hù)制度

為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感

染，特制定本制度。

1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的

血液、體液及被血液、體液污染的物質(zhì)均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些

物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套、口罩，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡，穿

具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。如果醫(yī)務(wù)人員手部皮膚破損接觸上述病源物質(zhì)

時(shí)必須戴雙層手套。

3、醫(yī)務(wù)人員必須選擇光線充足的環(huán)境進(jìn)行各類操作，以防被銳器刺傷或劃

傷。

4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)。禁止回套針帽或

用手直接接觸使用后的銳器等。

5、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后必須徹底清洗受傷的皮膚、粘膜，如有傷口盡

量在流水下從傷口旁端擠出損傷處的血液，對(duì)受傷部位做好消毒包扎工作，并立

即報(bào)告院感科，由院感科組織相關(guān)部門對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平

進(jìn)行評(píng)估和確定，根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人

員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，相關(guān)部門必須做好隨訪和咨詢。在暴露后的

第4周、第8周、第12周和6個(gè)月進(jìn)行抗體檢測(cè)，對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控

和處理，觀察和記錄感染的早期癥狀等。

9

內(nèi)鏡室職業(yè)安全防護(hù)管理制度

一、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌

物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸

非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施C

二、進(jìn)行診療與操作時(shí)應(yīng)按防護(hù)級(jí)別要求：戴防護(hù)口罩、穿工作服、防護(hù)服

或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽、眼罩或防護(hù)面屏。操作前后規(guī)范洗手或手消

毒?？剖覒?yīng)配備充足的防護(hù)用品

三、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，遵守消毒隔離制度，嚴(yán)防違規(guī)操作。

四、在進(jìn)行清洗消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)注意自我防護(hù)，防止因操作不當(dāng)可能

造成的人身傷害。

五、安全使用銳器，處理銳利器械和用具時(shí)應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免

可能對(duì)人體的刺、割等傷害。

六、處置醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類、處置工作流程和要求，在分類

收集醫(yī)療廢物過(guò)程中嚴(yán)格安全防護(hù)，衣帽整潔，接觸血液、體液和被污染的醫(yī)療

廢物前戴手套；處置醫(yī)療廢物后應(yīng)認(rèn)真洗手，必要時(shí)手消毒C

七、不慎發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按規(guī)定進(jìn)行緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)

感染管理科并填寫職業(yè)暴露登記表在院感科存檔，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織專家進(jìn)行

評(píng)估，酌情進(jìn)行預(yù)防和治療。

八、應(yīng)定期對(duì)職業(yè)安全防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)（含標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理）

10

內(nèi)鏡室查對(duì)制度

1、預(yù)約分診時(shí)，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、檢查項(xiàng)目。門診患者以反問(wèn)方

式和就診卡號(hào)核對(duì)、住院患者以反問(wèn)方式和腕帶核對(duì)、所需文件資料與物品（病

歷、影像資料、特殊用藥）等。

2、患者進(jìn)入檢查室后，醫(yī)生護(hù)士再次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)

目、門診患者就診卡號(hào)或住院患者腕帶，無(wú)誤后方可診療。

3、麻醉檢查、微創(chuàng)手術(shù)患者應(yīng)核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法和麻

醉用藥。必須經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師三方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4、檢查或手術(shù)取下的活檢標(biāo)本，應(yīng)由醫(yī)生與護(hù)士雙核對(duì)，并填寫病理申請(qǐng)

單姓名、年齡、活檢部位、數(shù)量。

5、診療中如遇危重?fù)尵?，醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重復(fù)2

遍，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。

6、檢查結(jié)束后再次核對(duì)患者姓名、性別、門診患者診療卡號(hào)或住院患者住

院號(hào)，發(fā)放檢查報(bào)告單，詳細(xì)告知診療后注意事項(xiàng)。

11

內(nèi)鏡室交接班制度

一般工作交接制度

1、提前15分鐘進(jìn)行晨間交班，交班內(nèi)容：擬當(dāng)日檢查人數(shù)、治療人數(shù)、

特殊患者、特殊治療、儀器設(shè)備性能、前一日完成檢查人數(shù)、治療人數(shù)、活檢人

數(shù)。

2、每周末工作結(jié)束后，護(hù)士進(jìn)行輪班制交班，交班內(nèi)容：儀器設(shè)備性能、

胃腸鏡檢查信息系統(tǒng)、備用藥品登記本、特殊治療登記本、病理活檢登記本、內(nèi)

鏡專用治療車、常規(guī)物品等。

治療患者交接制度

術(shù)前交接

1、根據(jù)消化病區(qū)醫(yī)生前一日送的手術(shù)通知單，知曉治療患者人數(shù)及治療方

式。

2、手術(shù)前一日下午內(nèi)鏡室護(hù)士攜〈消化內(nèi)鏡治療術(shù)前訪查表〉到病區(qū)對(duì)內(nèi)

鏡治療患者進(jìn)行術(shù)前訪查，訪查內(nèi)容包括：術(shù)前用藥、飲食指導(dǎo)、皮膚及肢體完

整性、術(shù)前檢查報(bào)告、術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告、治療方式等。并與病區(qū)護(hù)士雙簽名。

3、根據(jù)治療患者做好檢查室、儀器設(shè)備及附件用物的準(zhǔn)備。

4、手術(shù)前患者由病區(qū)護(hù)士送入檢查室，并做好患者交接內(nèi)容：患者術(shù)前準(zhǔn)

備是否完善，如術(shù)前用藥、禁食、腸道清潔度、義齒、飾品等

術(shù)后交接

1、手術(shù)后內(nèi)鏡室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好患者交接，交班內(nèi)容：患者意識(shí)、術(shù)

中治療方式、術(shù)中用藥、靜脈通道、各種管道及皮膚情況。

2、全麻氣管插管患者及IV級(jí)手術(shù)患者，需麻醉師評(píng)估，復(fù)蘇后由麻醉師與

護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)到病房，做好護(hù)理記錄或填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接本并簽字。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中保護(hù)病人隱私，注意保暖。保障患者安全，避免跌倒、墜床

意外發(fā)生。

12

內(nèi)鏡室病理標(biāo)本管理制度

1、內(nèi)鏡室醫(yī)生完成活檢后，報(bào)告單上須注明活檢部位、活檢數(shù)量，并與護(hù)

士核對(duì)。

2、內(nèi)鏡室醫(yī)生完成檢查：認(rèn)真填寫病理申請(qǐng)單，門診患者由門診醫(yī)師詳細(xì)

填寫病理申請(qǐng)單。

3、內(nèi)鏡室護(hù)士將活檢標(biāo)本離體后應(yīng)在30分鐘內(nèi)放入10%福爾馬林溶液中固

定，并貼上標(biāo)簽，注明患者姓名、活檢部位，活檢數(shù)量、同一部位的病檢嚴(yán)格按

不同分段標(biāo)注清楚。并與醫(yī)生雙核對(duì)。

4、內(nèi)鏡室護(hù)士將患者姓名、性別、活檢部位，活檢數(shù)量登記在病理標(biāo)本登

記本上，并與醫(yī)生再次核對(duì)后雙簽名。

5、內(nèi)鏡護(hù)士與醫(yī)生將活臉標(biāo)本瓶、病理申請(qǐng)單信息核對(duì)一致后給患者或家

屬查看并簽字。

6、患者取下的活檢標(biāo)本用10%福爾馬林溶液固定后應(yīng)定點(diǎn)放置，有效時(shí)間

為6-48小時(shí)。

7、每日預(yù)約班護(hù)士收取患者活檢標(biāo)本瓶并與檢查班護(hù)士核對(duì)信息無(wú)誤后雙

簽名，并聯(lián)系臨床服務(wù)中心送至病理科進(jìn)行病理分析。

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內(nèi)鏡室病理標(biāo)本交接制度

1、內(nèi)鏡醫(yī)師完成活檢后，報(bào)告單上須注明活檢部位，并與護(hù)士核對(duì)活檢部

位，活檢數(shù)量。

2、內(nèi)鏡醫(yī)師完成檢查，認(rèn)真填寫病理申請(qǐng)單，或?qū)?bào)告單交給患者后由門

診醫(yī)師詳細(xì)填寫病理申請(qǐng)單。

3、內(nèi)鏡室護(hù)士將活檢標(biāo)本放入福爾馬林溶液中固定，并貼上標(biāo)簽，注明活

檢部位，活檢數(shù)量。

4、內(nèi)鏡室護(hù)士登記活檢患者姓名、性別、活檢部位，活檢數(shù)量告知患者或

家屬后，要求患者或家屬簽字。

5、內(nèi)鏡護(hù)士將活檢標(biāo)本及病理申請(qǐng)單保存、并與臨床服務(wù)中心聯(lián)系送至病

理科檢查。

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內(nèi)鏡室報(bào)告管理制度

1、內(nèi)鏡檢查前核對(duì)患者姓名、性別、內(nèi)鏡登記等情況C

2、內(nèi)鏡醫(yī)師完成內(nèi)鏡檢查后，再次核對(duì)患者姓名、年齡、性別、圖像采集

等情況。

3、報(bào)告單上注明內(nèi)鏡檢查類型，如胃鏡診療報(bào)告單、無(wú)痛胃鏡診療報(bào)告單、

腸鏡診療報(bào)告單、無(wú)痛腸鏡診療報(bào)告單。

4、內(nèi)鏡操作醫(yī)師必須及時(shí)完成報(bào)告，報(bào)告單必須注明活檢部位，活檢數(shù)量,

內(nèi)鏡治療情況等情況；原則上檢查完成后十分鐘內(nèi)完成報(bào)告，特殊情況下可于

第二天補(bǔ)發(fā)給患者。

5、內(nèi)鏡診療報(bào)告單上須注明檢查后注意事項(xiàng)。

6、內(nèi)鏡診療報(bào)告單必須永久保存，原則上不允許補(bǔ)發(fā)診療報(bào)告單，特殊情

況下補(bǔ)發(fā)報(bào)告單須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

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內(nèi)鏡室預(yù)約檢查制度

1、接診人員應(yīng)熱情服務(wù)，主動(dòng)關(guān)心患者，耐心解釋，減輕患者疑慮，做好

宣教指導(dǎo)工作，以取得配合。

2、根據(jù)診療項(xiàng)目預(yù)約就診時(shí)間，發(fā)放預(yù)約單，將患者就診時(shí)間分時(shí)段分配,

減少患者候診時(shí)間。

3、預(yù)約時(shí)，應(yīng)檢查申請(qǐng)單填寫是否完整、正確，查看心電圖檢查結(jié)果，充

分評(píng)估、排除禁忌證，電子胃鏡符合條件者應(yīng)當(dāng)日檢查，電子腸鏡檢查者預(yù)約時(shí)

間不超過(guò)三天。

4、詳細(xì)指導(dǎo)患者落實(shí)檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。急診或特殊病例應(yīng)優(yōu)先檢查。

5、患者進(jìn)入檢查間時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、檢查項(xiàng)目、住院患者

住院號(hào)或門診患者檢查申請(qǐng)單號(hào)及就診卡號(hào)，無(wú)誤后方可開始檢查。

16

內(nèi)鏡室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

一、庫(kù)房專人管理，負(fù)責(zé)物品的申領(lǐng)、保管和供應(yīng)工作。物品申領(lǐng)應(yīng)做到量

出為入，盡量節(jié)約。

二、根據(jù)物品用途和使用頻率，對(duì)物品進(jìn)行分類、定量管理，減少物品積壓

和浪費(fèi)。

三、科室內(nèi)各類物品建帳登記，定期清點(diǎn)，登記簽名。做到帳物清楚和相符。

四、庫(kù)房?jī)?nèi)各類物品標(biāo)識(shí)醒目、定位擺放、整齊有序、收發(fā)方便。定期清掃,

保持清潔干燥。

五、各類物品妥善保管，做好防腐爛、防發(fā)霉、防蟲蛀、防盜竊、防損壞工

作。

六、清潔、無(wú)菌物品應(yīng)分開放置，嚴(yán)禁混放。無(wú)菌物品按有效期、批號(hào)放置,

并按有效期先后順序取用。

七、一次性無(wú)菌物品存放時(shí)，離地20-25cm,離頂50cm,離墻5cm。

八、做好庫(kù)房安全管理，隨時(shí)上鎖，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入庫(kù)房。嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)

禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放私人物品。

17

儀器設(shè)備管理及使用、維護(hù)登記制度

一、儀器設(shè)備管理制度

1.科室建立儀器設(shè)備檔案（原始的使用說(shuō)明書及有關(guān)資料；原始操作使用

方法的依據(jù)；操作程序；重要儀器記錄使用中情況；記錄每周檢查情況；記錄維

修維護(hù)情況），同類儀器進(jìn)行編號(hào)管理。

2.指定專人負(fù)責(zé)管理，進(jìn)行儀器設(shè)備的日常保存和維護(hù)，做好防寒、防熱、

防潮、防塵、防火“五防”工作，每周填寫儀器維護(hù)保養(yǎng)登記本。

3.各種儀器設(shè)備須制訂詳細(xì)的操作及維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程，每臺(tái)儀器設(shè)備應(yīng)掛操

作流程及維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程標(biāo)識(shí)牌。

4.負(fù)責(zé)人每周檢查儀器沒備的性能，掛好標(biāo)識(shí)牌，性能良好者掛“設(shè)備正

?！睒?biāo)識(shí)，如出現(xiàn)故障，掛“故障維修”標(biāo)識(shí)，及時(shí)與維修人員聯(lián)系維修，并記

錄維修情況。

5.儀器設(shè)備定期進(jìn)行檢測(cè)，貼上檢測(cè)合格標(biāo)識(shí)，包括檢測(cè)日期及檢測(cè)責(zé)任

人，科室并做好檢測(cè)登記；檢測(cè)不合格的儀器要送檢、維修、檢測(cè)合格方可繼續(xù)

使用。

6.科室組織對(duì)儀器設(shè)備操作的培訓(xùn)及考核，人人熟練掌握。

7.操作者必須遵守操作規(guī)程，并進(jìn)行每日維護(hù)保養(yǎng)。新進(jìn)或進(jìn)修人員在未

掌握使用方法之前，不得獨(dú)立操作儀器，以免造成儀器損壞C

8.未經(jīng)科室批準(zhǔn)，儀器不得外借。有計(jì)劃地做好儀器設(shè)備更新工作。

二、儀器設(shè)備使用、維護(hù)制度

1.嚴(yán)格按照儀器設(shè)備操作規(guī)程使用，以免損壞儀器或影響檢查結(jié)果及治療

效果。

2.使用過(guò)程中，加強(qiáng)巡視和視察，按要求記錄數(shù)據(jù)。

3.發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)備異常情況，及時(shí)更換新儀器，并觀察儀器運(yùn)行情況。異常

儀器及時(shí)維修處理。

4.停止使用儀器設(shè)備前，應(yīng)做好病情評(píng)估。

5.按儀器的使用說(shuō)明落實(shí)備用電池充電，保證儲(chǔ)備電源的應(yīng)急使用。

6.儀器設(shè)備使用后，按程序關(guān)機(jī)，做好儀器的清潔、消毒及保養(yǎng)工作，蓋

好防塵罩，懸掛“設(shè)備正?！睒?biāo)識(shí)，并做好相關(guān)登記。

18

護(hù)

理

人

員

管

理

19

內(nèi)鏡室護(hù)理人員管理

一、崗位設(shè)置管理

內(nèi)鏡室崗位設(shè)置是根據(jù)實(shí)際工作任務(wù)而設(shè)定，它是人力資源的基礎(chǔ)與核

心，是建立科學(xué)績(jī)效與新酬管理體系的必要條件。根據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療中心

安全運(yùn)行指南》1202106指南】明確指出：檢查中醫(yī)生與護(hù)士比例：1：1；治

療中醫(yī)生與護(hù)士比例：2：1;復(fù)蘇室護(hù)士與患者比例1：6；清洗消毒工作人員數(shù)

量與內(nèi)鏡室工作量相匹配。

二、內(nèi)鏡室護(hù)士分層管理辦法

為充分發(fā)揮護(hù)理人力資源管理效能，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員能級(jí)對(duì)應(yīng)，提高護(hù)士人

員綜合素質(zhì)及能力，調(diào)動(dòng)工作積極性，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)士分層方案，結(jié)合科室

實(shí)際情況制定此方案。、

一、分層依據(jù)

根據(jù)護(hù)理人員的臨床工作年限/入科年限、職稱、學(xué)歷、工作能力進(jìn)行分層,

將護(hù)理人員分為“NO、Nl、N2、N3、N4”五級(jí)。

二、任職資格及能力要求

（一）N4級(jí)護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：本科；4年以上主管護(hù)師或副主任護(hù)師，并獲得?？疲▽I(yè)）護(hù)

士培訓(xùn)且N4晉級(jí)考核合格。臨床工作經(jīng)驗(yàn)10年/入科年限10年及以上。

能力要求：

一、護(hù)理管理質(zhì)量

1、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好科室每月的護(hù)理質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)并落實(shí)科室一級(jí)質(zhì)控

管理工作。

2、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好本?？谱o(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范的修訂與完善。

3、負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量改善項(xiàng)目，能熟練應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理工具。

4、參與科室人力資源管理。

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡m級(jí)、iv級(jí)手術(shù)，復(fù)雜大手術(shù)，疑難危重患者的護(hù)理工作。

2、開展專科新技術(shù)、新項(xiàng)目。

3、參與本專科的全省或全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議21次/年。

4、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

三、教學(xué)科研

1、了解本專業(yè)國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)，引導(dǎo)護(hù)士開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，積極

撰寫論文，每年至少完成個(gè)工作總結(jié)1篇。

20

2、參加并主持院級(jí)、科級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房。

3、按照科室?guī)Ы桃螅瑓⑴c新入科護(hù)士、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生帶教。

（二）N3級(jí)護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：本科；5年以上護(hù)師或廣3年主管護(hù)師、省級(jí)以上?？疲▽I(yè)）

護(hù)士，N3晉級(jí)考核合格。參與科室競(jìng)聘產(chǎn)生的責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)。臨床工作

經(jīng)驗(yàn)8年/入科6年及以上。

能力要求：

一、護(hù)理管理質(zhì)量

1、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好科室每月的護(hù)理質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)并落實(shí)科室一級(jí)質(zhì)控

管理工作。

2、參與本?？谱o(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范的修訂與完善。

3、參與科室的質(zhì)量改善項(xiàng)目，能熟練應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理工具。

4、參與科室人力資源管理。

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡n【級(jí)、iv級(jí)手術(shù)，復(fù)雜大手術(shù)，疑難危重患者的護(hù)理工作。

2、開展專科新技術(shù)新項(xiàng)目。

3、參與本?？频娜』蛉珖?guó)學(xué)術(shù)會(huì)議》1次/年。

4、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

三、教學(xué)科研

1、了解本專業(yè)國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)，引導(dǎo)護(hù)士開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，積極

撰寫論文，每年至少完成個(gè)工作總結(jié)1篇。

2、參加并主持院級(jí)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房。

3、按照科室?guī)Ы桃螅瑓⑴c新護(hù)士、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生帶教。

（三）N2級(jí)護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：本科；3年以上主管護(hù)師，N2級(jí)考核合格；4年及以上護(hù)士或

1~5年護(hù)師，N2考核合格。臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年/入科3年及以上。

能力要求：

一、護(hù)理質(zhì)量管理

1、在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下，參與科室一級(jí)質(zhì)控管理工作。

2、在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下，參與質(zhì)量改進(jìn)及不良事件討論的能力。

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡III級(jí)手術(shù)護(hù)理配合，?？坪突A(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，能勝任內(nèi)鏡室各個(gè)

班次輪轉(zhuǎn)，能熟練掌握急救知識(shí)與技能。

2、主持承擔(dān)科級(jí)護(hù)理查房，教學(xué)大查房。

3、承擔(dān)院級(jí)培訓(xùn)、查房。

4、按照科室?guī)Ы桃?，參與實(shí)習(xí)生帶教。

（四）N1級(jí)護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：1、大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，上一年度考核合格，獨(dú)立倒班第三

年；

2、全日制本科學(xué)歷取得執(zhí)業(yè)證，經(jīng)考核合格，獨(dú)立倒班；

能力要求：

一、護(hù)理質(zhì)量管理

1、在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下，參與科室病區(qū)管理工作。

2、在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下，參與質(zhì)量改進(jìn)及不良事件討論的能力。

21

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡常規(guī)檢查配合，能勝任預(yù)約分診、內(nèi)鏡清洗消毒工作；專業(yè)和

基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，能熟練掌握急救知識(shí)與技能。

2、參與科內(nèi)護(hù)理查房，教學(xué)大查房。

3、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

（五）NO級(jí)護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：有護(hù)士學(xué)歷畢業(yè)證，但未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證，或雖取得護(hù)士執(zhí)業(yè)

資格證，但不能獨(dú)立倒班的護(hù)士。

專業(yè)能力

1、在上級(jí)指導(dǎo)下參與內(nèi)熨預(yù)約分診、內(nèi)鏡清洗消毒工作；專業(yè)和基礎(chǔ)知識(shí)

扎實(shí)，能熟練掌握急救知識(shí)與技能。

2、參與科內(nèi)護(hù)理查房，教學(xué)大查房。

3、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

22

內(nèi)鏡室護(hù)士績(jī)效考核分配方案

一.指導(dǎo)思想：

科室成本核算不變，護(hù)理人員在科室獎(jiǎng)金分配總比例不變，以護(hù)理單元為單

位進(jìn)行三級(jí)分配，實(shí)行按勞分配、多勞多得、同工同酬，以發(fā)揮獎(jiǎng)勤罰懶，

獎(jiǎng)優(yōu)罰劣

二.分配原則：

效率優(yōu)先、兼顧公平，多目標(biāo)考核，重在激勵(lì)

三.考核方法：

1.參照護(hù)理部績(jī)效考核方案，護(hù)理工作量表、內(nèi)鏡室獎(jiǎng)懲制度等.

2.護(hù)士考核合格能獲得當(dāng)月全額績(jī)效，護(hù)士考核分?jǐn)?shù)為優(yōu)秀（95分以上）,

合格（85-95分），不合格（＜85分），考核分?jǐn)?shù)不合格按每低1分扣100

7Lo

3.工作量考核：護(hù)士根據(jù)檢查病人數(shù)計(jì)算工作量，具體計(jì)算方法見《內(nèi)鏡

室工作量統(tǒng)計(jì)表》。

4.工作質(zhì)量考核依據(jù)護(hù)理部每年下發(fā)的《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分，

工作表現(xiàn)及護(hù)理安全依據(jù)《中心醫(yī)院護(hù)士月質(zhì)量考核》進(jìn)行獎(jiǎng)罰。計(jì)分

形式采用百分比計(jì)分。

5.非正常工作時(shí)段，急診及ERCP清洗班出診/次50元獎(jiǎng)勵(lì)。

四.分配方案：

1.績(jī)效層級(jí)系數(shù)對(duì)應(yīng)：

N1級(jí)：1、系數(shù)0.9：大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，上一年度考核合格，獨(dú)立倒

班第三年；全日制本科學(xué)歷取得執(zhí)業(yè)證，經(jīng)考核合格，獨(dú)立倒

2、系數(shù)0.5-0.7：大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，上一年度考核合格，

獨(dú)立倒班第二年。

3、系數(shù)0.3-0.5：大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，獨(dú)立倒班護(hù)士第一年。

N2級(jí)；系數(shù)1.0T.05N3級(jí)；系數(shù)LIT.15N4級(jí)；系數(shù)1.2T.3。

2.分配方案:護(hù)士月總績(jī)效二護(hù)士檔案工資+護(hù)士崗位系數(shù)績(jī)效（人均績(jī)效的60%*

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崗位系數(shù)*出勤天數(shù)）+護(hù)士工作量績(jī)效（人均績(jī)效40%=20%技術(shù)難度+80%的工作量）

+崗位質(zhì)量獎(jiǎng)罰部分（工作質(zhì)量+滿意度+業(yè)務(wù)素質(zhì)］

五.發(fā)生II級(jí)以上不良事件22例或全年測(cè)評(píng)不合格者降級(jí)使用，II級(jí)以上不

良事件未對(duì)科室造成嚴(yán)重后果，對(duì)責(zé)任人扣除質(zhì)量分3分，對(duì)引起糾紛、

對(duì)科室造成較大影響，對(duì)責(zé)任人按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

六.N3級(jí)崗位聘用方案：

1.報(bào)名：符合資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)者，采取自主自愿報(bào)名的方式報(bào)名。不符合資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

但實(shí)際工作能力強(qiáng)、具有很強(qiáng)的崗位勝任能力，并能協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)參與科室管理、

質(zhì)量控制、臨床帶教、護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士可破格報(bào)名（允許破格一項(xiàng)，但不能全部

破格）。

2.考核方案：年度考核30%+護(hù)理部方案70%（理論考試30%+競(jìng)聘演講30%

+民主測(cè)評(píng)40%）。

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內(nèi)鏡室排班原則及注意事項(xiàng)

排班原則：

1、滿足病人需求，保證護(hù)理質(zhì)量。

2、公平、公正，盡量滿足護(hù)理人員的特殊需求。

3、節(jié)約人力，彈性排班，緊急情況適當(dāng)調(diào)整。

排班需求：

1、護(hù)理人員每周必須完成醫(yī)院規(guī)定的工作時(shí)數(shù)。每周休息時(shí)間為L(zhǎng)5天。

2、搶救、工作量突然增加等特殊情況下應(yīng)實(shí)行彈性排班。

3、急診班護(hù)士不得隨意補(bǔ)休或請(qǐng)假。如有特殊情況，護(hù)士長(zhǎng)酌情處理。急

診班應(yīng)保持24小時(shí)通訊暢通，隨叫隨到。

4、護(hù)士如有特殊情況需調(diào)班，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)示，由護(hù)士長(zhǎng)按相應(yīng)的年

資給予合理的調(diào)整，護(hù)士要求休息，需在排班本上注明，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作量及工

作情況酌情調(diào)休。

5、任何人不得擅自更改班次，如需換班，需找一個(gè)能力相當(dāng)或更高能力且

自愿換班的護(hù)士。須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意。

6、節(jié)假日須安排備班人員，備班人員應(yīng)隨叫隨到，不得外出或請(qǐng)假。

7、合理安排護(hù)士休假，科室人員緊張時(shí)不得安排休假，以免影響工作。

排班說(shuō)明：

1、消毒班相對(duì)進(jìn)行人員固定（NO、N1護(hù)士）

2、內(nèi)鏡室護(hù)士必須能勝任各個(gè)班次輪班及急診班或外出出診（Nl、N2、

N3護(hù)士）

3、"△〃為8AM—9Am,協(xié)助預(yù)約班腸鏡給藥及預(yù)約。

4、“ERCP〃協(xié)助肝膽外科進(jìn)行十二指腸鏡的清洗消毒工作，所有護(hù)士進(jìn)行每

周輪轉(zhuǎn)，急診班由能勝任內(nèi)鏡室輪班護(hù)士承擔(dān).

5、節(jié)假口期間值班及備班實(shí)行輪班制，按節(jié)假日上周的檢查班順序進(jìn)行輪

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班，消毒班由消毒班人員進(jìn)行輪班。節(jié)假日期間的急診班及ERCP班由備

班負(fù)責(zé)。

6、為護(hù)士長(zhǎng)不在科室時(shí)，對(duì)科內(nèi)工作實(shí)行全面管理。

工

作

職

責(zé)

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內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作。

2、與護(hù)士一起，組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度。

3、負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的指導(dǎo)與帶教。

4、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制；嚴(yán)格執(zhí)行診療的各項(xiàng)規(guī)程、規(guī)章制度。

5、制定符合實(shí)際的培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

6、交代有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者詢問(wèn)。

7、密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理的追

蹤隨訪。

8、愛惜儀器，正確使用儀器，落實(shí)儀器的保養(yǎng)與維護(hù)。

9、每年必須完成消化專業(yè)繼續(xù)教育I類學(xué)分5分以上。

27

檢查室護(hù)士工作職責(zé)

1、每日診療前，檢查主機(jī)、內(nèi)鏡、電刀及各種附件，處于完好備用狀態(tài)，保

證內(nèi)鏡檢查和治療的順利工作。

2、引領(lǐng)患者入檢查室，態(tài)度和藹，規(guī)范用語(yǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作

規(guī)范。

3、做好患者術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助患者擺好體位，并做好心理護(hù)理，解除患者

緊張情緒，保護(hù)患者隱私及保暖。

4、在檢查過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)需停止

檢查，并配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理。

5、配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡下的各種檢查和治療工作，協(xié)助插鏡、取活檢、息

肉切除、止血等。

6、及時(shí)收取病理標(biāo)本，固定放置，與醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后，將患者信息填寫在《病

理活檢登記本》上。

7、檢查或治療后，告知患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)年老體弱及特殊檢查患

者扶入座位或者交其家屬。

8、檢查完畢后，做好床旁預(yù)處理，將內(nèi)鏡放入轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)送入消毒室，一次性

附件按醫(yī)療分類處理。

9、做好檢查患者的收費(fèi)工作，嚴(yán)格按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

10、每日診療工作結(jié)束后，及時(shí)補(bǔ)齊檢查室常規(guī)物品，并對(duì)物表、地面、空氣

進(jìn)行清潔消毒。

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清洗消毒班人員職責(zé)

1、內(nèi)鏡清洗操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。操

作時(shí)應(yīng)穿防滲透工作服，戴橡膠手套、帽子，防護(hù)鏡或面罩，穿橡膠鞋。做好個(gè)

人自身防護(hù)。

2、每日對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記。如檢測(cè)不合格應(yīng)及時(shí)更換。每

日在診療工作開始前，必須對(duì)使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，干燥。

3、嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗流程：測(cè)漏-清洗一漂洗-消毒-末洗-干燥的程序洗消

內(nèi)鏡，消毒浸泡時(shí)間按產(chǎn)品說(shuō)明書規(guī)定并做好內(nèi)鏡清洗消毒登記。

4、上消化道內(nèi)鏡應(yīng)與下消化道內(nèi)鏡分開區(qū)域進(jìn)行清洗消毒。做好內(nèi)鏡附件

清洗、滅菌、保養(yǎng)工作。

5、每日診療工作結(jié)束后，做好內(nèi)鏡的終末消毒及清洗槽的清洗，消毒。對(duì)

吸引瓶、非一次性口圈、使用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒，注水注氣瓶、無(wú)菌罐須進(jìn)行

滅菌。

6、負(fù)責(zé)清洗消毒室的清潔衛(wèi)生、空氣消毒等工作。

29

復(fù)蘇室護(hù)士工作職責(zé)

1、做好復(fù)蘇室的準(zhǔn)備工作，檢查急救設(shè)備、急救儀器、藥品，使之處于備

用狀態(tài)。

2、微笑服務(wù)，規(guī)范用語(yǔ)，按呼叫系統(tǒng)順序引領(lǐng)麻醉檢查患者到準(zhǔn)備區(qū)，做

好麻醉前心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，再次核查患者身份、檢查項(xiàng)目及相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)

檢查相關(guān)資料缺項(xiàng)或異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及麻醉師。

4、對(duì)于胃鏡檢查患者，須詢問(wèn)有無(wú)禁食、禁水，并指導(dǎo)患者口服咽部麻醉

劑，腸鏡檢查患者須詢問(wèn)腸道清潔情況，并指導(dǎo)其更換好檢查褲。

5、安置患者在檢查床上，協(xié)助擺放正確體位，建立靜脈通道，給與保暖，

保護(hù)隱私。

6、嚴(yán)密觀察麻醉患者的生命體征變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)

生做好對(duì)癥處理。

7、對(duì)麻醉患者及家屬進(jìn)行健康宣教，并告知其注意事項(xiàng)，保障患者安全，

防范跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

8、每日工作結(jié)束后，做好物品、檢查床的整理清點(diǎn)工作，負(fù)責(zé)環(huán)境清潔衛(wèi)

生，空氣消毒工作。

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預(yù)約室護(hù)士工作職責(zé)

1、微笑服務(wù)，做到有問(wèn)必答，耐心解釋。

2、負(fù)責(zé)患者預(yù)約工作，根據(jù)診療原則、將病人信息準(zhǔn)確無(wú)誤輸入排號(hào)系統(tǒng)；

如有急診患者應(yīng)優(yōu)先排號(hào)。根據(jù)預(yù)約工作量及時(shí)與檢查室溝通，合理安排檢查室。

3、為患者提供檢查前后的相關(guān)注意事項(xiàng)及健康指導(dǎo)。

4、嚴(yán)密觀察就診患者一般情況及生命體征變化，對(duì)有異常情況及時(shí)處理，必

要時(shí)通知醫(yī)生共同處理。對(duì)結(jié)腸鏡準(zhǔn)備患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腸道準(zhǔn)備情況，效果欠

佳時(shí)告知醫(yī)生給予處置。

5、負(fù)責(zé)收取病理標(biāo)本，與檢查室護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，將病理標(biāo)本及病理申請(qǐng)單

保存、并與臨床服務(wù)中心聯(lián)系送至病理科檢查。

6、負(fù)責(zé)碳十三呼氣試驗(yàn)的檢查工作，及時(shí)發(fā)放報(bào)告。

7、維持預(yù)約區(qū)的秩序，保持地面清潔，物品整潔備用。告知患者及家屬安全

意識(shí)，防范跌倒等意外情況發(fā)生。

31

流

程

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內(nèi)鏡室預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作流程

33

軟式內(nèi)鏡清洗和消毒（滅菌）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（一）床旁預(yù)處理

1.使用后立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送水送氣10s。

2.取下內(nèi)鏡裝好防水蓋，送清洗消毒室。

（二）測(cè)漏

清洗消毒前應(yīng)進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)。一般情況下選用濕測(cè)；緊急情況下采用干測(cè)。

（三）水洗

1.將內(nèi)鏡放入水洗槽，在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布擦洗鏡身及操作部。

紗布一用一換。

2.取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗

活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道至少3次，刷洗時(shí)應(yīng)兩頭見刷毛，并清洗刷頭

上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各類閥門、按鈕用清水沖洗干凈并擦干。

3.安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活

檢孔道。

4.全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送氣送水管道。

5.用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

6.非一次性附件如碎石器、網(wǎng)籃、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小

刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和軸節(jié)處，清洗后擦干。

（四）酶洗

1.將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗

液吸人活檢孔道，浸泡2?5min,操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一鏡一換。

2.擦干后的附件、各類按鈕和閥門用含酶洗液浸泡，附件應(yīng)在超聲清洗器

內(nèi)清洗5?10min。

（五）次清洗

含酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用高壓水槍沖洗各管道，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面，

再用氣槍向各管道沖氣干燥，用干凈布類擦干內(nèi)鏡的外表面,

（六）消毒或滅菌

1.采用消毒劑浸泡消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并

全部浸沒于消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。

2.非全浸式內(nèi)鏡的操作部，應(yīng)用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

3.消毒滅菌時(shí)間參見消毒劑的產(chǎn)品使用說(shuō)明。

4.非一次性附件應(yīng)一用一滅菌。首選壓力蒸汽滅菌方法，也可用環(huán)氧乙烷

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或者符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定的其他滅菌方法。

5.相關(guān)物品清洗后，彎盤、敷料缸等用壓力蒸汽滅菌；注水瓶及連接管根

據(jù)材質(zhì)使用消毒劑浸泡消毒或環(huán)氧乙烷滅菌。使用時(shí)注水瓶?jī)?nèi)應(yīng)注入無(wú)菌水，每

日更換。

6.使用消毒機(jī)進(jìn)行清洗消毒之前，應(yīng)先按照床旁預(yù)處理、測(cè)漏、水洗、酶

洗、清洗的要求對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

（七）終末漂洗

1.清洗消毒人員更換手套將消毒好的內(nèi)鏡取出，并用氣槍或注射器吹出各

管腔內(nèi)的消毒液。

2.將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動(dòng)水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水

沖洗各孔道。

3.用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前應(yīng)用無(wú)菌水徹底沖洗。

（八）干燥

擦干內(nèi)鏡外表面，吹干各孔道水分，用75%的乙醇或潔凈壓縮空氣等方法

干燥。

（九）儲(chǔ)存

1.滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存。

2.消毒后的內(nèi)鏡懸掛于鏡柜或鏡房?jī)?nèi)，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。

3.儲(chǔ)柜內(nèi)表面光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周擦拭清潔消毒1?2次。

（十）其他

1.吸引瓶、吸引管清洗后用消毒劑浸泡消毒，刷洗干薦，干燥備用。

2.清洗槽、酶洗槽、沖洗槽刷洗后用消毒劑擦拭。

3.消毒槽在更換消毒劑時(shí)應(yīng)徹底刷洗.

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內(nèi)鏡清洗劑選擇標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1.應(yīng)選擇液體多酶清洗劑，不宜選擇固體多酶清洗劑，液體多酶清洗劑應(yīng)

符合以下幾點(diǎn)。

(1)應(yīng)有足夠的酸含量，酶含量宜在40%以上。

(2)至少應(yīng)含4種酶(蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、糖酶)，這樣才能有效分解內(nèi)

鏡和附件上所有生物污染物(血液、脂肪、蛋白質(zhì)、糖)。

(3)不應(yīng)含有毒添加物，如乙二醇。

(4)應(yīng)透明、易沖洗，無(wú)殘留。

(5)pH值應(yīng)為中性或弱堿性。

2.機(jī)洗和手洗均應(yīng)選用低泡多酶清洗劑，但機(jī)洗宜優(yōu)先選擇內(nèi)鏡清洗機(jī)廠

家推薦使用的酶清洗劑。

3.診療量多時(shí)宜選擇分解速度快、標(biāo)準(zhǔn)浸泡時(shí)間短的多防清洗劑。

4.選用多酶清洗劑前應(yīng)先了解水質(zhì)狀況，水質(zhì)較硬時(shí)宜選擇受水質(zhì)影響較

小的酶清洗劑。

5.應(yīng)選擇有良好性價(jià)比的酶清洗劑，清洗效果和價(jià)格相同時(shí)，應(yīng)考慮酶清

洗劑分解時(shí)間和附加功能(如防銹)、軟硬水適應(yīng)性、水溫等。

6.配制中的注意事項(xiàng)：

⑴應(yīng)根據(jù)多酶清洗劑產(chǎn)品說(shuō)明書選擇適宜水溫的水配制多酶洗液，溫度較低

時(shí)應(yīng)注意保持使用溫度，增加酶的活性。

(2)應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡的污染程度和多酶清洗劑產(chǎn)品說(shuō)明書配置合適濃度的多酶洗

液。若內(nèi)鏡污染較重，可適當(dāng)增加酶的濃度或延長(zhǎng)浸泡時(shí)間c

⑶應(yīng)根據(jù)水質(zhì)情況配置合適濃度的多酶洗液，水硬度越高，酶濃度亦應(yīng)越高。

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職業(yè)暴露處理流程

一、報(bào)告程序

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立