圍術期的肺保護(學習班 )

北京阜外醫(yī)院ICU張海濤呼吸道感染占院內(nèi)感染的首位中國抗感染化療雜志2002年6月第2卷第2期院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率中國抗感染化療雜志2002年6月第2卷第2期肺作為機體的過濾器，同時又是與外界相通的器官肺部感染是機體的一個表象，是機體各種矛盾的最終匯集多臟器功能不全必然伴隨肺部感染社會進步，基礎疾病COPD、糖尿病、高血壓

手術風險手術適應癥的拓寬，加重了術后臟器功能不全的發(fā)生

肥胖COPD

肺順應性下降、氣道阻力增加肺通氣換氣功能減退腹內(nèi)脂肪多，膈肌抬高低氧血癥和高碳酸血癥

氣流阻塞性氣道高反應性老年吸煙長期臥床

心肺功能減退肺膨脹不全抵抗力低下6失水氣道干燥粘液分泌過多麻醉劑阿托品吸煙《沐舒坦對危重患者肺功能的保護》中華急救醫(yī)學2001年1月第21卷第1期肺不張肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭、ARDS基礎慢性肺病加重最有效肺部炎癥的控制整體功能完整財富的多少，各個系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的狀態(tài)、情報整體功能正常、各臟器功能有效支持。國防：對外、對內(nèi)（皮膚屏障、胃腸屏障）局部控制：痰液引流，沐舒坦促進痰液排出有效的打擊：抗生素的合理應用。是控制治療感染的一小部分，所起作用不應超過20％屏障完整－控制感染最重要部分外屏障：國家的邊防皮膚屏障完整、各種管道（深靜脈導管、氣管插管、胃管）是導致外源獲得性感染的基礎。內(nèi)屏障（胃腸屏障）內(nèi)部的人民胃腸道本身功能受限，危重病期間進食明顯改變；機體免疫功能下降，屏障作用降低（胃腸導粘膜完整性下降，對細菌和毒素的通透性增加）。大量廣譜抗生素（尤其是針對G-桿菌的抗生素）導致菌群失調(diào)，各種條件致病菌增加，致病毒素增加。胃腸道是人體“內(nèi)屏障”機體“醫(yī)源性獲得性感染的根源”。內(nèi)屏障穩(wěn)定是危重病治療核心內(nèi)屏障－院內(nèi)獲得性感染的根源致病菌的特點：低毒力、高耐藥、胃腸道固有寄生菌（人群中的壞人）胃腸道血供差，屏障功能下降（人民生活條件越低，對于壞人打擊不力、便趁機浮出）正常菌群的破壞（抗生素雙刃劍、同時損傷胃腸道正常菌群、極少數(shù)壞人的相對比例的增加）真正的長城在“老百姓的心坎上”胃腸道屏障的鞏固對于肺炎是“釜底抽薪”的作用?；謴蛢?nèi)屏障功能-“釜底抽薪”的作用外屏障－控制感染的重要因素特點：院外獲得性感染、高毒力、低耐藥存在于皮膚、空氣中的菌群。隨著機體外屏障的破壞，迅速入侵。外屏障：所有與外界相關屏障，迅速恢復，保持嚴格無菌操作。整體功能完整－最終勝利的保證全身營養(yǎng)狀況:臟器功能：強調(diào)重要臟器功能的支持。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：穩(wěn)定高于一切，平衡一旦被打破，代價非常大，原來很少的力量就可以維持的平衡。機體的主要任務之一，就是努力維持這種平衡。免疫功能正常：全身免疫，胃腸道免疫。引流、清創(chuàng)—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要的抗生素的MIC需要增加16倍。清創(chuàng)：局部壞死組織，或供血較差的組織，其抗生素的有效濃度明顯不足。沐舒坦促進肺內(nèi)分泌物中抗生素的濃度抗生素－精確打擊的有力武器情報準確。既往的經(jīng)驗－經(jīng)驗性的用藥。目的性用藥－根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結果。盡量減少傷及無辜。打擊的范圍越小越好。肺部感染

機體潛在矛盾激化的“表象”治標：應用抗生素，消滅致病菌沐舒坦：多方面肺保護。治本：維護好胃腸道沐舒坦多方面促進肺功能恢復調(diào)節(jié)漿液與粘液分泌，促進痰液稀釋、融解增加、促進纖毛功能擺動功能，促進痰液排出抗炎、抗氧化作用，減少肺功能損傷增加肺分泌物中抗生素的濃度，促進感染控制促進肺II型細胞活性，表面活性物質(zhì)的分泌增加，利于ARDS的恢復活化粘液-纖毛運輸系統(tǒng)調(diào)節(jié)漿液與粘液分泌抑制氣道內(nèi)皮細胞對Na+吸收，增加氣道表面水含量，稀釋痰液裂解二硫鍵，分解和解聚痰液糖蛋白纖維增加支氣管分泌中性粘多糖分泌，使之與水分的結合，利于痰排出增強纖毛擺動促進纖毛上皮再生恢復纖毛正常功能加速粘膜纖毛的擺動運動粘液-纖毛運輸系統(tǒng)的功能粘液-纖系統(tǒng)將呼吸道內(nèi)吸入的小微?；蚱渌镔|(zhì)由下呼吸道靠纖毛的波運動推向上呼吸道由咳嗽動作排出沐舒坦增加肺組織中抗生素濃度抗生素增加的幅度*出處阿莫西林23%-65%CurrentTherapeuticResearch1988紅霉素24%-30%CurrentTherapeuticResearch1988頭孢呋辛47%-66%CurrentTherapeuticResearch1988氧氟沙星2倍Biopharmaceutics&DrugDisposition.Vol.16.393-401(1995)頭孢哌酮/舒巴坦32%-165%《中國新藥雜志》2003年第12卷第1期增加舒普深向肺內(nèi)轉(zhuǎn)運、延長其作用時間舒普深濃度（痰）舒普深濃度（血清）《中國新藥雜志》2003年第12卷第1期試驗組：氧氟沙星0.2Bid+沐舒坦30mgtid×10天。對照組：氧氟沙星0.2Bid×10天P<0.05P<0.05P>0.05P>0.05沐舒坦提高肺組織氧氟沙星的濃度BIOPHARMACEUTICS&DRUGDISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)沐舒坦增加肺內(nèi)抗生素的機理流變學抗生素本身在肺內(nèi)轉(zhuǎn)運濃度就比較高。沐舒坦通過改變粘液毯的厚度，促使抗生素向肺內(nèi)的運轉(zhuǎn)加快，肺循環(huán)加速后，抗生素在肺內(nèi)和支氣管內(nèi)的濃度增高纖毛運轉(zhuǎn)電鏡顯示，用沐舒坦后纖毛運動增加30%-50%，且朝同一方向擺動與抗生素協(xié)同之后，纖毛運動的增加可加速抗生素進入肺循環(huán)離子通道無炎癥介質(zhì)刺激時，鈣與氯離子通道處于一種平衡狀態(tài)。肺感染時，沐舒坦氨離子與氯離子通道結合更快，加速了離子轉(zhuǎn)運，使抗生素在肺內(nèi)和支氣管內(nèi)沉積濃度增高?？股氐纳锢枚忍岣?，是沐舒坦本身所有的特性，與大劑量無關，30mg，tid，也具有此效應。30炎癥與氧化應激致肺損傷的機制各種應激因素：過敏原、細菌、病毒、免疫復合…）肺內(nèi)初級效應系統(tǒng)活化

（上皮細胞、肺泡巨噬細胞、肥大細胞等）炎癥反應次級效應系統(tǒng)活化（中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等）氧化劑負荷增加肺損傷Pneumologie,1992,46:461-75.31乙酰轉(zhuǎn)移酶花生四烯酸磷脂酶A2O2NADPHNADPH氧化酶O2H2O2.OHOCl

-白三烯前列腺素血栓素沐舒坦通過雙重作用抑制磷脂酶A2活化乙酰轉(zhuǎn)移酶來減少游離的花生四烯酸的釋放沐舒坦抗炎-抗氧化機制…NHH2NBrBrHO--.HCl抗氧化靶位32沐舒坦的抗氧化作用作用劑量條件清除活性氧?OH清除劑10-3-10-1

M體外HOCL清除劑2.5-7.5×10-5M體外抑制下列物質(zhì)產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化?OH2.5×10-4-5×10-3

M體外H2O2i.p.3×70mg/kg體內(nèi)溫度,500CMi.p.3×70mg/kg體內(nèi)內(nèi)毒素（LPS）i.p.3×70mg/kg體外阿霉素i.v.3×70mg/kg體外RespiratoryMedicine,1998,92:609-23.33沐舒坦的抗炎作用作用劑量條件*抑制吞噬細胞*抑制IL-1和TNF釋放2.4×10-5-2.4×10-4

M體外*趨化作用10-5

M體外自發(fā)遷移9.6-3.8×10-5

M體內(nèi)發(fā)光反應1.9×10-4

M體外調(diào)節(jié)細胞內(nèi)Ca2+10-4

M體外*抑制磷脂酶AIC50=200-500μmol/l體外*抑制血小板聚集200-500μmol/l體外RespiratoryMedicine,1998,92:609-23.Pneumologie,1992,46:461-75.34沐舒坦的劑量依賴性常規(guī)劑量沐舒坦僅有化痰、排痰作用大劑量抗炎、抗氧化、促進表面活性物質(zhì)生成，明顯劑量依賴性其效果與皮質(zhì)激素相當，可明顯減少圍術期肺不張的發(fā)生MIMS-2007版呼吸疾病指南中：ARDS可使用沐舒坦1g，IV是安全的炎性反應在肺損傷中的作用氧自由基、脂質(zhì)過氧化、花生四烯酸代謝產(chǎn)物，細胞因子：IL-6、IL-8及TNF-α共同參與了COPD急性發(fā)作、ARDS的病理過程、氣道局部及全身炎癥反應。氨溴索抑制COPD急性發(fā)作、ARDS等局部及血液細胞因子的合成和釋放，糾正其在氧化/抗氧化過程中