臨床病歷書寫規(guī)范管理制度

臨床病歷書寫規(guī)范管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院臨床病歷的書寫，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，訂立本規(guī)范管理制度。本規(guī)范管理制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國衛(wèi)生與健康法》以及國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況訂立。第二條適用范圍本規(guī)范管理制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室、醫(yī)生及相關(guān)從業(yè)人員。第三條定義臨床病歷：醫(yī)生依據(jù)患者病情和診療過程進行記錄的書面文檔。書寫者：負(fù)責(zé)編寫臨床病歷的醫(yī)生或相關(guān)從業(yè)人員。責(zé)任醫(yī)生：主診醫(yī)生或負(fù)責(zé)患者診治的醫(yī)生。第二章臨床病歷書寫規(guī)范第四條書寫要求臨床病歷必需使用書寫者真實姓名、就診日期、患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案等標(biāo)準(zhǔn)化格式。臨床病歷書寫應(yīng)當(dāng)確保文字清楚、規(guī)范，避開涂改、缺漏等情況發(fā)生。臨床病歷中的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確，不得夸大事實、隱瞞真相，敬重和保護患者隱私。第五條臨床病歷記錄方法臨床病歷記錄應(yīng)當(dāng)采用書寫，不得使用口述方式。書寫者應(yīng)當(dāng)使用字跡清楚的黑色墨水或簽字筆進行書寫，不得使用鉛筆、鋼筆等容易模糊的工具。每頁臨床病歷應(yīng)有頁眉標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、住院號或門診號等信息，頁腳標(biāo)明書寫者姓名、日期、時間等信息。第六條書寫內(nèi)容規(guī)范主訴：患者或患者家屬敘述的癥狀、重要不適等，以能夠清楚了解患者就診目的和癥狀為原則?，F(xiàn)病史：認(rèn)真記錄患者就診前顯現(xiàn)的癥狀、連續(xù)時間、跟隨癥狀以及就診前采取的治療措施等。既往史：包含患者既往疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史、家族遺傳史等緊要信息。體格檢查：對患者的身體各系統(tǒng)進行認(rèn)真的檢查，包含體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及其他有關(guān)的體格檢查內(nèi)容。輔佑襄助檢查：包含試驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果的認(rèn)真描述。診斷：依據(jù)患者癥狀、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，給出明確的臨床診斷和辨別診斷。治療方案：針對患者病情和診斷結(jié)果，供應(yīng)認(rèn)真的治療方案，包含藥物治療、手術(shù)治療、病愈訓(xùn)練等具體措施。其他緊要信息：包含患者病情察看、轉(zhuǎn)歸情況、與患者溝通記錄等。第七條整理歸檔臨床病歷應(yīng)當(dāng)依照科室、就診日期等進行整理歸檔，確保病歷的順利查閱和保管。病歷整理歸檔應(yīng)當(dāng)確保病歷的完整性和機密性，避開病歷遺失、泄露等情況發(fā)生。第八條病歷修改與涂改臨床病歷的修改應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的修改流程和權(quán)限進行，不得隨便修改或刪除已有信息。對于已經(jīng)寫好的病歷，如需修改，應(yīng)使用醫(yī)療糾錯方式，即在錯誤內(nèi)容上方劃掉，并重新書寫正確內(nèi)容，并在修改處注明修改原因和時間。不得對病歷進行涂改，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)涂改行為將被追究責(zé)任。第九條病歷查閱權(quán)限醫(yī)院內(nèi)部對于病歷查閱設(shè)置權(quán)限管理，不同職位和科室的醫(yī)護人員具有不同的查閱權(quán)限。未經(jīng)患者本人授權(quán)，不得泄露、查閱患者病歷，保護患者隱私權(quán)。第十條病歷批閱與質(zhì)控對于入院病歷、手術(shù)病歷等緊要病歷要設(shè)置病歷批閱制度，由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)對病歷進行批閱，確保病歷質(zhì)量和診療合理性。醫(yī)院要建立病歷質(zhì)掌控度，定期對臨床病歷進行抽查和評審，對存在問題的病歷進行整改和提高。第十一條病歷保管與保密醫(yī)院要建立完善的病歷保管制度，確保病歷安全、完整。不得私自帶出病歷，避開病歷泄露和遺失。病歷電子化管理時，應(yīng)加強信息安全措施，確保病歷信息不被非法取得和竄改。第三章管理與監(jiān)督第十二條相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期為相關(guān)人員組織臨床病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對臨床病歷書寫規(guī)范的認(rèn)得和重視程度。培訓(xùn)內(nèi)容包含病歷書寫要求、規(guī)范、修改與涂改方式、信息安全等多個方面。第十三條監(jiān)督與考核醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范的病歷管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、審核、考核相關(guān)臨床病歷的書寫質(zhì)量和內(nèi)容合規(guī)性。對于未按規(guī)范要求書寫臨床病歷的人員，應(yīng)及時進行矯正引導(dǎo)，并以此為依據(jù)進行考核。對于病歷管理中存在的問題和不足，應(yīng)及時整改并進行相應(yīng)的督促。第十四條違規(guī)處理對于違反臨床病歷書寫規(guī)范制度的人員，將依照醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定進行紀(jì)律處分，并對嚴(yán)重違規(guī)行為進行嚴(yán)厲處理。第十五條附則本規(guī)范管理制度由醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，并隨時依據(jù)法律法規(guī)變動和醫(yī)院實