前庭性偏頭痛

《前庭性偏頭痛診療多學(xué)科專家共識(shí)》前庭性偏頭痛(vestibularmigraine，VM)是臨床常見的具有遺傳傾向的以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴惡心、嘔吐或／和頭痛為癥候的一種疾病。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)卒中與眩暈分會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)組織多學(xué)科專家進(jìn)行多次討論，制定《前庭性偏頭痛診療多學(xué)科專家共識(shí)》。前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．至少5次發(fā)作符合C和DB．無(wú)先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的現(xiàn)病史或既往史(依據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類[ICHD]診斷標(biāo)準(zhǔn))C．中或重度的前庭癥狀，持續(xù)5min到72hD．至少50％的發(fā)作中伴有下列至少l項(xiàng)偏頭痛樣癥狀：1．頭痛至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)：(1)單側(cè)(2)搏動(dòng)性(3)中或重度(4)日常體力活動(dòng)加重頭痛2．畏光和畏聲3．視覺先兆癥狀E．不能用ICHD-Ⅲ（顱內(nèi)其他疾?。┑钠渌\斷或其他前庭疾病更好地解釋VM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“前庭癥狀”A．自發(fā)性眩暈1．內(nèi)部眩暈(自身旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn))2．外部眩暈(周圍旋轉(zhuǎn)或墜落)B．位置性眩暈，發(fā)生于頭位改變之后C．視覺誘發(fā)性眩暈，由移動(dòng)性視覺刺激誘發(fā)D．由頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的眩暈，發(fā)生于頭部運(yùn)動(dòng)過程中E．由頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的頭暈伴惡心(頭暈指空間定位障礙，其他類型頭暈不包括在內(nèi))注：“中度”前庭癥狀指影響日?；顒?dòng)，但患者尚可堅(jiān)持；“重度”前庭癥狀指患者無(wú)法堅(jiān)持日常活動(dòng)專家共識(shí)建議專家共識(shí)一：VM是臨床上常見的具有遺傳傾向的以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴有惡心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥候的一種可以診斷的獨(dú)立疾病體。專家共識(shí)二：VM是反復(fù)發(fā)作性眩暈的常見疾病之一，其中以中年女性更多見。隨著對(duì)VM認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高，在眩暈相關(guān)疾病中VM識(shí)別率會(huì)大大增加。專家共識(shí)三：VM的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，涉及多種理論，有家族聚集發(fā)病傾向。部分女性患者在更年期階段出現(xiàn)VM考慮與內(nèi)分泌激素水平變化相關(guān)。專家共識(shí)四：VM以眩暈／頭暈為主要表現(xiàn)，其首發(fā)癥狀發(fā)生的平均年齡較偏頭痛為晚。應(yīng)注意不同的VM患者其臨床表現(xiàn)會(huì)有差異，同一患者在不同的年齡段或不同的發(fā)作期表現(xiàn)也會(huì)不同。需熟悉VM多變的臨床癥候及可能出現(xiàn)的共病情況。對(duì)于門診、急診以頭暈／眩暈癥候?yàn)橹髟V的中老年患者，也應(yīng)特別注意患者既往偏頭痛發(fā)作或頭痛史的詢問。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)患者有／無(wú)家族性偏頭痛史和VM史的詢問。專家共識(shí)五：VM缺乏神經(jīng)系統(tǒng)特異性定位體征，發(fā)作期和發(fā)作間期可出現(xiàn)一過性體征，應(yīng)注意捕捉并及時(shí)跟蹤隨訪。專家共識(shí)六：VM的影像學(xué)和其他相應(yīng)輔助檢查雖無(wú)特異性，但對(duì)于相關(guān)疾病的鑒別診斷是必要的。專家共識(shí)七：VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求≥5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，突出強(qiáng)調(diào)的是前庭癥狀的多次反復(fù)發(fā)作，但“≥5次”的標(biāo)準(zhǔn)缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。對(duì)于有明確偏頭痛家族史或既往有偏頭痛史的首次前庭性眩暈發(fā)作者，應(yīng)注意VM的診斷與鑒別。掌握VM診斷與鑒別診斷流程圖有助于復(fù)發(fā)性頭暈／眩暈的病因判斷。專家共識(shí)八：對(duì)VM急性期以對(duì)癥治療為主，發(fā)作頻繁且臨床癥狀顯著影響患者生活質(zhì)量的患者，在發(fā)作間期可參照偏頭痛預(yù)防治療原則。同時(shí)需重視該病所致的精神心理障礙，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)問卷評(píng)估。目前，國(guó)內(nèi)外尚未有全面系統(tǒng)的VM的診療指南，VM的治療可以參考偏頭痛的綜合管理模式。1藥物治療（1）急性期藥物治療：VM急性期治療的藥物主要是曲坦類藥物。（2）預(yù)防性治療：預(yù)防性治療的目的是降低頭痛和頭暈的發(fā)作頻率，減輕發(fā)作程度，減少失能，增加急性發(fā)作期治療的療效。預(yù)防性治療的指征是發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或造成失能，病人的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損，每月發(fā)作頻率在3次以上（一般偏頭痛是≥2次），或?qū)毙云谥委煼磻?yīng)差及病人要求治療。預(yù)防性治療有效性的指標(biāo)是，頭痛及頭暈發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、功能損害的程度下降。應(yīng)在3月后評(píng)估治療反應(yīng)。預(yù)防性治療理想目標(biāo)是使發(fā)作頻率降低50%以上。由于VM預(yù)防性治療的療程國(guó)內(nèi)外均未見相關(guān)推薦，故本共識(shí)不做特別推薦，但文獻(xiàn)報(bào)道中，療效的觀察一般始于治療的第三月，較多文獻(xiàn)對(duì)療效的觀察在3～6月之間，另外，偏頭痛預(yù)防性治療的療程是6個(gè)月。預(yù)防性治療的主要藥物包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪），抗癲癇藥物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），