中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病病人的護(hù)理

成人健康護(hù)理教研室（Ⅱ）

第六十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病病人的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)了解:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病疾病的概念臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病類型熟悉:熟悉臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病的腦脊液特點(diǎn)

掌握:掌握臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病主要護(hù)理措施及健康教育

中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成

腦大腦頂葉額葉顳葉枕葉島葉脊髓概述CNS感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染分類根據(jù)感染的部位分類腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎腦膜腦炎

分類

根據(jù)發(fā)病情況及病程分

急性亞急性慢性分類根據(jù)特異性致病因子的不同分病毒性腦炎

細(xì)菌性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎（特殊的細(xì)菌）

真菌性腦膜炎

腦寄生蟲病第一節(jié)單純皰疹病毒性腦炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）單純皰疹病毒性腦炎概述

病因及發(fā)病機(jī)制

病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)概述概念：?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎是由單純皰疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,又稱急性壞死性腦炎

病情險(xiǎn)惡、病死率高

病因及發(fā)病機(jī)制

HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒I型：（90%）多見于成年人傳播途徑：密切接觸和性接觸

II型：（6%-15%）多見于新生兒傳播途徑：母嬰傳播傳染源

病因及發(fā)病機(jī)制●病毒→口腔和呼吸道或生殖器原發(fā)感染→潛伏于神經(jīng)節(jié)→機(jī)體免疫力低下→病毒激活→經(jīng)三叉神經(jīng)的軸突→顱內(nèi)感染

神經(jīng)干逆行感染

常累及部位情緒、行為

病理生理腦組織水腫、軟化、出血、壞死

病理改變

●最特征性病理改變：腦實(shí)質(zhì)出血性壞死

病理改變●最特征性病理改變：壞死的NC細(xì)胞核內(nèi)包涵體

臨床表現(xiàn)

1、有潛伏期及前驅(qū)期2、1/4患者有皰疹史3、精神癥狀突出4、癲癇5、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征6、意識(shí)障礙？7、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成

輔助檢查●血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高腦電圖

輔助檢查

頭顱CT

輔助檢查

MRI輔助檢查●腦脊液檢查：外觀：無色透明或黃變壓力：正常或增高

細(xì)胞數(shù)：明顯增多蛋白質(zhì)：輕或中度增高

糖和氯化物：正常腦脊液病原學(xué)檢查：腦脊液中單純皰疹病毒抗體增高

輔助檢查腦活檢：診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)嗜酸性包涵體HSV病毒顆粒

治療原則及要點(diǎn)治療原則：早診斷、早治療治療要點(diǎn)：抗病毒藥物治療免疫治療腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)癥支持治療

治療要點(diǎn)抗病毒藥物治療

無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）

更昔洛韋

治療要點(diǎn)免疫治療

干擾素轉(zhuǎn)移因子

治療要點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素：

地塞米松甲潑尼龍

治療要點(diǎn)對(duì)癥支持治療（重癥及昏迷患者）保護(hù)呼吸道通暢加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),維持水、電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療:降溫、解痙、鎮(zhèn)靜、脫水加強(qiáng)護(hù)理，防并發(fā)癥預(yù)后如治療不及時(shí)，死亡率可高60%—80%約10%患者可遺留不同程度的癱瘓、智能下降等后遺癥

第二節(jié)病毒性腦膜炎

(viralmeningitis)

概念病毒性腦膜炎（viralmeningitis）:是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，自限性頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征

病因主要是腸道病毒其次為腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、腺病毒

發(fā)病機(jī)制

病毒經(jīng)腸道入血病毒血癥腦膜彌漫性增厚下消化道發(fā)生感染腦膜炎性浸潤(rùn)

病毒

臨床表現(xiàn)

夏秋季高發(fā)、兒童多見全身感染中毒癥狀發(fā)熱、惡心、畏光、肌痛等腮腺炎腸道感染

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)癥狀和體征彌散性或局灶性腦損害表現(xiàn)腦膜刺激征

輔助檢查腦脊液檢查

壓力：壓力正?；蜉p度增高細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞正常或增高，以淋巴細(xì)胞為主蛋白質(zhì)：輕度增高

糖和氯化物：正常

輔助檢查腦脊液病原學(xué)檢查腦脊液特異性抗體以IgM陽性有診斷意義恢復(fù)期IgG高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值

治療要點(diǎn)自限性，對(duì)癥支持治療和防治并發(fā)癥是主要治療原則

頭痛

癲癇發(fā)作

抗病毒藥物小結(jié)概述單純皰疹病毒性腦炎病毒性腦膜炎思考題1、神經(jīng)干逆行感染？2、單純皰疹病毒性腦炎最特征性的病理改變？3、單純皰疹病毒性腦炎的首發(fā)臨床癥狀？治療要點(diǎn)？4、病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)？

案例分析題張某，男，37歲，因突發(fā)頭痛伴嘔吐1小時(shí)入院，兩周前有口唇皰疹史，給予抗病毒藥物后治愈。入院后體檢：神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)直徑為2.5mm,右側(cè)直徑為2.5mm,對(duì)光反射存在；T：39.7℃，P：94次/分，R：23次/分，BP：130/87mmHg;腦電圖檢查見雙顳區(qū)高波幅慢波。該患者診斷是什么?

案例分析題患兒，男，10歲，4天前無明顯誘因腮腺腫痛，低熱，今日突發(fā)抽搐，四肢抖動(dòng)，雙眼上翻。入院后抽搐已緩解，體檢：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)直徑為2.5mm,右側(cè)直徑為2.5mm,對(duì)光反射存在；頸項(xiàng)強(qiáng)直，訴頭痛，查T：38.7℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：120/77mmHg。該患者的診斷是什么？

第三節(jié)結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis,TBM）

概述

會(huì)傳染嗎？

防治結(jié)核日

概念是由結(jié)核桿菌引起腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核?。ㄕ挤瓮饨Y(jié)核5%-15%）

病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理1、腦膜腦膜彌漫性充血、水腫、大量滲出物在顱底聚集

病理生理2、腦血管早期急性動(dòng)脈炎

中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞

腦梗死

病理生理3、腦積水脈絡(luò)膜充血

腦脊液生成增加腦脊液回流吸收減少

交通性腦積水

脈絡(luò)叢粘連

大腦導(dǎo)水管第四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水

臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期（早期）1、約1-2周2、結(jié)核中毒癥狀3、性格改變4、其他：頭痛、嘔吐等

臨床表現(xiàn)

腦膜刺激期（中期）1、結(jié)核中毒癥狀更明顯2、顱內(nèi)壓增高3、腦膜刺激征4、腦神經(jīng)損害：面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)

臨床表現(xiàn)

晚期（昏迷期）：腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀1、精神癥狀2、肢體癱瘓3、癲癇發(fā)作4、意識(shí)障礙5、高熱、水電解質(zhì)紊亂6、呼吸循環(huán)衰竭

臨床表現(xiàn)老年人的特點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低腦脊液（CSF）改變不典型腦梗塞較多

輔助檢查腦脊液檢查（高度支持診斷）外觀：外觀無色透明或毛玻璃狀，靜置后有薄膜形成壓力：通常增高≥400mmH20，細(xì)胞數(shù)：淋巴細(xì)胞顯著增多蛋白質(zhì)：增高，1-2g/L糖、氯化物：下降

輔助檢查

腦脊液病原學(xué)檢查結(jié)核菌培養(yǎng)可陽性，抗結(jié)核抗體升高，免疫球蛋白升高

輔助檢查血液檢查眼底檢查X線檢查CT檢查

治療措施藥物治療鞘內(nèi)注射腦室引流

治療措施藥物治療早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療抗結(jié)核治療皮質(zhì)類固醇降顱壓

治療措施

主要的一線抗結(jié)核藥物

抗結(jié)核藥物抗菌特點(diǎn)及不良反應(yīng)

抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)及處理

抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)及處理

抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)及處理

治療措施藥物治療皮質(zhì)類固醇降顱壓

治療措施小結(jié)結(jié)核性腦膜炎概念結(jié)核性腦膜炎病因發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腦膜炎病理生理結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎治療

案例分析題

李某，男，27歲，半年前確診為肺結(jié)核，抗結(jié)核治療3月后自行停藥。3日前出現(xiàn)頭部悶痛，1天前頭痛加劇，伴噴射性嘔吐入院。入院后體檢：神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)直徑為2.5mm,右側(cè)直徑為4mm,對(duì)光反射存在；T：38.7℃，P：84次/分，R：14次/分，BP：130/87mmHg;眼底檢查見視乳突水腫明顯。該患者的診斷是什么？

思考題

1、典型結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)分期？2、結(jié)核性腦膜炎腦脊液特點(diǎn)？3、結(jié)核性腦膜炎藥物治療原則？

第四節(jié)新型隱球菌性腦膜炎(Cryptococcosismeningitis）

概念新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcosismeningitis)由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)所致真菌性腦膜炎

概述新型隱球菌：最常見罹患率呈上升趨勢(shì)條件致病菌多發(fā)于20—40歲的青壯年病情重，病死率高

新型隱球菌

病因及發(fā)病機(jī)制●新型隱球菌→呼吸道（皮膚、消化道）侵入體→免疫力低下時(shí)→血行播散→血腦屏障被破壞→腦膜炎癥●新型隱球菌→血管鞘膜→血管周圍間隙增殖→多發(fā)性小囊腫或膿腫●新型隱球菌→血管鞘膜→血管周圍→腦實(shí)質(zhì)內(nèi)→肉芽腫

臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀

1、起病隱匿，進(jìn)展緩慢2、低熱、間歇性頭痛3、精神癥狀、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征1、腦膜刺激征為早期最常見的陽性體征2、局灶性腦組織損害癥狀3、腦神經(jīng)受損，以視神經(jīng)常見4、嚴(yán)重，腦疝

輔助檢查腦脊液檢查壓力增高淋巴細(xì)胞增多蛋白含量高，糖含量下降腦脊液病原學(xué)檢查墨汁染色或培養(yǎng)檢出新型隱球菌可確定診斷

輔助檢查影像學(xué)檢查

ＣＴ和MRI檢查可見腦積水

治療要點(diǎn)

立即治療

個(gè)體化總療程為2.5—11月

治療措施抗真菌治療兩性霉素，5氟胞嘧啶聯(lián)合治療為主（最佳治療方案）B氟康唑5-氟胞嘧啶

治療措施

案例分析題王某，男，17歲，鴿場(chǎng)飼養(yǎng)員，因間歇性頭痛3天加重半天入院。入院后體檢：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)直徑為2.5mm,右側(cè)直徑為2.5mm,對(duì)光反射存在；T：37.7℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：125/76mmHg;訴視物模糊。該患者的診斷是什么？

難點(diǎn)回顧各型腦膜炎特點(diǎn)各型腦膜炎腦脊液特點(diǎn)

我們?cè)撊绾巫o(hù)理？護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)整體護(hù)理

護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素生理狀況心理、社會(huì)評(píng)估

護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素評(píng)估頭痛及伴發(fā)癥狀既往史：相關(guān)疾病、有無外傷、癲癇

護(hù)理評(píng)估生理狀況一般情況意識(shí)與精神狀態(tài)頭頸部與四肢軀干檢查輔助檢查結(jié)果

護(hù)理評(píng)估心理、社會(huì)評(píng)估文化水平、經(jīng)濟(jì)情況及疾病知識(shí)環(huán)境適應(yīng)、了解有無心理障礙

護(hù)理診斷

護(hù)理診斷及目標(biāo)頭痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有關(guān)意識(shí)障礙與腦組織受損有關(guān)意識(shí)障礙恢復(fù)頭痛減輕無并發(fā)癥

護(hù)理措施頭痛的護(hù)理環(huán)境病情觀察高熱護(hù)理避免誘發(fā)因素指導(dǎo)緩解方法告知相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施

意識(shí)障礙嚴(yán)密觀察