不合理用藥的危害與解決辦法

不合理用藥的危害與解決辦法馬希濤河南省人民醫(yī)院呼吸內科0371—65580448（病房）0371—65580305（門診）Email—maxitao@163.com聯(lián)系電話：Dr.Maxitao1河南省人民醫(yī)院呼吸內科可惜好景不長Dr.Maxitao2河南省人民醫(yī)院呼吸內科中國是世界上濫用抗菌藥最為嚴重的國家之一，WHO調查結果顯示:近5年我國醫(yī)院內抗生素使用率為67-82%(WHO規(guī)定指標為30%),耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者總人數(shù)的30％左右。中國可能率先進入后抗生素時代，即回到發(fā)現(xiàn)抗生素之前的時代，其前景不堪設想。濫用抗菌藥物的危害Dr.Maxitao3河南省人民醫(yī)院呼吸內科近幾年抗菌藥物銷售額平均年增長率為22.5％左右，抗菌藥物占藥品銷售總額第一位。2001年抗生素費用為690億元,其中40%為不合理應用,耗資276億元。

抗菌藥應用中存在問題Dr.Maxitao4河南省人民醫(yī)院呼吸內科濫用抗菌藥物的危害

①誘發(fā)細菌耐藥：可以認為幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象；耐藥菌的另一個危害是這些耐藥菌可以在不同、地區(qū)之間傳播，使之成為一個國際性問題。②損害人體器官：抗菌藥物在殺菌的同時，幾乎同時造成人體各種器官損害，包括肝腎功能損害等。③5導致二重感染和破壞人體內在平衡。長期應用可能致癌。

Dr.Maxitao5河南省人民醫(yī)院呼吸內科WHO資料：我國住院患者的抗生素使用率高達80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％，遠遠高于30％的國際水平造成細菌耐藥性的快速上升及播散目前的現(xiàn)狀Dr.Maxitao6河南省人民醫(yī)院呼吸內科我國醫(yī)藥市場需求將因以下五大驅動因素，在未來相當長的時間內保持高速增長中國醫(yī)藥消費高速增長老齡化加劇經濟總體增長農村收入提高人口增長人均消費增長121234Dr.Maxitao7河南省人民醫(yī)院呼吸內科總額預算源起﹝二﹞每人每年平均每百人平均年門診就診次數(shù)住院人次數(shù)199512.53次13.19199613.87次11.94199714.49次11.73199815.12次11.95199915.41次12.39200014.81次12.66Dr.Maxitao8河南省人民醫(yī)院呼吸內科02年全國醫(yī)院用藥總體規(guī)模到達573億元全身用抗感染藥以32.7%的份額居各大類藥物首位,消化系統(tǒng)用藥和心血管系統(tǒng)用藥分別位居第二、三位,前三大類藥物占醫(yī)院購藥總額的57.6%。單位：百萬元Dr.Maxitao9河南省人民醫(yī)院呼吸內科重點類別增長趨勢明顯2002年醫(yī)院購藥金額排名前五位的藥物類別,自1999年以來均呈現(xiàn)增長趨勢,總體市場格局變化不大,消化系統(tǒng)用藥和心血管系統(tǒng)用藥規(guī)模接近。Dr.Maxitao10河南省人民醫(yī)院呼吸內科省衛(wèi)生廳中醫(yī)管理局文件豫衛(wèi)醫(yī)〔2005〕72號河南省衛(wèi)生廳、河南省中醫(yī)管理局關于建立抗菌藥物不合理應用評價公示和處分制度的通知醫(yī)療機構每半年對全部科室應用抗菌藥物金額前3名的醫(yī)生，結合專業(yè)特點、工作量、是否合理等進行綜合評價。對存在不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)院內排名前10名者，要進行院內通報批評，并給予相應的處分。Dr.Maxitao11河南省人民醫(yī)院呼吸內科省衛(wèi)生廳中醫(yī)管理局文件豫衛(wèi)醫(yī)〔2005〕72號比例＜20% 警示談話＋院內公示20%～30% 通報批評＋取消當年評先、評優(yōu)資格30%～40% 停處方權3月＋取消當年晉升資格40%～50% 停處方權6月＋低聘1年50%～60% 停執(zhí)業(yè)活動6月＋低聘2年60%～70% 停1年執(zhí)業(yè)活動＋低聘3年比例＞70% 撤消醫(yī)師資格，網(wǎng)上公布Dr.Maxitao12河南省人民醫(yī)院呼吸內科原因分析①國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理失控，國家缺少有效的抗菌藥應用和監(jiān)管法規(guī)，造成處方藥和非處方藥管理上的混亂，而且各級醫(yī)師自行其是，抗菌藥藥名混亂，質量良莠不齊。Dr.Maxitao13河南省人民醫(yī)院呼吸內科原因分析②患者對抗菌藥物作用期望值過高，對于藥物之間相互作用及藥物與人體之間的相互作用缺乏正確的認識。病人就診時經常點名用藥，長期以來人們不用醫(yī)生處方就可以在藥店買到各種抗菌藥物。Dr.Maxitao14河南省人民醫(yī)院呼吸內科原因分析③經濟利益驅動。制藥企業(yè)、抗菌藥品銷售單位以及醫(yī)療衛(wèi)生部門為了暫時的利益，盲目應用抗菌藥物。④在動物飼養(yǎng)中廣泛使用抗菌藥作為添加劑會催生一系列耐藥菌，我國50％的喹諾酮類藥物被用作動物飼料添加劑。Dr.Maxitao15河南省人民醫(yī)院呼吸內科不合理用藥的原因Dr.Maxitao16河南省人民醫(yī)院呼吸內科抗菌藥應用中存在問題

合理用藥概念不清無指征盲目用藥大撒網(wǎng)式聯(lián)合用藥頻繁更換抗菌藥物自定用法用量隨意預防用藥缺乏細菌學檢測意識無視藥物不良反響Dr.Maxitao17河南省人民醫(yī)院呼吸內科www.medinfect.com盲目的聯(lián)合用藥使用抗菌藥物用藥沒有選擇性革蘭陰、陽菌、厭氧菌不分個體不分：年齡、身高體重、根底疾病感染部位不分感染的嚴重程度不分長期性“經驗用藥〞，不作標本培養(yǎng)和耐藥試驗不知道抗菌藥物的不良反響〔除了青霉素〕

盲目用藥：抗菌藥物使用中存在的問題Dr.Maxitao18河南省人民醫(yī)院呼吸內科如何判定培養(yǎng)結果如何判定培養(yǎng)結果往往是用藥過程中最難處理的問題，如真假、體內外及細胞內外等。藥敏結果與臨床之間的符合率僅有70%～80%，但是培養(yǎng)結果仍然是選用抗菌藥物的重要依據(jù)。Dr.Maxitao19河南省人民醫(yī)院呼吸內科藥敏試驗結果的解釋敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不到抑殺該菌所需的MICDr.Maxitao20河南省人民醫(yī)院呼吸內科

如遇多種藥物均敏感

怎么選藥1.盡可能選用譜窄抗菌藥物2.盡可能選用感染部位濃度高的制劑3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑4.盡可能選用易于執(zhí)行的治療方案5.盡可能選用不良反響少的藥物6.盡可能選用低誘導耐藥的藥物7.盡可能選價格合理的藥物8.盡可能選供給充足的藥物Dr.Maxitao21河南省人民醫(yī)院呼吸內科常見不合理選藥表現(xiàn)Dr.Maxitao22河南省人民醫(yī)院呼吸內科配完后必須立即輸用的藥物Dr.Maxitao23河南省人民醫(yī)院呼吸內科靜脈給藥時本卷須知是否需要進一步稀釋？可配伍的液體是多少？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最正確注射速度是多少？有無其他本卷須知？是否需要“復配〞？Dr.Maxitao24河南省人民醫(yī)院呼吸內科www.medinfect.com根本概念不清：抗感染藥物的概念不清使用劑量越大效果越好耐藥問題可以通過提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用中存在的問題Dr.Maxitao25河南省人民醫(yī)院呼吸內科什么是時間依賴型抗菌藥物？特點：當抗菌藥物濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。Dr.Maxitao26河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao27河南省人民醫(yī)院呼吸內科特點是：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與超過MIC的抗生素接觸后，短期內即被殺滅，并維持一段時間。目前認為，氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于此型。制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素。什么是濃度依賴型抗菌藥物？Dr.Maxitao28河南省人民醫(yī)院呼吸內科什么是抗生素后效應？Dr.Maxitao29河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao30河南省人民醫(yī)院呼吸內科非聯(lián)合用藥指征⊙病原未查明的輕、中度感染，如社區(qū)肺炎⊙單一藥物可以控制的感染，如傷寒、恙蟲病、急性扁桃體炎⊙免疫缺陷者的一般感染，如急性腸炎⊙臨床雖不能排除結核病，但尚無客觀依據(jù)者〔有關檢查亦未全部結束〕Dr.Maxitao31河南省人民醫(yī)院呼吸內科非聯(lián)合用藥指征Dr.Maxitao32河南省人民醫(yī)院呼吸內科表現(xiàn)換藥與停用無視合理評價〔包括細菌去除率評價〕〔1〕對急性感染，如用藥48～72h臨床療效不顯著，應考慮換藥。對多數(shù)感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、病癥消退后3～4d方可停用。但是，敗血癥、感染性心內膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。用藥與停藥缺乏依據(jù)Dr.Maxitao33河南省人民醫(yī)院呼吸內科換藥與停用無視評價凡每日以“臨時醫(yī)囑〞方式開藥，每日藥種有變化者，大多是未有適當?shù)慕o藥方案，往往容易發(fā)生不合理用藥。Dr.Maxitao34河南省人民醫(yī)院呼吸內科在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現(xiàn)不良反響，應在病程記錄中說明；如在完成療程后停用，大多是到達預期目標，應結合病情恢復情況〔包括細菌去除情況〕，在病程中總結治療的體會。換藥與停用無視評價Dr.Maxitao35河南省人民醫(yī)院呼吸內科預防用藥一般情況下不主張以預防為目的的用藥，特別是濫用廣譜抗菌藥物。對內科無感染征象的心血管病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性腎臟疾患，一般不應預防性應用抗菌藥物。Dr.Maxitao36河南省人民醫(yī)院呼吸內科預防用藥（一）⑴⑵⑶⑷⑸Dr.Maxitao37河南省人民醫(yī)院呼吸內科預防用藥（二）⑹⑺⑻⑼Dr.Maxitao38河南省人民醫(yī)院呼吸內科預防用藥（三）⑽Dr.Maxitao39河南省人民醫(yī)院呼吸內科內科范圍內的預防性用藥1.預防風濕熱復發(fā)需長期預防化膿性鏈球菌感染

無心臟病變者療程５年

有心臟病變者療程10年

有嚴重心臟病變者終身用藥

Dr.Maxitao40河南省人民醫(yī)院呼吸內科內科范圍內的預防性用藥Dr.Maxitao41河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao42河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao43河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao44河南省人民醫(yī)院呼吸內科特殊情況Dr.Maxitao45河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao46河南省人民醫(yī)院呼吸內科存在問題Dr.Maxitao47河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao48河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao49河南省人民醫(yī)院呼吸內科Dr.Maxitao50河南省人民醫(yī)院呼吸內科衛(wèi)生廳不合理用藥檢查省直15所醫(yī)院用藥前3名每人抽調30份病歷1350有效病歷數(shù)1049份不合格361份Dr.Maxitao51河南省人民醫(yī)院呼吸內科科室分布情況Dr.Maxitao52河南省人民醫(yī)院呼吸內科不合理用藥常見原因Dr.Maxitao53河南省人民醫(yī)院呼吸內科用藥混亂，前面已經使用過，并且效果不好的抗菌藥隔幾日后重復使用；不按用藥規(guī)律用藥，病人疑為炎癥，美洛培南治療無效后卻改為三代頭孢治療；血液科病人的發(fā)熱不作相關分析，抗菌藥做“退熱藥〞使用；不合理用藥常見原因Dr.Maxitao54河南省人民醫(yī)院呼吸內科肺癌病人無指征時用抗生素,軟組織挫傷后指征不明確使用抗生素；抗結核用藥氟羅沙星屬于無指征用藥，且時間長；缺少用藥依據(jù);病歷中在診斷尚不明確的情況下應用抗生素不合理用藥常見原因Dr.Maxitao55河南省人民醫(yī)院呼吸內科用藥劑量不合理，大多數(shù)抗菌藥物不按藥理學用藥，多表現(xiàn)為劑量小時間長如：頭孢曲松鈉每日1.0，頭孢孟多qd給藥，有病例一次用藥劑量大，特別是小兒患者、老年人、肝、腎功能不全病人，青霉素用量過大，如：960萬q12hivgtt；力楊4.0靜滴bid；先瑞司安qd給藥；克林霉素每日0.6g，頭孢孟多1.0/日個別針劑抗生素用于局部，用法不妥，如：慶大霉素針劑吸入等。不合理用藥常見原因Dr.Maxitao56河南省人民醫(yī)院呼吸內科缺少病原學依據(jù),應用抗菌藥物時間長；無病原學檢查，甚至使用屢次抗菌藥物治療多日無效也不做相關檢查藥物選擇不當，如腎功能不全聯(lián)合應用抗菌素增加腎毒性，理論上沒有協(xié)同作用。不合理用藥常見原因Dr.Maxitao57河南省人民醫(yī)院呼吸內科濫用抗菌藥物的危害抗生素不良反響病例數(shù)約占中西藥不良反響總數(shù)的50%;我國現(xiàn)有2000萬聽力障礙的殘疾人,其中50%與應用氨基糖甙類抗生素有關。在225例藥源性死亡病例中由抗菌藥物引起的死亡病例為97例，占全部死亡病例的43.1%。Dr.Maxitao58河南省人民醫(yī)院呼吸內科藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防止疾病，同時也可因為不良反響危害人類。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反響發(fā)生率為10~20%，5%因用藥不當死亡，在全世界死亡人口中有1／3死于用藥不當。在美國，因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！Dr.Maxitao59河南省人民醫(yī)院呼吸內科在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的11~26%。我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反響住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！還有因濫用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬，藥物癮癖、致畸、致盲、肝腎損害、致細胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達30%！Dr.Maxitao60河南省人民醫(yī)院呼吸內科定義〔WHO〕 藥品在預防、診斷、治療疾病或調節(jié)生理功能的正常用法、用量下，出現(xiàn)的有害的和意料以外的反響〔除外無意或成心超劑量用藥引起的反響和用藥不當引起的反響〕。Dr.Maxitao61河南省人民醫(yī)院呼吸內科