嚴(yán)重多發(fā)性骨折的救治

嚴(yán)重多發(fā)性骨折的救治

惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科鄒菁近年來(lái)由于城市交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)等的飛速發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呈逐年增加趨勢(shì)，如何提高危重患者的救治成功率成為創(chuàng)傷骨科及相關(guān)科室的研究熱點(diǎn)之一。自上世紀(jì)90年代損害控制（damagecontrol，DC）理念的提出以來(lái)，已被越來(lái)越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所接受，并逐漸得到應(yīng)用和推廣。1.正確評(píng)估多發(fā)傷傷情

為了正確地評(píng)估多發(fā)傷傷情，就需要制定一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，為此，學(xué)者們?cè)诖祟I(lǐng)域進(jìn)行了一系列深入細(xì)致的研究。1971年由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)、機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)(AAAM)和汽車工程師協(xié)會(huì)(SAE)的35位學(xué)者制定的第一版簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Theabbreviatedscale，AIS）。是以損傷部位（頭頸、面、胸、腹與盆腔、四肢與骨盆、體表）為基礎(chǔ)，按損傷的嚴(yán)重度分為6級(jí)（輕、中、較嚴(yán)重、嚴(yán)重、危重、最危重傷），即AIS1、AIS2、AIS3、AIS4、AIS5、AIS6分。1974年Baker對(duì)AIS評(píng)分方法進(jìn)行改良，認(rèn)為取其中三個(gè)不同部位最高AIS值評(píng)分的平方和（即injuryseverityscore,ISS)能更好的反映傷情，此后該評(píng)分方法被廣泛應(yīng)用于臨床，取得了可喜的成果。AIS-ISS評(píng)分系統(tǒng)先后于76年、80年、85年、90年,、98年、2005年進(jìn)行了修訂版。我國(guó)1993年多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議推薦按AIS-90版標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算ISS值，并將ISS值列為主要的院內(nèi)評(píng)分方法加以推廣。嚴(yán)重多發(fā)傷（severymultipleinjury）是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位威脅生命，多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。多發(fā)傷是與單發(fā)傷（isolatedinjury）相對(duì)而言，單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)稱作為“多發(fā)傷”。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重多發(fā)傷是指AIS評(píng)分大于或等于16分的。我們基于嚴(yán)重多發(fā)傷的定義，認(rèn)為既然是兩處或兩處以上的損傷，且其中一處是危及生命的傷，故ISS創(chuàng)傷評(píng)分應(yīng)是42+12大于或等于17分。2.嚴(yán)重多發(fā)傷的分類

在嚴(yán)重多發(fā)傷的救治過(guò)程中，有必要對(duì)多發(fā)傷進(jìn)行必要的分類，便于相關(guān)專業(yè)的創(chuàng)傷醫(yī)師及時(shí)介入。⑴顱腦型嚴(yán)重多發(fā)傷

該型損傷本身對(duì)全身影響大，其傷情特點(diǎn)是多變、易變、突變，搶救措施不及時(shí)、不正確，常導(dǎo)致高死亡率。臨床檢查中要重視CT動(dòng)態(tài)觀察在診斷中的價(jià)值，在處理顱內(nèi)、外出血時(shí)要兼顧二者，不能顧此失彼。另外，在診斷過(guò)程中，避免因病人出現(xiàn)昏迷，不能配合檢查而出現(xiàn)誤診或漏診。在救治過(guò)程中一旦明確顱內(nèi)活動(dòng)性出血手術(shù)應(yīng)早期介入，快捷、有效的顱內(nèi)血腫清除有利于多發(fā)傷的整體救治。⑵胸腹腔臟器型嚴(yán)重多發(fā)傷

該型損傷是導(dǎo)致休克的主要原因，特別是胸腔出血，擠壓肺臟進(jìn)一步加重呼吸功能降低，加重組織缺氧。加之部分傷者胸廓的完整性遭到破壞及血?dú)庑貙?duì)肺組織的壓迫，氣體交換減少，加重機(jī)體缺氧。腹腔內(nèi)肝臟、脾臟等實(shí)質(zhì)性器官破裂后，出血兇猛，不易自止，此型內(nèi)臟損傷容易漏診，在不明原因的抗休克無(wú)效時(shí)，要充分考慮到內(nèi)臟損傷的可能，及時(shí)影像學(xué)檢查及腹腔穿刺。⑶骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷

包括：脊柱骨折并不全癱/全癱(脊柱脊髓型)的嚴(yán)重多發(fā)傷，下肢膝關(guān)節(jié)以上離斷（肢體離斷型）的嚴(yán)重多發(fā)傷，大血管(股A以上)損傷與出血≥20%(大血管型)的嚴(yán)重多發(fā)傷，單一骨折與出血≥20%（骨盆型）的嚴(yán)重多發(fā)傷，多發(fā)骨折（多發(fā)骨折型）的嚴(yán)重多發(fā)傷等。這一類型嚴(yán)重多發(fā)傷以骨關(guān)節(jié)損傷為主，在處理上應(yīng)遵循生命第一，肢體第二的原則，避免為了保肢，耗費(fèi)過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間延誤救治生命。脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率高達(dá)10%～25%，最常見(jiàn)的并發(fā)傷是四肢創(chuàng)傷。脊柱脊髓型嚴(yán)重多發(fā)傷具有病情嚴(yán)重,并發(fā)傷復(fù)雜，并發(fā)癥多且相互掩蓋易延誤治療時(shí)機(jī)等特點(diǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)取決于脊髓損傷和全身情況的穩(wěn)定性，對(duì)脊髓損傷不穩(wěn)定或進(jìn)行性癱瘓而全身情況較好者，可盡快作脊柱脊髓手術(shù)；對(duì)脊髓損傷不穩(wěn)定或進(jìn)行性癱瘓而全身情況較差者，迅速調(diào)整全身狀況，待其改善后較早手術(shù)；對(duì)脊髓損傷穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)而全身情況較差者，可直到傷后21d才行脊柱脊髓傷的手術(shù)。（4）混合型嚴(yán)重多發(fā)傷

此種類型為上述三種嚴(yán)重多發(fā)傷兩種或兩種以上的損傷，最常見(jiàn)。在全身多部位出現(xiàn)多發(fā)傷，且均較嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)遵循先搶救生命，后注重功能或肢體的原則。①先解決危及生命的病癥，如抗休克，肋骨骨折固定，胸腔閉式引流，腹部臟器修補(bǔ)及止血；②簡(jiǎn)單四肢骨折固定或者外固定；③盡量爭(zhēng)取時(shí)間早期修復(fù)血管通血，人造血管的應(yīng)用可以爭(zhēng)取1h以上恢復(fù)肢體血運(yùn)；④早期修復(fù)神經(jīng)及骨筋膜室切開(kāi)減張。3.損害控制技術(shù)策略

損害控制手術(shù)（damagecontroloperation，DCO）概念的出現(xiàn)是多發(fā)傷救治發(fā)展史的里程碑。簡(jiǎn)短的DCO腹部剖腹術(shù)最早于1983年由Stone提出，是針對(duì)當(dāng)時(shí)腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷所采取的一種復(fù)雜的分步手術(shù)。1993年Rotondo首次提出“損害控制”這一概念，并明確了具體實(shí)施程序。即在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的病人時(shí)，根據(jù)病人的生理耐受程度，采用分階段的方式直至完成確定性手術(shù)治療?！鞍捉鹗帧焙汀包S金1小時(shí)”強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)及早期搶救，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者來(lái)說(shuō)尤為重要，早一分鐘就多一份生存的希望。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行插管、通氣和恢復(fù)血容量等措施無(wú)效后的病人、或預(yù)計(jì)將無(wú)效的病人需立即采取損害控制外科技術(shù)。①建立快速輸液通道早期輸液以生理鹽水及林格液為主，隨后以輸血、血漿為主，輸液同時(shí)檢測(cè)血壓、尿量、中心靜脈壓；②必須立即搶救生命的手術(shù)如體腔減壓手術(shù)包括氣管切開(kāi)術(shù)、張力性氣胸胸腔閉式引流、急性心包填塞切開(kāi)減壓術(shù)、硬膜外血腫清除術(shù)或離斷失活肢體等。③控制出血大量出血必須行止血控制手術(shù)，主要方法有局部壓迫填塞（棉墊、Folly氣球囊等）、血管結(jié)扎、鉗夾、栓塞等；④患者若處于瀕死狀態(tài)患者若處于瀕死狀態(tài)不能馬上手術(shù)的，盡快控制創(chuàng)面滲血和污染、沖洗、包扎、暫時(shí)關(guān)閉創(chuàng)口或腹腔，在重癥監(jiān)護(hù)病房(1CU)穩(wěn)定生理系統(tǒng)后再進(jìn)行最終手術(shù)。⑤骨折臨時(shí)固定其它部位行救命手術(shù)的同時(shí)，以簡(jiǎn)單、快速、穩(wěn)固和干擾全身生理小為原則，對(duì)四肢和骨盆骨折以外固定器臨時(shí)固定。實(shí)踐證明，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常處于休克、瀕死狀態(tài)，如果對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜的常規(guī)手術(shù)，勢(shì)必會(huì)給其帶來(lái)“雪上加霜”的打擊，患者往往在術(shù)中死亡或術(shù)后帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者最常見(jiàn)的是致命性“三聯(lián)癥”即低體溫、代謝性酸中毒及凝血病，這三大癥狀會(huì)互相強(qiáng)化，形成惡性循環(huán)。DCO就是及時(shí)打斷三聯(lián)征的惡性循環(huán)，以最大限度地減少對(duì)病人生理功能的干擾，降低傷者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。結(jié)論嚴(yán)重多發(fā)傷的損害控制手術(shù)包括3個(gè)階段：第一階段為搶救生命、控制出血和不穩(wěn)定骨折的早期臨時(shí)固定；第二階段為ICU的復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)的調(diào)整；第三階段是病人情況允許時(shí)延期的確定性手術(shù)。損害控制手術(shù)可以阻斷或明顯減輕創(chuàng)傷后全身免疫炎癥反應(yīng)綜合癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)，避免過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)對(duì)機(jī)體的二次打擊，以及進(jìn)一步誘發(fā)多器官功能不全綜合癥（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。282、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原