2014-中國心衰指南AHF部分亮點(diǎn)解讀

2014中國心衰指南AHF部分亮點(diǎn)解讀國家心血管病中心國家心血管疾病臨床研究中心阜外醫(yī)院心衰中心張健OPT-PRM-034535AHF的概念和定義AHF

指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的、危及生命的緊急情況(中國2014心衰指南；ESC2012心衰指南etc.)臨床表現(xiàn)情況AHF

既往HF的惡化，HF-REF或是

HF-PEFAHF首次發(fā)作的HFZJ大于65歲患者住院的主要原因。其中約15％～20％為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，6個(gè)月再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60％2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).12012.ESC.急慢性心力衰竭的診斷與治療指南注重AHF的病因和誘因AHF的常見病因AHF的常見誘因快速或緩慢心律失常/傳導(dǎo)阻滯感染(最常見為肺部感染，以及感染性心內(nèi)膜炎)急性冠脈綜合征支氣管哮喘或COPD惡化ACS的急性機(jī)械并發(fā)癥(室間隔穿孔等)貧血急性肺栓塞腎臟功能異常高血壓危象飲食或藥物治療依從性差心包填塞醫(yī)源性因素(如：藥物相互作用、非甾體或甾體類藥物)主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重而不突然的心律失常、傳導(dǎo)障礙，心率的突變外科或圍術(shù)期問題未控制的高血壓圍產(chǎn)期心肌病甲狀腺功能減低或亢進(jìn)酗酒或接受毒品2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

4基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，心率增加15～20次/min；勞力型呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；查體：左心室增大、奔馬律、P2亢進(jìn)、雙肺濕羅音、干鳴音

急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50

次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音心源性休克低血壓+外周灌注不良+中樞NS表現(xiàn)2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克

持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg

以下，且持續(xù)30

分鐘以上

血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≤18mmHg，心臟排血指數(shù)

（CI）≤

2.2L

·min-1·m-2（有循環(huán)支持時(shí)）

或1.8L

·min-1·m-2（無循環(huán)支持時(shí)）組織低灌注狀態(tài)

皮膚濕冷、蒼白和紫紺；

尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；

意識(shí)障礙

代謝性酸中毒。2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).AHF的基本評(píng)估和監(jiān)測對(duì)于發(fā)生AHF的患者首先要同時(shí)評(píng)估三個(gè)問題是不是？患者是否患有HF？或有其他原因?qū)е碌陌Y狀或體征，如：慢性肺疾病、貧血、腎衰、肺栓塞？急不急？如果患者是HF，是否癥狀來的突然，而需要緊急處置，如：心律失?；駻CS？重不重？是否危及患者生命的低氧血癥和/或低血壓，導(dǎo)致重要臟器低灌注（心、腦、腎）急性左心衰竭的臨床評(píng)估評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確

容量狀態(tài)

循環(huán)灌注是否不足

是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性左心衰竭的監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（Ⅰ類，B級(jí)）

每個(gè)患者均需應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。密切監(jiān)測體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性左心衰竭的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)證：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者主要方法：

右心導(dǎo)管：①存在呼吸窘迫或灌注異常，但不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ類，C級(jí)）②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)診療的情況下仍持續(xù)有癥狀，伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注、或肺血管阻力情況不明收縮壓持續(xù)低下；腎功能進(jìn)行性惡化；需靜脈血管活性藥物維持；考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級(jí)）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa

類，B

級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查

肺動(dòng)脈插管（Ⅱa

類，B

級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用

2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).注意事項(xiàng)：二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP

往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定CO

也不可靠插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等急性左心衰竭的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級(jí)）排除心衰的切點(diǎn):BNP<100ng/L

或NT-proBNP<300ng/L

注意測定值與年齡、性別和體質(zhì)量有關(guān)，老年、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).（2）有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級(jí)）NT-proBNP濃度＞5000ng/L提示短期死亡率較高；＞1000ng/L提示長期死亡率較高（3）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他因素急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).心肌壞死標(biāo)志物：測定心臟肌鈣蛋白（cTnT

或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高3～5

倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn

水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。（Ⅰ類，A級(jí)）急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).其他生物學(xué)標(biāo)志物：在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息（Ⅱb類，A級(jí)）中段心房利鈉肽前體（MR-proANP）分界值為120pmol/L反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法Forrester臨床程度床旁分級(jí)2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征

I

級(jí)

無心衰，無肺部啰音，無S3

II

級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及S3

III

級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）

IV

級(jí)心原性休克2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).Forrester法分級(jí)17分級(jí)PCWP（mmHg）CI（L·min-1·m-2）組織灌注狀態(tài)I

級(jí)

≤18

>2.2

無肺淤血，無組織灌注不良II

級(jí)

>18

>2.2

有肺淤血III

級(jí)

≤18≤2.2

無肺淤血，有組織灌注不良IV

級(jí)>18≤2.2

有肺淤血，有組織灌注不良2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).臨床癥狀分級(jí)分級(jí)皮膚溫度肺部羅音

I

級(jí)干燥溫暖無

II

級(jí)潮濕溫暖有

III

級(jí)干燥發(fā)涼無/有

IV

級(jí)潮濕發(fā)冷有2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).3NieminenMS,etal.EurHeartJ.2005Feb;26(4):384-416急性心衰的治療臨床評(píng)估：

基礎(chǔ)心血管疾病

急性心衰發(fā)作的誘因

病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后

治療的效果此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案

2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性心力衰竭的治療治療目的：改善癥狀，保護(hù)器官，挽救生命治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常ZJ2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).AHFS治療路線草圖超濾：溶液/尿鈉排泄呋噻米：尿鈉排泄硝酸鹽類，硝普鈉,多巴酚丁胺：動(dòng)脈擴(kuò)張硝酸鹽類，嗎啡：靜脈擴(kuò)張多巴酚丁胺，多巴胺，米力農(nóng)：增加收縮雙水平或持續(xù)地氣道正壓通氣：降低前負(fù)荷急性左心衰竭處理流程2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).ADHF的水鹽管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，3至5天后過渡到出入量大體平衡同時(shí)限制鈉攝入＜2g/d2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性心衰的藥物治療24基礎(chǔ)治療：

阿片類藥物如：嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）

（伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用）

洋地黃類（Ⅱa類，C級(jí)）2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).利尿劑的應(yīng)用利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）袢利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者常用呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h

不超過80mg，起初24h

不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10~20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過每日所用劑量2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).常用的利尿劑(ESC指南)12012.ESC.急慢性心力衰竭的診斷與治療指南利尿劑初始劑量（mg）通常每日劑量（mg）袢利尿劑呋噻米20-4040-240布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米5-1010-20噻嗪類芐氟噻嗪2.52.5-10氫氯噻嗪2512.5-100美托拉宗2.52.5-10吲達(dá)帕胺2.52.5-5保鉀利尿劑+ACEi/ARB-ACEi/ARB+ACEi/ARB-ACEi/ARB螺內(nèi)酯/

依普利酮12.55050100-200阿米洛利2.555-1010-20氨苯蝶啶2550100200新的利尿劑–V2受體拮抗劑托伐普坦：推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀對(duì)心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb類，B級(jí)）。建議起始劑量7.5～15mg/d2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).血管活性藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用指征：

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg

的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg

的患者則禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).血管活性藥物的應(yīng)用藥物種類：硝酸酯類（Ⅱa類，B級(jí)）特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉（Ⅱb類，B級(jí)）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者重組人BNP（Ⅱa類，B級(jí)）推薦用于急性失代償性心力衰竭2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).12012.ESC.急慢性心力衰竭的診斷與治療指南血管擴(kuò)張藥物劑量主要副反應(yīng)其他硝酸甘油10-20ug/min起始遞增至200ug/min低血壓頭痛持續(xù)應(yīng)用耐受異舒吉1mg/h起始，遞增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)應(yīng)用耐受硝普納0.3ug/kg/min起始遞增至5ug/kg/min低血壓異氰酸酯毒性對(duì)光敏感奈西立肽2ug/kg推注+0.01ug/kg/min低血壓血管擴(kuò)張藥物ISDN(200μg/min)

可有效用于急性左心衰患者(mmHg)(mmHg)（次/min）納入11名急性左心衰患者，給予ISDN，劑量范圍為50-800μg/minISDN給藥劑量為200μg/min時(shí)，肺動(dòng)脈血壓明顯降低，且對(duì)患者全身血壓和心率無明顯影響；

ISDN200μg/min可有效用于急性左心衰患者肺動(dòng)脈血壓平均血壓心率P＜0.001P=NSP=NS4.EuropeanHeartJournal(1983)4,71.2-717高劑量ISDN可有效降低死亡、心梗及機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)心梗需機(jī)械通氣發(fā)生任何主要終點(diǎn)事件事件發(fā)生率（%）P=0.0041P=0.047P=0.0415.Lancet1998;351:389–93一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估對(duì)比硝酸異山梨酯與速尿用于急性左心衰患者的療效和安全性（n＝110）患者在基礎(chǔ)治療（iv速尿40mg+嗎啡3mg）的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為兩組：

·A組

（n＝56）：iv硝酸異山梨酯3mg/5min

·B組（n＝54）：iv速尿80mg/15min＋硝酸異山梨酯1mg/h，每10分鐘增加1次治療至氧飽和度達(dá)到96%或平均動(dòng)脈壓下降30%或低于90mmHg高劑量ISDN顯著降低整體風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重肺水腫患者（n=40）在接受基礎(chǔ)治療后，分別接受高劑量ISDN重復(fù)靜脈推注治療（4mg/4min，n=20）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量硝酸酯（n=20）主要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：P=0.0003復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）復(fù)合終點(diǎn)事件：死亡、心梗及需機(jī)械通氣（n=17）（n=5）6.JAmCollCardiol2000;36:832–7)

BNP的藥理作用BNP

后負(fù)荷

利尿

醛固酮

PCWP

利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難

內(nèi)皮素ZJ2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).利鈉肽（BNP）

皮下給藥的研究7.ClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71研究目的：探討（BNP）皮下給藥與靜脈給藥的藥代動(dòng)力學(xué)差異研究方法：給藥劑量：兩組給藥劑量均為30μg/kg新西蘭白兔靜脈給藥(n=6)分別在給藥后5，15，30，60，120和180分鐘取樣，檢測藥濃皮下給藥(n=6)分別在給藥后2，5，10，15，30，60，120和180分鐘取樣，檢測藥濃利鈉肽的藥代動(dòng)力學(xué)IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)7.ClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71ZJ皮下注射靜脈注射ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定不宜應(yīng)用

(Ⅱb類，C級(jí))AMI后的心衰可試用（Ⅱa類，C級(jí)），須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定48小時(shí)后逐漸加量(Ⅰ類，A級(jí))療程至少6周，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB血管活性藥物的應(yīng)用2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).急性心衰的新藥介紹正在研究的藥物：

重組人松弛素-2（serelaxin）是一種血管活性肽，可緩解急性心衰患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).正性肌力藥物

應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).多巴胺（Ⅱa類，C

級(jí)）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿作用；大劑量有正性肌力和血管收縮作用多巴酚丁胺（Ⅱa類，C

級(jí)）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀；連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C

級(jí)）：常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)左西孟旦（Ⅱa類，B

級(jí)）：是一種鈣增敏劑，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平正性肌力藥物2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，國內(nèi)有：悅文、海合天欣。其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–

鉀通道開放

特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能

新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).LIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴(yán)重AHF/DCHF

，改善血液動(dòng)力學(xué)效果明顯優(yōu)于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)8RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比較安慰劑第14天/半年死亡率下降(p<0.01)9圍術(shù)期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG術(shù)前EF<30%者,比米力儂維持CO更好10改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,組織多譜勒/SPAP測量,改善右心功能11新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ8.FollathF,etal.Lancet.2002Jul20;360(9328):196-202.9.MoiseyevVS,etal.EurHeartJ.2002Sep;23(18):1422-32.11.DuyguH,etal.IntJClinPract.2008Feb;62(2):228-33.10.DeHertSG,etal.AnesthAnalg.2007Apr;104(4):766-73.急性心衰的藥物治療收縮血管藥物

如腎上腺素、去甲腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物，仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)抗凝治療

建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無抗凝治療禁忌證者改善預(yù)后的藥物HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的GDMT治療

2中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志