病案質(zhì)量控制管理制度

病案質(zhì)量掌控管理制度第一章總則第一條病案是醫(yī)院記錄患者就診過程、診斷治療情況和醫(yī)療效果的緊要文件，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全具有緊要意義。本制度的訂立旨在規(guī)范病案質(zhì)量掌控和管理工作，確保病案的準(zhǔn)確性、完整性和保密性。第二條本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部相關(guān)科室和人員，在病案管理過程中，必需嚴(yán)格依照本制度的規(guī)定操作。第三條病案質(zhì)量掌控和管理工作由醫(yī)院的病案質(zhì)量掌控委員會(huì)負(fù)責(zé)引導(dǎo)和監(jiān)督，相關(guān)科室和人員搭配工作。第二章病案書寫與記錄要求第四條病案的書寫和記錄必需符合醫(yī)學(xué)倫理要求，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、全面，并在治療過程中進(jìn)行及時(shí)更新。第五條病案必需認(rèn)真記錄患者的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、主訴、病史、體格檢查結(jié)果、輔佑襄助檢查結(jié)果、診斷、治療過程、藥物使用情況、手術(shù)操作記錄等必需信息。第六條病案必需在患者住院期間完成，確保完整無缺。如有特殊情況，需填寫相應(yīng)的說明和解釋，并經(jīng)過相關(guān)負(fù)責(zé)人審核和備案。第七條病案記錄中的圖表、表格、曲線圖等必需清楚、規(guī)范、準(zhǔn)確，必需時(shí)應(yīng)進(jìn)行標(biāo)注和解釋。第三章病案質(zhì)量掌控要求第八條病案質(zhì)量掌控的核心目標(biāo)是提高病案書寫和記錄的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。第九條醫(yī)院應(yīng)確保在病案書寫和記錄過程中，相關(guān)人員必需具備相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能，并定期進(jìn)行崗位培訓(xùn)和考核。第十條醫(yī)院應(yīng)建立有效的病案質(zhì)量掌控和管理制度，明確相關(guān)責(zé)任部門和人員，并定期進(jìn)行檢查和評(píng)估。第十一條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正病案質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施。第十二條醫(yī)院應(yīng)建立健全的病案質(zhì)量評(píng)審制度，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。第十三條醫(yī)院應(yīng)建立病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和人員進(jìn)行表揚(yáng)和嘉獎(jiǎng)，對(duì)病案質(zhì)量存在問題的科室和人員進(jìn)行批判和懲罰。第十四條醫(yī)院應(yīng)樂觀開展病案質(zhì)量宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量緊要性的認(rèn)得，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高病案質(zhì)量意識(shí)和素養(yǎng)。第四章病案保密與使用要求第十五條醫(yī)院必需嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和保密要求，保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息安全。第十六條醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案保密制度，規(guī)定了病案的查閱權(quán)限、使用范圍和保密措施，并嚴(yán)格執(zhí)行。第十七條任何人員在查閱和使用病案信息時(shí)，必需遵從相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)授權(quán)不得擅自泄露和傳播病案信息。第十八條醫(yī)院應(yīng)建立病案信息管理系統(tǒng)，對(duì)病案信息進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的保管和歸檔。第十九條醫(yī)院應(yīng)建立定期檢查和維護(hù)病案信息管理系統(tǒng)的機(jī)制，確保病案信息的完整性和安全性。第五章法律責(zé)任和監(jiān)督機(jī)制第二十條對(duì)于違反病案質(zhì)量掌控和管理制度的人員，將依法追究責(zé)任，嚴(yán)厲查處，并依照相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第二十一條病案質(zhì)量掌控委員會(huì)及相關(guān)部門應(yīng)定期進(jìn)行病案質(zhì)量檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保制度的執(zhí)行效果。第二十二條病案質(zhì)量掌控委員會(huì)應(yīng)建立科學(xué)、規(guī)范的工作評(píng)估制度，對(duì)病案質(zhì)量掌控和管理工作進(jìn)行定期評(píng)估和改進(jìn)，提高工作效率和質(zhì)量。第二十三條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本制度的宣傳和培訓(xùn)，確保全體醫(yī)務(wù)人員都能夠深入理解和貫徹本制度，提高病案質(zhì)量掌控和管理水平。第二十四條本制度經(jīng)病案質(zhì)量掌控委員會(huì)審議通過，并于公告后生效。如有需要修改的情況，須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。結(jié)束語本制度的訂立和執(zhí)行的目的在于提高病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)和效果，