2024髓外漿細(xì)胞瘤診斷與治療專家共識重點內(nèi)容

2024髓外漿細(xì)胞瘤診斷與治療專家共識重點內(nèi)容

髓外漿細(xì)胞瘤（EMP）是惡性漿細(xì)胞病的一種特殊類型，指發(fā)生于骨髓外

的漿細(xì)胞惡性腫瘤，這類疾病最早在2。世紀(jì)4。年代報道。EMP表現(xiàn)復(fù)

朵、異質(zhì)性強。目前對于EMP的定義和名稱尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分EMP

預(yù)后差，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的預(yù)后分層系統(tǒng)和理想的治療策略，

無法滿足臨床需求。迄今為止國內(nèi)外尚無針對EMP的專家共識，為了提

高對這類疾病的認(rèn)識，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會漿細(xì)胞疾病學(xué)組和中國醫(yī)師

協(xié)會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會匯集各專家智慧，基于有限的證據(jù)，編寫此

共識，旨在規(guī)范EMP的臨床診治，最終改善漿細(xì)胞瘤患者的總體生存。

一、EMP的分類、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后

EMP可根據(jù)是否達(dá)到多發(fā)性骨微瘤（MM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為孤立性漿細(xì)

胞瘤（SP）和多發(fā)性骨微瘤髓外浸潤（EMM）。前者可根據(jù)受累部位、是

否伴隨骨髓侵犯進(jìn)一步分類；后者可根據(jù)受累部位、髓外病灶出現(xiàn)的時機(jī)

等進(jìn)行分類。

（一）孤立性漿細(xì)胞瘤

孤立性漿細(xì)胞瘤指單個病灶的漿細(xì)胞瘤。單個骨骼的漿細(xì)胞瘤稱為孤立性

骨漿細(xì)胞瘤（SBP）,部分患者可能伴有孤立骨病灶周圍軟組織的延伸受

累，這種情況也屬于SBP范疇。單個軟組織或器官的漿細(xì)胞瘤，稱為孤

立性髓外漿細(xì)胞瘤（SEP）o根據(jù)骨慚中是否存在克隆性漿細(xì)胞增殖，可

進(jìn)一步分為孤立性漿細(xì)胞瘤或孤立性漿細(xì)胞痛伴微小骨髓浸澗，后者指骨

髓中可以檢測到的極少克隆性漿細(xì)胞，但比例低于10%,未達(dá)到MM診

斷標(biāo)準(zhǔn)。

L流行病學(xué)：孤立性漿細(xì)胞瘤屬于罕見病，占所有漿細(xì)胞疾病約5%,以

SBP多見。SBP占所有SP病例的7。%,男女比例約為2:1,歐美國家

發(fā)病率為0.09?0.19/10萬人年，中位診斷年齡為55?65歲。SEP占

所有孤立性漿細(xì)胞病病例的3。%,男性較常見，中位診斷年齡為55?60

歲，發(fā)病率為0.063?0.10/1。萬人年。

2.臨床表現(xiàn)：

(1)SBP可累及任何骨骼，但最常見中軸骨(占83.1%?84.3%),尤

其是脊椎；四肢骨發(fā)生率為15.7%?16.9%。主要表現(xiàn)是受累部位的骨

痛、腫脹、病理性骨折等，部分患者早期無癥狀，僅通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。

(2)SEP最常位于頭頸區(qū)域(73%?76%),特別是上呼吸道，包括鼻

腔、口咽、唾液腺及喉部；也可見于胃腸道(3.6%?7.4%)、下呼吸道

(7%)、淋巴結(jié)和脾臟(4.6%?5.3%)、皮膚和皮下區(qū)域(5.5%)、內(nèi)

分泌腺(3%)以及其他罕見部位，包括睪丸、膀胱、尿道、卵巢等。大

多數(shù)患者的癥狀與腫塊位置相關(guān)，部分患者早期無癥狀。

(3)SBP和SEP均無漿細(xì)胞疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全或

溶骨性改變（SBP本身受累部位除外）。60%?70%的SBP患者和V25%

的SEP患者在血清和（或）尿液中可檢測到少量單克隆免疫球蛋白，部

分患者在骨髓中可檢測到V10%的克隆性漿細(xì)胞。

3.預(yù)后：

（1）SBP10年進(jìn)展為MM的比例為43%?100%,10年總生存（OS）

率為33%?84%,在診斷時有以下指標(biāo)往往提示預(yù)后不良：①骨髓有克

隆性漿細(xì)胞浸潤的證據(jù)；②單克隆免疫球蛋白水平＞5g/L;③血清游離輕

鏈比例超出正常范圍（V0.26或＞1.65）;④治療后血清單克隆免疫球蛋

白水平持續(xù)＞5g/L。

（2）SEP預(yù)后優(yōu)于SBP,進(jìn)展為MM的比例明顯降低，10年進(jìn)展為

MM的比例為5%?36%,1。年OS率為56%?94%。頭頸部受累者預(yù)

后較好。

（二）多發(fā)性骨髓瘤髓外浸潤

在大多數(shù)MM患者中，漿細(xì)胞增殖僅局限于骨髓腔內(nèi)，但部分患者可生長

在骨髓外，稱為多發(fā)性骨髓瘤髓外浸澗。主要見于兩種方式：①腫瘤破壞

骨皮質(zhì)后直接向骨髓外生長，稱為骨旁浸潤（EMB）。②腫瘤脫離骨髓微

環(huán)境，經(jīng)過血行播散后在軟組織或器官中生長，不與骨骼結(jié)構(gòu)接觸，稱為

非骨旁浸潤（EME）。部分MM患者可以同時出現(xiàn)EMB和EME,這種

情況，由于EME預(yù)后更差，診斷和治療上按EME處理。EMM還可以

根據(jù)發(fā)生的時機(jī)分為新診斷多發(fā)性骨髓瘤（NDMM）伴髓外浸澗（或稱原

發(fā)髓外浸澗）和復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤（R/RMM）伴髓外浸潤（或稱繼

發(fā)髓外浸潤）。

EMM的發(fā)生機(jī)制目前未明確，目前已知的有以下幾種可能機(jī)制。①各種

細(xì)胞因子和趨化因子的改變，促使腫瘤細(xì)胞生長不再需要依賴于骨髓微環(huán)

境，從而向骨髓外擴(kuò)散，如趨化因子受體和黏附分子表達(dá)量降低、

CD81/CD82低表達(dá)、肝素酶高表達(dá)、生長因子和缺氧導(dǎo)致CXCR4上

調(diào)等，這些改變使骨髓瘤細(xì)胞獲得了EMM表型，容易發(fā)生髓外浸澗。②

基因組結(jié)構(gòu)變異:有報道EMM患者中有80%發(fā)生MAPK通路突變;2。%

存在高頻突變，其中40%存在TP53缺失；4。％獲得繼發(fā)性

MYC/FGFR3/CCND2易位。此外，EMM患者還容易發(fā)生3q擴(kuò)增、lq

擴(kuò)增、lp缺失、13q缺失等，這些分子改變促使腫瘤細(xì)胞容易發(fā)生髓外

浸潤。③腫瘤細(xì)胞增殖、糖酵解和氧化磷酸化增加，提高腫瘤細(xì)胞的自主

增殖能力。④細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞抑制分子上調(diào)，促使腫瘤細(xì)胞發(fā)

生免疫逃逸并向骨髓外遷移。⑤骨髓微環(huán)境中的基質(zhì)細(xì)胞與骨髓瘤細(xì)胞相

互作用，增加細(xì)胞遷移能力和細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)，從而促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞髓

外浸潤。

髓內(nèi)生長和髓外生長的漿細(xì)胞存在較大的差異，在不同部位的低外病灶也

有空間異質(zhì)性。EMM髓外病灶的增殖指數(shù)Ki-67抗原表達(dá)顯著高于髓內(nèi)

漿細(xì)胞，且髓外漿細(xì)胞CD56和CD38表達(dá)水平降低。微外漿細(xì)胞17p?、

t(4;14)和lq21擴(kuò)增發(fā)生頻率也更高。因此，骨髓內(nèi)的腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)和

分子生物學(xué)改變不能反映EMM的真實情況，建議行病灶及相關(guān)組織物活

檢。

隨著MM患者生存期的延長、對EMM認(rèn)識的提高、以及正電子發(fā)射斷層

顯像/X線計算機(jī)體層成像(PET/CT)各種更精準(zhǔn)的檢測技術(shù)等的廣泛

應(yīng)用，EMM的檢出率在逐漸增加。20世紀(jì)報道EMM在MM中報道發(fā)

生率僅為4%?6%,而本世紀(jì)以來，EMM的發(fā)生率則逐漸升高。其中,

新診斷EMB在MM中報道檢出率通常超過10%,復(fù)發(fā)難治EMB的檢

出率更是可以高達(dá)30%以上。新診斷EME在MM中檢出率為1.75%?

4.80%,復(fù)發(fā)難治EME的檢出率為3.4%?13.1%。檢出率的不同受到

多種因素的影響，包括定義、檢測手段以及不同的人群等。

1.臨床表現(xiàn)：EMM的臨床表現(xiàn)主要包括MM的臨床表現(xiàn)和髓外病灶的表

現(xiàn)。前者可參照MM相關(guān)指南，但其病情趨向于快速，有些與受累部位相

關(guān)。其中EMB常見累及部位為脊椎(57%?78%)和肋骨(46.1%?

48.0%),其他的部位還包括胸骨、顱骨、骨盆等。EME常見累及部位為

皮膚或軟組織(23%?40%)、淋巴結(jié)(10.2%?17.3%)、腹膜后臟器

(4.0%?27.3%)、肺部及胸膜(3.6%?15.0%)、肝臟(5.8%?9.3%)、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(3.6%?10.1%)和生殖系統(tǒng)(1.8%?5.0%)。大多數(shù)患

者(65%)僅有1個病灶出現(xiàn)，35%的患者存在多個病灶。

2.預(yù)后：EMM患者若只行骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，往往會因

腫瘤細(xì)胞少而趨于陰性；且骨髓內(nèi)外腫痛細(xì)胞差異性較大，導(dǎo)致髓內(nèi)細(xì)胞

遺傳學(xué)改變不能真實反映EMM預(yù)后；又由于早期EMM的02-微球蛋白

不高，白蛋白不低，ISS/R-ISS分期不適用于EMM患者。

EMM是MM的獨立不良預(yù)后因素。EMM的預(yù)后與類型、腫物大小、數(shù)

量、細(xì)胞遺傳學(xué)特征等相關(guān)?？傮w而言，EME的預(yù)后比EMB更差，復(fù)

發(fā)難治EMM特別是EME是目前MM治療領(lǐng)域的難題。初治EMB的

OS期為28.8?63.5個月，初治EME的OS期為19.2?30個月，復(fù)發(fā)

難治EMB的OS期為16?28.8個月，復(fù)發(fā)難治EME的OS期為7?

19.2個月。

髓外病灶單個直徑超過5cm、個數(shù)大于2個均是EMM的不良預(yù)后因素。

一些特殊部位的EMM預(yù)后極差，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸膜、睪丸等。此外，

髓外病灶存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)特征及Ki-67指數(shù)高的患者預(yù)后不良。

二、EMP的診斷

（一）檢查項目

1.血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能（包括白蛋白、球蛋白、乳酸脫氫酶、血

清肌酎）、電解質(zhì)（包括鈣離子）、凝血功能、02-微球蛋白、血清免疫球

蛋白定量、血清游離輕鏈、血清蛋白電泳（包括M蛋白含量）、血清免疫

固定電泳。

2.尿液檢查：尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿M蛋白定量或尿輕鏈定量、

尿免疫固定電泳。

3.骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片、流式細(xì)胞術(shù)［抗體參照《中國多發(fā)性骨髓

瘤診治指南（2022年修訂）》］、骨微活檢+免疫組化（骨微免疫組化建

議應(yīng)包括針對如下分子的抗體：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、

K輕鏈、入輕鏈）、骨髓漿細(xì)胞FISH檢測，參照《中國多發(fā)性骨髓瘤診治

指南（2022年修訂）》。

4.影像學(xué)檢查：推薦全身低劑量CT、全身MRI成像或全身PET-CTo

其中，診斷EMM時PET-CT敏感度最佳。在評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)MM方

面，MRI比頭顱CT具有更高的靈敏度。

5.髓外病變部位的病理活檢:推薦在新診斷或復(fù)發(fā)難治時對懷疑髓外病變

的部位進(jìn)行穿刺或手術(shù)活檢，并完善免疫組化（檢測分子項目推薦同骨髓

活檢，包括代表組織增殖指數(shù)的Ki-67）及細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.孤立性漿細(xì)胞瘤：

（1）孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷必須滿足以下4條：

①活檢證實的骨或軟組織漿細(xì)胞瘤；②骨髓中沒有克隆性漿細(xì)胞增殖的證

據(jù)；③全身骨骼檢查（推薦全身PET-CT或全身MRI檢查）未發(fā)現(xiàn)除原

發(fā)孤立病灶外的其他病變；④無漿細(xì)胞疾病引起的終末器官損傷，包括

SLiMCRAB[SBP本身受累骨質(zhì)破壞部位除外詳見《中國多發(fā)性骨髓瘤

診治指南（2022年修訂）》

（2）孤立性漿細(xì)胞瘤伴微小骨髓病變的診斷必須滿足