中國高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識

中國高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識（）天津中研附院Dr.HAN心率增快是高血壓常見的一種臨床表型。法國10萬人群的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/min。，我國21個都市115229例高血壓患者的橫斷面調(diào)查顯示，我國高血壓患者的靜息平均心率為76.6次/min，單純高血壓患者中心率≥80次/min者占38.2%。這與意大利的一項(xiàng)研究成果相似，后者顯示高血壓患者中30%以上靜息心率≥80次/min。近年來，高血壓伴心率增快患者的心率管理問題逐漸受到重視，由于在不一樣人群中進(jìn)行的諸多流行病學(xué)研究顯示，心率增快很也許是一項(xiàng)重要的心血管危險(xiǎn)原因，可增長心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。序言高血壓患者心率測量心率可通過脈搏觸診、心臟聽診、電子血壓計(jì)、心電圖、動態(tài)心電圖或動態(tài)血壓等進(jìn)行測量。心律失常尤其心房顫動時，脈搏觸診、電子血壓計(jì)或動態(tài)血壓測量均也許導(dǎo)致誤差，因此，推薦通過心臟聽診計(jì)數(shù)心率。心房顫動患者的心臟聽診時間應(yīng)持續(xù)至少1min。心率測量措施診室心率通過脈搏觸診、心臟聽診計(jì)數(shù)心率。影響心率的原因包括生理原因、心理原因、環(huán)境和體位等。為最大程度地減少上述原因的影響，測量靜息心率應(yīng)規(guī)范化。診室心率是最常用的心率測量方式，因此，本共識中的靜息心率一般指在診室中測量所得。心率測量方式診室靜息心率的測量提議家庭自測心率家庭自測心率與診室心率和24h平均心率的有關(guān)性良好。提議患者在使用家庭自動血壓計(jì)測量血壓的同步記錄心率，盡量在清晨安靜狀態(tài)下自測心率。家庭自測心率有也許為臨床提供更多有價(jià)值的信息，防止白大衣效應(yīng)，但家庭自測心率與不良事件關(guān)系的研究有限。Hozawa等報(bào)道，家庭自測心率每增長5次/min，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增長17%（P＝0.004，平均隨訪10.5年）。心率測量方式動態(tài)心率監(jiān)測可通過24h動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓測量獲得。與診室心率相比，動態(tài)心率能為臨床提供更多有價(jià)值的信息，包括心率的晝夜節(jié)律變化、心率變異性、夜間心率和防止白大衣效應(yīng)。多項(xiàng)研究顯示，高血壓或一般人群的24h平均心率與診室心率比較差異無記錄學(xué)意義，但也有研究發(fā)現(xiàn)24h平均心率低于診室心率。夜間心率過快一般反應(yīng)夜間交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，夜間平均心率對心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于白天平均心率。而清晨血壓升高和心率增快，也許增長心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心率測量方式可穿戴心率檢測設(shè)備近年來可穿戴醫(yī)療設(shè)備發(fā)展迅速。通過采用光學(xué)體積描記等技術(shù)，多種智能手機(jī)、手表和手環(huán)均能提供在靜息和運(yùn)動狀態(tài)下實(shí)時監(jiān)測心率的功能。初步研究顯示這些可穿戴設(shè)備的心率測值與同步心電圖記錄的數(shù)據(jù)一致性良好，但其臨床應(yīng)用價(jià)值還需要深入研究。心率測量方式心率增快的原因和機(jī)制生理性竇性心動過速較常見，運(yùn)動、體位變化、焦急、情緒激動、妊娠、飲酒、飲用咖啡、飲茶、吸煙等均可使心率增快。生理性阿托品、苯丙胺等副交感神經(jīng)阻斷藥物，腎上腺素、麻黃素等擬交感神經(jīng)藥物，丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥，以及左西孟旦、米力農(nóng)、氨茶堿、短效硝苯地平，或忽然停用β受體阻滯劑等均可引起心率增快。有研究報(bào)道，胰高血糖素樣肽1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受體激動劑利拉魯肽等可增快2型糖尿病患者的靜息心率，其機(jī)制也許與竇房結(jié)中GLP-1受體激活或交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān)。藥物性貧血、疼痛、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血壓、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、多種心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎或心肌病等均可引起心動過速。對于靜息心率增快的高血壓患者，應(yīng)注意排除上述引起心率增快的原因，再考慮與否對靜息心率增快進(jìn)行干預(yù)。病理性高血壓患者處在交感神經(jīng)激活狀態(tài)，心率增快是心臟交感神經(jīng)活性增強(qiáng)的生物標(biāo)志物。心率增快提醒交感和副交感平衡失調(diào)，由此可導(dǎo)致血壓升高，進(jìn)而損害心臟功能；這些變化又使心率增快。高血壓和交感神經(jīng)興奮互為因果。心率增快還可直接損傷動脈、心臟及其他靶器官。心率增快還伴伴隨心肌耗氧量增長、動脈粥樣硬化加速、代謝異常（胰島素抵御、血脂異常和肥胖）以及觸發(fā)心律失常等。心率增快與心血管事件有關(guān)的病理機(jī)制心率增快與靶器官損害：交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用高血壓患者需要心率管理的證據(jù)顯示高血壓患者靜息心率與不利后果有關(guān)的隊(duì)列研究或臨床試驗(yàn)顯示高血壓患者靜息心率與不利后果有關(guān)的隊(duì)列研究或臨床試驗(yàn)高血壓患者心率干預(yù)的切點(diǎn)老式上正常竇性心律的定義為60～100次/min。但這一定義只是早年專家們的一種共識，沒有通過任何科學(xué)驗(yàn)證。臨床研究顯示，在60～100次/min范圍內(nèi)，較快的心率會明顯增長高血壓患者的心血管事件和死亡率。因此，以靜息心率＜100次/min作為高血壓患者的心率干預(yù)切點(diǎn)并不合適。高血壓患者心率干預(yù)的切點(diǎn)我國一項(xiàng)高血壓小區(qū)管理項(xiàng)目納入了205900例高血壓患者，成果顯示這些患者的平均收縮壓和舒張壓均隨心率增快而升高（均P＜0.001），心率60～79次/min的患者平均血壓水平最低且血壓達(dá)標(biāo)率最高。歐洲高血壓學(xué)會專家組認(rèn)為，根據(jù)既有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，高血壓患者和一般人群的心率干預(yù)切點(diǎn)為80～85次/min。本共識專家組綜合分析既有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參照歐洲高血壓學(xué)會的意見，提議將我國高血壓患者的心率干預(yù)切點(diǎn)定義為靜息心率＞80次/min。本共識還提議，高血壓患者在靜息狀態(tài)下不一樣步間點(diǎn)的多次家庭自測心率均＞75次/min，也可視為心率增快。高血壓患者心率干預(yù)的切點(diǎn)高血壓患者心率管理的干預(yù)措施（1）首先應(yīng)排查高血壓患者心率增快的誘因和原因，包括生理性、藥物性、心血管疾病或全身性疾?。ㄒ娗笆觯瑢Υ藨?yīng)針對影響原因及原發(fā)疾病予以糾正和治療。（2）對高血壓伴心率增快患者，需改善不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒，大量飲用咖啡和濃茶會增進(jìn)交感神經(jīng)興奮而使心率增快。提議要有計(jì)劃、漸進(jìn)性地增長體育鍛煉和有氧運(yùn)動，控制體重，提高身體素質(zhì)和運(yùn)動耐力。應(yīng)積極倡導(dǎo)控鹽（食鹽攝入量＜6g/d）、不吸煙和不酗酒，心率較快者也不適宜大量飲用咖啡或濃茶。高血壓患者心率管理的干預(yù)措施首選兼有減慢心率和減少交感神經(jīng)興奮性作用的抗高血壓藥物β受體阻滯劑。β受體阻滯劑重要分為3類：第1類，非選擇性β受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷β2受體，不良反應(yīng)多，且系短效藥，已很少用于高血壓的治療。第2類，選擇性β1受體阻滯劑，國內(nèi)重要代表藥物有美托洛爾（美托洛爾平片和美托洛爾緩釋片）、比索洛爾和阿替洛爾。既往臨床研究證明阿替洛爾心血管保護(hù)作用較弱，故高血壓伴心率增快患者的治療，首先推薦在臨床試驗(yàn)中證明有心血管保護(hù)作用的選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾緩釋片和比索洛爾。第3類，同步作用于β和α1受體的阻滯劑，重要藥物有卡維地洛、阿羅洛爾和拉貝洛爾。拉貝洛爾為短效降壓藥物，每日需口服2～3次，因其對胎兒生長發(fā)育的不良影響很小，故常用于治療妊娠高血壓。高血壓伴心率增快患者的藥物治療高血壓伴心率增快的另一類常用降壓藥物為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）：該類藥物阻斷心肌細(xì)胞L型鈣通道，具有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性頻率作用，減慢心率但不克制交感活性。因此，交感活性增強(qiáng)的心率增快患者應(yīng)首選β受體阻滯劑，不能耐受β受體阻滯劑或非交感謝活的心率增快患者則選擇緩釋的非二氫吡啶類CCB。高血壓伴心率增快患者的藥物治療If通道阻滯劑伊伐布雷定：可減慢心率，對血壓基本無影響。對于不能耐受β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB的高血壓伴心力衰竭或冠心病患者，可以考慮應(yīng)用伊伐布雷定。高血壓伴心率增快患者的藥物治療高血壓患者首先應(yīng)控制血壓達(dá)標(biāo)，在降壓治療的同步重視心率管理。常用的5大類降壓藥物均可用于初始治療、單藥治療和聯(lián)合治療，提議根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)針對性選擇藥物，進(jìn)行個體化治療。對心率增快者優(yōu)先推薦β受體阻滯劑，血壓未達(dá)標(biāo)者β受體阻滯劑可聯(lián)合二氫吡啶類CCB；對使用CCB后心率增快而血壓未達(dá)標(biāo)者可以聯(lián)合β受體阻滯劑，必要時還可聯(lián)合其他類別降壓藥物，直至血壓和心率均達(dá)標(biāo)。在達(dá)標(biāo)方面優(yōu)先推薦單片固定復(fù)方制劑，我國既有的β受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB的單片固定復(fù)方制劑為尼群洛爾片。高血壓伴心率增快患者的藥物治療高血壓合并特殊疾病的心率管理積極降壓達(dá)標(biāo)可以防止或推遲心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展，血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg。高血壓合并心力衰竭患者初期多體現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），也可（尤其在合并冠心病時）體現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭（HFrEF）。對于竇性心律的HFrEF患者，在血壓能耐受的狀況下，提議控制靜息心率＜70次/min，首選β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片或卡維地洛），無法到達(dá)靶心率或不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以期深入減少心力衰竭住院率和心血管疾病死亡率。高血壓合并心力衰竭對HFpEF患者，目前采用針對病因、癥狀、合并癥和危險(xiǎn)原因的綜合性治療。少數(shù)HFpEF患者存在心率儲備減少（即心臟變時功能不全，運(yùn)動時心率不能對應(yīng)增長），這些患者應(yīng)用β受體阻滯劑宜從小劑量開始，觀測患者適應(yīng)狀況。對于大多數(shù)HFpEF患者，β受體阻滯劑仍然是血壓和心率管理的優(yōu)選藥物之一，尤其合用于伴有竇性心動過速、快心室率的心房顫動或勞力性心絞痛HFpEF患者。高血壓合并心力衰竭高血壓心臟病合并慢性心房顫動應(yīng)遵照對應(yīng)心房顫動指南治療。心室率控制是心房顫動管理的重要方略之一，可明顯改善患者癥狀。常用藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、洋地黃類等。急性期心室率控制一般需要靜脈用藥，可選擇美托洛爾、艾司洛爾或地爾硫?，合并急性心力衰竭的患者可選擇胺碘酮或去乙酰毛花苷，控制心室率＜110次/min，癥狀仍明顯者可控制至80～100次/min。長期心室率控制首選β受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片或比索洛爾，不合并HFrEF的患者也可使用非二氫吡啶類CCB，合并HFrEF的患者常聯(lián)合使用β受體阻滯劑和地高辛。心率控制的初始目的是靜息心室率＜110次/min，仍有癥狀、HFrEF或接受心臟再同步化治療的患者可將心室率降至＜80次/min。高血壓合并心房顫動提議將穩(wěn)定性冠心病患者的靜息心率控制在55～60次/min。心率控制在此范圍，有助于減少心肌耗氧量，改善心肌缺血，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的高選擇性β1受體阻滯劑，該類藥物不僅可以改善癥狀，并且有也許改善冠心病患者的預(yù)后。對不能耐受β受體阻滯劑或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB（無該類藥物禁忌證時）。勞力性心絞痛患者經(jīng)β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定，尤其合用于合并HFrEF的患者。高血壓合并冠心病積極控制血壓和減少心室收縮力，在防止夾層假腔擴(kuò)張和扯破的前提下，盡量保證組織器官灌注。急性期盡早將收縮壓控制在100～120mmHg，心率控制在50～60次/min。治療藥物首選β1受體阻滯劑（口服或靜脈給藥），聯(lián)合應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑。對于不一樣類型的積極脈夾層應(yīng)注意差異化和個體化治療。高血壓合并急性積極脈夾層心動過速、心悸見于大多數(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者，心率一般為100～120次/min，嚴(yán)重者可達(dá)120～140次/min，發(fā)生甲亢危象時心率更快。國內(nèi)外指南均推薦將β受體阻滯劑用于有癥狀的甲亢患者，尤其是老年患者、靜息心率＞90次/min或同步存在心血管疾病的患者。除控制心率外，β受體阻滯劑還能減輕甲狀腺毒癥有關(guān)癥狀如心悸、震顫、怕熱、肌無力等，同步改善易怒、情緒不穩(wěn)和運(yùn)動不耐受。β受體阻滯劑可選擇普萘洛爾、美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片或阿替洛爾，重癥或甲亢危象患者可使用艾司洛爾。對于β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證的患者，可使用非二氫吡啶類CCB維拉帕米或地爾硫?。高血壓合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥糖尿病患者常伴有心率增快，心率增快伴伴隨增高的全因死亡率和心血管事件發(fā)生率。糖尿病患者心率增快的原因包括心臟自主神經(jīng)病變和迷走-交感神經(jīng)活性平衡失調(diào)。糖尿病患者的靜息心率以維持在60～70次/min較理想，應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑或?qū)μ谴x影響較小的β和α1受體阻滯劑。高血壓合并糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤確診后應(yīng)及早行手術(shù)治療，首選α受體阻滯劑做術(shù)前準(zhǔn)備，控制高血壓。應(yīng)用α受體阻滯劑后若患者出現(xiàn)心動過速，則再加用β受體阻滯劑控制心率。值得注意的是，絕對不能在未服用α受體阻滯劑之前使用β受體阻滯劑，否則可導(dǎo)致高血壓危象、急性肺水腫和左心衰竭的發(fā)生?；颊呷缧柰Ｋ帲矐?yīng)先停用β受體阻滯劑、再停用α受體阻滯劑。嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤肥胖與高血壓關(guān)系親密。研究顯示在超重和肥胖患者中，肌肉交感神經(jīng)活性明顯增強(qiáng)，并與體質(zhì)指數(shù)、腰臀比和診室血壓均呈明顯正有關(guān)。在中國人群中，靜息心率增快與高血壓前期和高血壓的發(fā)生率明顯有關(guān)，并且合并腹型肥胖會深入增強(qiáng)這種關(guān)聯(lián)。β受體阻滯劑是肥胖有關(guān)性高血壓患者常用降壓藥物之一，用于肥胖的高血壓患者時，降壓效果較在正常體重的高血壓患者中更強(qiáng)。提議使用β和α1受體阻滯劑如阿羅洛爾或卡維地洛，或使用高選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾緩釋片和比索洛爾。高血壓合并肥胖慢性腎臟?。–KD）患者常常存在交感神經(jīng)激活，且交感活性伴隨腎功能減少而進(jìn)行性增高，伴伴隨心血管、代謝和腎臟病變的加速進(jìn)展。β受體阻滯劑可安全地用于多種程度腎功能異常的CKD患者，觀測性研究還提醒β受體阻滯劑能明顯減少透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死亡率。中華腎臟病學(xué)會的指南指出，阿羅洛爾等β和α1受體阻滯劑對CKD合并高血壓患者具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。然而，有關(guān)CKD患者心率控制的目的值目前缺乏研究，也沒有有關(guān)的提議原則。根據(jù)一般人群以及有限的CKD患者的研究成果，本共識專家組提議CKD患者的靜息心率應(yīng)控制在80次/min如下。高血壓合并慢性腎臟病高血壓合并出血性或缺血性腦卒中的急性期，可出現(xiàn)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能失衡，即交感神經(jīng)興奮性相對增高，由此導(dǎo)致心率變化，臨床體現(xiàn)為迅速心律失常為主、或快慢交替的心率變化，此時心率干預(yù)切點(diǎn)或目的為維持循環(huán)功能穩(wěn)定。進(jìn)入腦卒中的恢復(fù)期后假如仍然存在心率異常，可按腦卒中二級防止方案進(jìn)行干預(yù)。高血壓合并腦卒中高血壓有關(guān)疾病患者心率管理的推薦提議高血壓患者心率管理流程圖歐洲高血壓學(xué)會《高血壓伴心率增快患者管理共識》中，已經(jīng)有4項(xiàng)研究顯示了高血壓患者心率增快伴伴隨心血管事件和死亡率增高，靜息心率增快能獨(dú)立預(yù)測心血管疾病死亡率。歐洲高血壓學(xué)會更新版的《高血壓伴心率增快患者管理共識》中，已經(jīng)有12項(xiàng)研究評價(jià)了高血壓患者心率增快與心血管事件和死亡率的關(guān)系，大多數(shù)研究將靜息心率＞80～85次/min定義為心率增快。這些研究令人信服地證明了心率增快是心血管疾病的重要危險(xiǎn)原因。盡管還沒有隨機(jī)試驗(yàn)證明藥物干預(yù)的獲益，但在臨床實(shí)踐中對有癥狀的心率增快患者可考慮使用減慢心率的藥物，首選β1受體阻滯劑。國外指南和專家共識的觀點(diǎn)及提議歐洲心臟病學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會高血壓管理指南：該指南將靜息心率增快（＞80次/min）列為增長高血壓患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)原因之一，并規(guī)定在每次測量血壓時同步記錄心率。國際高血壓學(xué)會高血壓實(shí)踐指南：將心率＞80次/min列為高血壓患者的危險(xiǎn)原因之一。國外指南和專家共識的觀點(diǎn)及提議印度心率與高血壓的專家共識中提出9點(diǎn)提議，其中幾點(diǎn)可供參照：①盡管高血壓患者的靶心率尚