門診病史采集與歸檔制度

門診病史手記與歸檔制度第一章總則第一條為了保證病人門診病史的準確手記與歸檔，確保醫(yī)院數(shù)據(jù)的安全和便捷管理，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院門診病史手記與歸檔工作的管理和操作。第三條門診病史手記與歸檔工作應當遵守相關(guān)法律法規(guī)，嚴格保護患者個人隱私和醫(yī)院敏感信息安全。第二章門診病史手記工作第四條門診病史手記是指門診醫(yī)生記錄和收集患者就診過程中的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果及診斷等信息。門診醫(yī)生應進行認真、準確的病史手記工作。第五條門診病史手記應包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容。門診醫(yī)生應依據(jù)患者病情合理選擇需要手記的信息，并進行認真記錄。第六條門診病史手記的方式可以是口述或書面填寫，醫(yī)生應當依據(jù)實際情況選擇合適的方式。當使用電子病歷系統(tǒng)時，醫(yī)生應依照系統(tǒng)操作規(guī)范進行錄入。第七條門診病史手記應在就診過程中進行，并及時記錄。若存在特殊情況導致無法手記，應及時向患者說明原因，并盡快增補完整的病史信息。第八條門診病史手記過程中，醫(yī)生應當與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系，了解患者情況，明確患者主觀癥狀和客觀表現(xiàn)，有針對性地進行記錄。第九條門診醫(yī)生對于緊要信息的手記應當采取反復核對的方式，確保準確無誤。對于不明確或疑難的情況，應及時與其他醫(yī)生進行討論。第十條門診病史手記工作過程中，醫(yī)生應當妥當保管患者的病史信息，嚴禁泄露患者隱私和醫(yī)院敏感信息。如發(fā)現(xiàn)信息泄露行為，應及時報告并采取相應措施。第三章門診病史歸檔工作第十一條門診病史歸檔是指將門診病歷依照肯定的分類系統(tǒng)進行整理、存檔和管理的工作。門診病史歸檔應規(guī)范和科學。第十二條門診病史歸檔應依照患者編號、就診日期等信息進行分類整理。對于緊要的病歷，應標注相關(guān)信息以便于查詢和管理。第十三條門診病史歸檔應當保證文件的完整性和安全性。病歷應存放在指定的安全柜內(nèi)，嚴禁隨便帶出醫(yī)院，防止遺失或泄露。第十四條門診病史歸檔應定期進行檢查和整理，確保文件的完整且易于查找。對于異常情況，如丟失、損壞等，應及時報告，并采取相應挽救措施。第十五條門診病史歸檔查詢應合法、安全。只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務人員可以查詢病歷，并應記錄查詢的目的和內(nèi)容。嚴禁將個人病歷信息泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。第十六條門診病史歸檔工作應遵從醫(yī)院訂立的衛(wèi)生標準和管理要求，確保醫(yī)療信息的安全、完整和準確。第四章監(jiān)督與責任第十七條醫(yī)院管理部門應建立門診病史手記與歸檔的檢查和評估制度，定期對門診病史手記與歸檔工作進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第十八條醫(yī)院需要對門診病史手記與歸檔工作進行培訓，確保醫(yī)生掌握相關(guān)知識和技能，在工作中遵守相關(guān)制度和規(guī)定。第十九條醫(yī)院門診病史手記與歸檔工作涉及患者個人隱私和醫(yī)院敏感信息，醫(yī)務人員應保守秘密，違反保密規(guī)定將承當相應的法律責任。第二十條醫(yī)院管理部門應建立相關(guān)看法反饋渠道，患者對門診病史手記與歸檔工作提出的合理看法和建議，應及時處理并進行改進。第五章附則第二十一條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理部門全部，醫(yī)務人員和患者應當遵守本制度的規(guī)定。第二十二條