(醫(yī)學(xué)課件)急性膽囊炎課件全

急

性

膽

囊

炎

1CONTENT0102030405概

述

病因及發(fā)病機(jī)制

癥狀體征

檢查及診斷

治

療

概

述

3概

述

急性膽囊炎

4

膽囊炎是一種常見(jiàn)疾病，是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥；

約95%的患者合并膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；

有5%的患者未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。

在我國(guó)，位居急腹癥疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見(jiàn)。

結(jié)石

細(xì)菌

創(chuàng)傷

胰液反流

病因及發(fā)病機(jī)制

5病

因

6?細(xì)菌感染

?膽囊內(nèi)壓力過(guò)高

?導(dǎo)致膽囊壁黏膜受壓損傷

?膽汁內(nèi)卵磷脂

?產(chǎn)生化學(xué)刺激性炎癥

發(fā)病機(jī)制

當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時(shí)，由于膽囊是一盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊，引起急性化學(xué)性膽囊炎；

膽汁滯留和(或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來(lái)，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。

在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素，這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。如果膽囊管梗阻不及時(shí)松解，那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染，從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。

7分

型

單純性

膽囊炎

化膿性

膽囊炎

壞疽性

膽囊炎

1.屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大；膽汁較黏稠，鏡下可見(jiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)，但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。

2.膽囊明顯增大，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張，整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽(yáng)性。鏡下可見(jiàn)大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。

3.膽囊脹大過(guò)甚，囊壁血運(yùn)受阻，引起囊壁的缺血壞疽；膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓8迫壞死。

癥狀體征

9癥

狀

?

右上腹痛（首發(fā)，向右肩背部放散，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇）

1001?

惡

心

02癥狀

?

嘔

吐

0304?

發(fā)

熱（體溫通常在38.0℃～38.5℃之間，高熱和寒戰(zhàn)并不多見(jiàn)。）

體

征

少數(shù)患者有腹部脹氣，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腸麻痹。

11腹

脹

壓痛

肌緊張

右季肋部叩擊痛

腫

塊

15%～

30%的患者右上腹可捫及腫塊，系由發(fā)炎和腫大的膽囊與鄰近網(wǎng)膜粘連所引起。

?墨菲氏征

如檢查者站在患者右側(cè)，用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象

黃

疸

20%～25%患者出現(xiàn)黃疸，但多為輕度或隱性黃疸，即血清總膽紅素在34～85.5μmol/L。黃疸系因伴膽總管結(jié)石、炎癥、Oddi(奧狄)括約肌痙攣，引致肝細(xì)胞損害所致。

檢查及診斷

12檢

查

1、白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L核左移。

2、腹部X線檢查：膽囊區(qū)可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石。

3、B超檢查示膽囊增大，壁厚>3.5mm，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。

5、CT或MR顯示膽囊結(jié)石。

13診

斷

01?誘

因：多以食用油膩食物為誘因

02

1403?突發(fā)右上腹持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)性加重，可向右肩胛部放射，常有惡心、嘔吐、發(fā)熱。

04?右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲征陽(yáng)性，少數(shù)可見(jiàn)黃疸；膽囊區(qū)可有輕度壓痛的叩擊痛。

?B型超聲檢查，膽囊增大，囊壁增厚，可能可看到結(jié)石的影像。

鑒別診斷

1501020304急性胰腺炎:有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛、惡心嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高。

帶狀皰疹：帶狀皰疹是一種常見(jiàn)病。發(fā)病前可有發(fā)熱、全身不適等前驅(qū)癥狀。患側(cè)皮膚開(kāi)始有燒灼感、疼痛，局部張力增加。繼之皮膚陸續(xù)出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，成簇的皰疹，呈粟粒大小透明水皰，周圍有紅暈，7～10天結(jié)痂脫落，多數(shù)2～4周愈合。

急性心肌梗死：突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛；心電圖：特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變；血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，可作出正確診斷。

急性闌尾炎：為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛，則是該病重要體征。

治

療

16治

療

17內(nèi)科治療

外科治療

中西醫(yī)結(jié)合治療

急性膽囊炎的治療，目前認(rèn)為須個(gè)體化，不能強(qiáng)求一律。大多數(shù)病例，經(jīng)內(nèi)科治療后情況可改善，也可予以中西醫(yī)結(jié)合治療。一般除壞疽性膽囊炎或穿孔之外，不考慮緊急手術(shù)，需手術(shù)亦應(yīng)術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)失衡。

內(nèi)科治療

(1)臥床休息、禁食。

(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。

(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿（654-2）或丁溴東莨菪堿(解痙靈)，肌注或小壺內(nèi)靜脈滴入。

(4)靜脈補(bǔ)液，提供足夠熱量，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。

(5)抗生素：應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股兀N類和劑量根據(jù)病情、年齡等因素而定。

一般多首選針對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素。常用者有氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、舒他西林(舒安西林)等；對(duì)厭氧菌，一般用甲硝唑，也可用克林霉素。此外尚可選用頭孢菌素類。

18外科治療

下列情況可視為手術(shù)治療的指征：

(1)初發(fā)的急性膽囊炎，應(yīng)先在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行內(nèi)科治療，24～36h后如病人體溫繼續(xù)升高，脈率不斷增快，局部體征無(wú)明顯改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)上升，宜立即手術(shù)。

(2)曾經(jīng)用非手術(shù)療法“治愈”后又有反復(fù)發(fā)作的病例。這一療法兼有緊急手術(shù)和延遲手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

(3)患者來(lái)院時(shí)已發(fā)病多天，或局部體征嚴(yán)重，如膽囊明顯腫大，腹壁廣泛強(qiáng)直，反跳痛明顯，膽囊有壞疽、穿孔等并發(fā)癥跡象者，也須考慮即行手術(shù)治療。

19中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)認(rèn)為急性膽囊炎系肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，一般是實(shí)熱之證，治宜疏肝利膽，化濕清熱，可用小柴胡湯加減、大柴胡湯加減或大承氣湯加龍膽瀉肝湯加減。

隨癥加減金錢草、海金沙、車前子，或魚(yú)腥草、馬齒莧、蒲公英等。

嘔逆加生姜、陳皮；腹痛去黃芩，加芍藥；發(fā)黃疸加茵陳。

20中西醫(yī)結(jié)合治療

小柴胡湯，是一種方劑，屬中藥類，源自《傷寒雜病論》。其功效主要是和解少陽(yáng)，和胃降逆，扶正祛邪。

組成：柴胡（30g）；黃芩（18g）；人參（18g)；半夏清，（18g）；甘草炙，（18g）；生姜切，（18g）；大棗擘，（12枚）。

主治：

1）少陽(yáng)病證。邪在半表半里，癥見(jiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。

212）婦人傷寒，熱入血室。經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)；或瘧疾，黃疸等內(nèi)傷雜病而見(jiàn)以上少陽(yáng)病證者。

中西醫(yī)結(jié)合治療

大柴胡湯，中醫(yī)方劑名。為表里雙解劑，具有和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病。22往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病者。

組成：

柴胡（15克）

黃芩（9克）

芍藥（9克）

半夏洗（9克）

生姜

切（15克）

枳實(shí)（9克）

大棗

擘（4枚）

大黃（6克）

主治：

少陽(yáng)陽(yáng)明合病。往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病者。

中西醫(yī)結(jié)合治療

大承氣湯，為瀉下劑，具有峻下熱結(jié)之功效。

組成：

大黃（12克）

厚樸（24克）

枳實(shí)（12克）

芒硝（6克）

主治：

陽(yáng)明腑實(shí)證，大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí);

熱結(jié)旁流證，下利清谷，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí);里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

本方臨床常用于治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、急性闌尾炎等。

23中西醫(yī)結(jié)合治療

龍膽瀉肝湯，清熱劑，瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸帷?/p>

組成：龍膽草（6克）

黃芩（9克）

山梔子（9克）

澤瀉（12克）

木通（9克）

車前子（9克）

當(dāng)歸（8克）

生地黃（20克）

柴胡（10克）

生甘草（6克）

主治：

肝膽實(shí)火上擾，癥見(jiàn)頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾、耳腫；

濕熱下注，癥見(jiàn)陰腫陰癢，筋痿陰汗，小便淋濁，婦女濕熱帶下等。

24

（本方常用于頑固性偏頭痛、頭部濕疹、高血壓、急性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、外耳道癤腫、鼻炎、急性黃疸性肝炎、急性膽囊炎，以及泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、外陰炎、睪丸炎、腹股溝淋巴腺炎、急性盆腔炎、帶狀皰疹等屬肝經(jīng)實(shí)火、濕熱者。）

中西醫(yī)結(jié)合治療

龍膽瀉肝湯，清熱劑，瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸帷?/p>

組成：龍膽草（6克）

黃芩（9克）

山梔子（9克）

澤瀉（12克）

木通（9克）

車前子（9克）

當(dāng)歸（8克）

生地黃（20克）

柴胡（10克）

生甘草（6克）

主治：

肝膽實(shí)火上擾，癥見(jiàn)頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾、耳腫；

濕熱下注，癥見(jiàn)陰腫陰癢，筋痿陰汗，小便淋濁，婦女濕熱帶下等。

24

（本方常用于頑固性偏頭痛、頭部濕疹、高血壓、急性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、外耳道癤腫、鼻炎、急性黃疸性肝炎、急性膽囊炎，以及泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、外陰炎、睪丸炎、腹股溝淋巴腺炎、急性盆腔炎、帶狀皰疹等屬肝經(jīng)實(shí)火、濕熱者。）

中西醫(yī)結(jié)合治療

龍膽瀉肝湯，清熱劑，瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸帷?/p>

組成：龍膽草（6克）

黃芩（9克）

山梔子（9克）

澤瀉（12克）

木通（9克）

車前子（9克）

當(dāng)歸（8克）

生地黃（20克）