壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

20XX/01/01XX醫(yī)院壓瘡的預(yù)防和護(hù)理匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理一、壓瘡的定義壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯(lián)合剪切力）所致。壓瘡不是原發(fā)疾病，多是其他原發(fā)病護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的皮膚損傷，會給病人帶來痛苦、加重病情、延長康復(fù)時間，嚴(yán)重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥危及生命。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素（1）垂直壓力：是引起壓瘡的最重要原因。當(dāng)持續(xù)垂直壓力超過毛細(xì)血管壓（正常為16-32mmHg）時，會阻斷毛細(xì)血管對組織的灌注，導(dǎo)致組織缺血、潰爛或壞死。壓力強(qiáng)度越大、持續(xù)時間越長，壓瘡發(fā)生幾率越高，且與組織耐受性有關(guān)，肌肉和脂肪組織代謝活躍，較皮膚對壓力更敏感，最先受累。常見于長時間保持某種體位者。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素（2）摩擦力：由兩層相互接觸的表面相對移動產(chǎn)生。損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層，使皮膚屏障受損，增加對壓瘡的敏感性。主要來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦，床面不平整會增加摩擦力。病人活動或坐輪椅、搬運(yùn)時拖拉等情況都會使皮膚受到摩擦力損傷，皮膚擦傷后在潮濕、污染環(huán)境下易發(fā)生壓瘡。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素（3）剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行產(chǎn)生的相對移位引起，是壓力和摩擦力協(xié)同作用的結(jié)果，與體位密切相關(guān)。如半坐臥位時會導(dǎo)致兩層組織間產(chǎn)生牽張形成剪切力，使供應(yīng)皮膚的毛細(xì)血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷全層組織血液供應(yīng)，引起深層組織壞死，形成潛行傷口，早期不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)剪切力與壓力共同作用時，阻斷血流的作用更顯著。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素剪切力形成圖壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因2.局部潮濕或排泄物刺激：大小便失禁、汗液、尿液、滲出引流液等潮濕刺激使皮膚浸漬、松軟，削弱屏障作用，易受剪切力和摩擦力損傷。尿液和糞便中化學(xué)物質(zhì)改變皮膚酸堿度，使表皮角質(zhì)層保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰后易繼發(fā)感染。擦洗會清除皮膚天然潤滑劑，增加皮膚易損性。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因3.營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)狀況是重要因素。全身營養(yǎng)障礙時，營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，骨隆突處皮膚缺乏保護(hù)，易引起血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。過度肥胖者臥床時體重對皮膚壓力大，也易發(fā)生壓瘡。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因4.年齡：老年人皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和免疫功能等方面衰退，表現(xiàn)為皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，抵抗力下降，對外部環(huán)境反應(yīng)遲鈍，血流速度下降、血管脆性增加，皮膚易損性增加。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因5.體溫升高：體溫升高時機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對氧需求增加，局部組織受壓時，已有的組織缺氧更嚴(yán)重，伴有高熱的嚴(yán)重感染病人在組織受壓時壓瘡發(fā)生率升高。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因6.醫(yī)療器械使用不當(dāng)：醫(yī)療器械如心電監(jiān)護(hù)、吸氧面罩等使用不當(dāng)，在使用部位產(chǎn)生壓力和（或）造成局部溫濕度改變，導(dǎo)致不同程度壓瘡，且固定使接觸部位皮膚破損隱秘，難以及時發(fā)現(xiàn)。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因7.機(jī)體活動和（或）感覺障礙：活動障礙多由神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制動造成，自主活動能力減退或喪失使局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。感覺受損會使機(jī)體對傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍，長時間受壓后導(dǎo)致壓瘡。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理二、壓瘡發(fā)生的原因8.急性應(yīng)激因素：急性應(yīng)激使機(jī)體對壓力敏感性增加，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增高，還會引起體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)激激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，使機(jī)體組織失去承壓能力，引發(fā)壓瘡。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期1.傳統(tǒng)四期I期（淤血紅潤期）壓瘡初期，皮膚完整。表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或麻木，出現(xiàn)壓之不褪色紅斑。僅出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，皮膚完整性未破壞，是可逆性改變。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期1.傳統(tǒng)四期Ⅱ

期（炎性浸潤期）皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，常有水皰形成，且極易破潰。水皰破潰后表皮脫落，顯露潮濕、紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期1.傳統(tǒng)四期Ⅲ

期（淺度潰瘍期）全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴(kuò)大破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期1.傳統(tǒng)四期Ⅳ

期（壞死潰瘍期）壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，甚至危及生命。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期1.傳統(tǒng)四期壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期2.新增分期（2007年美國壓瘡咨詢委員會提出）可疑深部組織損傷期：用于當(dāng)壓瘡創(chuàng)面覆蓋較多壞死組織或局部皮膚出現(xiàn)紫色、焦痂等改變，難以準(zhǔn)確劃分傳統(tǒng)分期的情況，進(jìn)一步描述了局部組織損傷累及的深度和結(jié)構(gòu)，有助于提高判斷分期的準(zhǔn)確性。不可分期壓瘡：同樣用于難以準(zhǔn)確劃分傳統(tǒng)分期的情況，對這些復(fù)雜的壓瘡狀態(tài)進(jìn)行更精準(zhǔn)的描述，以便更好地判斷病情。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期3.2014國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)：I期皮膚完整，有壓之不褪色的局限性紅斑，一般在骨隆突處。與周圍組織相比，這個區(qū)域可能會有疼痛、質(zhì)地堅(jiān)硬或松軟，皮溫有升高或降低的情況。膚色較深的人不容易觀察到明顯紅斑來識別I期壓瘡跡象，但顏色可能與周圍皮膚不同。Ⅱ

期部分表皮缺失，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色、無腐肉；也可能是完整或破損的漿液性水皰。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期3.2014國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)：Ⅳ

期全層組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以看到或者觸摸到外露的骨骼或肌腱。創(chuàng)面基底部可能有腐肉和焦痂覆蓋，常伴有潛行或竇道。同

Ⅲ

期一樣，此期壓瘡深度和解剖位置有關(guān)，可延伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時會引起骨髓炎。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期3.2014國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)：不可分期壓瘡全層組織缺失，創(chuàng)面基底部被腐肉和（或）焦痂覆蓋。無法確定實(shí)際缺損深度，只有徹底清除壞死組織和（或）焦痂，暴露創(chuàng)面基底部后才能判斷實(shí)際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液少甚至干燥，痂下感染時會有溢膿、惡臭的情況。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理三、壓瘡分期3.2014國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)：可疑深部組織損傷壓瘡皮膚完整，局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變，或者有充血性水皰，是由壓力和（或）剪切力導(dǎo)致皮下軟組織受損引起的。可能伴有疼痛、質(zhì)地堅(jiān)硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低的情況。膚色較深的人難以識別這種深層組織損傷。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理四、壓瘡評估1.壓瘡評估的重要性及時（入院8小時內(nèi)）、動態(tài)、客觀、綜合、有效地進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估，判斷危險因素，識別高危人群和易患部位，為高危人群制定個體化預(yù)防措施是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理四、壓瘡評估2.評估內(nèi)容-危險因素(1)評估內(nèi)容涵蓋方面皮膚狀態(tài)評估。行為/行動能力評估。灌注及氧合。營養(yǎng)狀態(tài)。皮膚潮濕度。其他：包括年齡、體溫、感覺、血液學(xué)指標(biāo)及健康狀況。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理四、壓瘡評估2.評估內(nèi)容-危險因素(2)風(fēng)險評估工具的使用作用：通過評分方式對病人發(fā)生壓瘡的危險因素進(jìn)行定性和定量綜合分析，判斷危險程度，降低預(yù)防護(hù)理工作的盲目性和被動性，提高預(yù)防有效性和護(hù)理質(zhì)量。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理四、壓瘡評估2.評估內(nèi)容-危險因素(2)風(fēng)險評估工具的使用常用工具Braden危險因素評估表：國內(nèi)外較常用，對高危人群預(yù)測效果好，評估簡便。包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)及摩擦力和剪切力6個部分，總分6-23分，分值越低，發(fā)生壓瘡危險性越高，≤18分提示有危險，建議采取預(yù)防措施。Norton壓瘡風(fēng)險評估量表：公認(rèn)的有效評分方法，特別適用于老年病人。評估身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、靈活程度及失禁情況5個方面，總分5-20分，分值越低，危險性越高，≤14分提示易發(fā)生壓瘡。由于缺乏營養(yǎng)狀態(tài)評估，臨床使用時需補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。項(xiàng)目/分值1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題一Braden危險因素評估表身體狀況精神狀態(tài)活動能力靈活程度失禁情況良好4思維敏捷4可以走動4行動自如4無失禁4一般3無動于衷3需協(xié)助3輕微受限3偶有失禁3不好2不合邏輯2坐輪椅2非常受限2經(jīng)常失禁2極差1昏迷1臥床1不能活動1二便失禁1Norton壓瘡風(fēng)險評估量表壓瘡的預(yù)防和護(hù)理四、壓瘡評估2.評估內(nèi)容-易患部位（1）長期受壓的骨隆突處特點(diǎn)：長期受壓且缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄。不同臥位的好發(fā)部位：仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖處。坐位：坐骨結(jié)節(jié)處。（2）醫(yī)療器械與皮膚接觸部位：如無創(chuàng)面罩、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的部位。壓瘡好發(fā)部位壓瘡的預(yù)防和護(hù)理四、壓瘡評估2.評估內(nèi)容-高危人群包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人、脊髓損傷病人、老年病人、身體衰弱及營養(yǎng)不良病人、肥胖病人、水腫病人、疼痛病人、發(fā)熱病人、使用醫(yī)療器械病人、手術(shù)病人，對這些人群需加強(qiáng)壓瘡預(yù)防與管理。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防1.壓瘡預(yù)防的重要性及總體要求重要性：壓瘡預(yù)防關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理、消除危險因素，其發(fā)生會對病人、家庭及社會產(chǎn)生不利影響，精心科學(xué)護(hù)理可降低發(fā)生率。總體要求：護(hù)士工作要做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換，交接班時嚴(yán)格細(xì)致交接病人局部皮膚情況和護(hù)理措施執(zhí)行情況。但某些特殊情況如嚴(yán)重負(fù)氮平衡惡病質(zhì)病人、因疾病限制翻身的病人（如神經(jīng)外科需鎮(zhèn)靜劑病人、成人呼吸窘迫綜合征病人），壓瘡難以預(yù)防。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（1）皮膚評估：系統(tǒng)全面的皮膚評估對壓瘡預(yù)防、分類、診斷及治療重要，檢查有無紅斑、紅斑范圍、原因，皮膚溫度、水腫、疼痛及硬度改變，注意醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚有無壓力相關(guān)損傷。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（2）預(yù)防性皮膚護(hù)理措施擺放體位避免紅斑區(qū)域受壓。保持皮膚清潔干燥，避免局部不良刺激。禁止按摩或用力擦洗壓瘡易患部位皮膚。失禁病人制定并執(zhí)行個體化失禁管理計(jì)劃。使用皮膚保護(hù)用品或采取隔離防護(hù)措施，預(yù)防皮膚浸漬。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（3）營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估：營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生原因及影響進(jìn)展和愈合因素，高危人群需進(jìn)行營養(yǎng)篩查，有風(fēng)險者全面營養(yǎng)評估并制定個體化營養(yǎng)治療計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C和鋅。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（4）體位變換可間歇性解除壓力或使壓力再分布，避免局部組織長期受壓，經(jīng)常翻身，頻率根據(jù)病人情況而定，一般每2小時一次，必要時每30分鐘一次，變換體位掌握技巧，避免推、拉、拽等動作，變換后合理擺放體位，如長期臥床病人可采用30°

斜側(cè)臥位，床頭抬高角度限制于30°

內(nèi)，長期坐位病人注意維持穩(wěn)定性、全范圍活動性及合適坐姿，變換體位后合理選擇體位裝置局部減壓，不推薦環(huán)形或圈形器械，天然羊皮墊有助于預(yù)防，同時評估皮膚情況，建立床頭翻身記錄卡。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（5）選擇和使用合適的支撐面：支撐面用于壓力再分布，如泡沫床墊、氣墊床、減壓坐墊等，選擇時考慮病人制動程度、對微環(huán)境控制和剪切力降低需求、體型體重及壓瘡危險程度等因素，使用支撐面仍需不斷體位變換。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（6）鼓勵病人早期活動：可降低長期臥床病人臨床情況惡化風(fēng)險，活動頻率和強(qiáng)度根據(jù)病人耐受程度和壓瘡危險程度決定，病情允許時協(xié)助肢體功能練習(xí)，鼓勵盡早離床活動。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（7）預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡合理選擇和正確使用醫(yī)療器械，避免壓力和剪切力損傷，佩戴合適，防止脫落。定期評估皮膚，每天至少檢查醫(yī)療器械下方或周圍皮膚兩次，水腫病人增加評估次數(shù)，做好皮膚護(hù)理，保持清潔干燥。采取壓力再分布措施，如調(diào)整體位、交替使用或重新放置醫(yī)療器械。使用預(yù)防性敷料。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防2.具體預(yù)防措施（8）實(shí)施健康教育：確保病人和家屬知情權(quán)，使其了解皮膚狀態(tài)及壓瘡危害，指導(dǎo)掌握預(yù)防知識和技能，如營養(yǎng)知識、翻身技巧、預(yù)防皮膚損傷技巧等，鼓勵參與或獨(dú)立采取預(yù)防措施。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防3.壓瘡預(yù)防新興療法(1)控制微環(huán)境在選擇支撐面時，要考慮其對微環(huán)境溫濕度的控制能力，同時不能將加熱裝置（如熱水袋、電熱毯等）直接放在皮膚表面或壓瘡創(chuàng)面。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防3.壓瘡預(yù)防新興療法(2)使用預(yù)防性敷料預(yù)防性敷料性質(zhì)多樣，需根據(jù)患者個體情況選擇，要考慮其控制微環(huán)境的能力、貼敷和去除的難易程度、能否定期反復(fù)打開評估皮膚、能否適應(yīng)貼敷的解剖部位以及尺寸是否合適等因素。例如，在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處可使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。使用時仍需繼續(xù)采取其他壓瘡預(yù)防措施，并定期全面評估皮膚有無壓瘡形成跡象，當(dāng)敷料出現(xiàn)破損、移位、松動或過濕時要及時更換。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防3.壓瘡預(yù)防新興療法(3)使用紡織面料采用絲質(zhì)面料或非棉質(zhì)或棉類混紡面料，可降低剪切力與摩擦力。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理五、壓瘡的預(yù)防3.壓瘡預(yù)防新興療法(4)采用肌肉電刺激對于脊髓損傷患者，在壓瘡易患部位采用電刺激，誘發(fā)間歇性強(qiáng)制肌肉收縮，從而降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡治療與護(hù)理1.全身治療與護(hù)理（1）積極治療原發(fā)?。哼@是基礎(chǔ)，對壓瘡治療至關(guān)重要。（2）補(bǔ)充營養(yǎng)：給予病人平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素及微量元素攝入。長期不愈的壓瘡可靜脈滴注復(fù)方氨基酸溶液；低蛋白血癥病人靜脈輸入血漿或人血清蛋白，提高血漿膠體滲透壓，改善皮膚血液循環(huán)；胃腸道攝入等有障礙者采用全胃腸外營養(yǎng)治療，保證營養(yǎng)供給滿足機(jī)體代謝需要。（3）全身抗感染治療：遵醫(yī)囑進(jìn)行，預(yù)防敗血癥發(fā)生。（4）加強(qiáng)心理護(hù)理：消除不良心境，促進(jìn)身體早日康復(fù)。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡治療與護(hù)理2.局部治療與護(hù)理（1）壓瘡評估及愈合監(jiān)測：初始評估及后續(xù)評估：全面評估是制定方案的前提，初始評估后每周至少評估一次，內(nèi)容包括壓瘡部位、分期、大小、顏色、組織類型、創(chuàng)緣、竇道、潛行、瘺管、滲出、氣味及傷口周圍情況等。每次更換敷料時根據(jù)創(chuàng)面情況等判斷壓瘡是否改善或惡化，若傷口面積增大等提示惡化，需調(diào)整方案；若滲液減少等提示愈合良好。監(jiān)測工具：由醫(yī)療專業(yè)人員輔以壓瘡評估工具（如Bates-Jensen傷口評價工具、壓瘡愈合量表、壓瘡狀態(tài)工具等）和數(shù)字成像完成，有助于評價傷口愈合趨勢，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡治療與護(hù)理2.局