感染性心內(nèi)膜炎共識

感染性心內(nèi)膜炎共識共識發(fā)表情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識.中華心血管病雜志,2014,42(10):806-816TheTaskForceforthePrevention,DiagnosisandTreatmentofInfectiveEndocarditisinAdultsofChineseSocietyofCardiologyofChineseMedicalAssociation,andoftheEditorialBoardofChineseJournalofCardiology.Guidelinesfortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfectiveendocarditisinadults.EurHeartJSuppl,2015.(Published,IF15.8)2

4感染性心內(nèi)膜炎定義

感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用5流行病學(xué)歐洲每年3/10萬～10/10萬，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬，男女比≥2：1最常見細(xì)菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓绹鴦t以葡萄球菌感染增長率最高我國鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列6誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴(yán)格無菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素7IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者曾患過IE的患者紫紺型先心未手術(shù)修補(bǔ)或仍有殘余缺損、分流或瘺管者；修補(bǔ)6個(gè)月以內(nèi)者其它：梗阻性肥厚型心肌??；長期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者8適用的檢查和操作口腔科操作前30min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預(yù)防性使用抗生素9口腔預(yù)防抗生素推薦10臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣千差萬別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動(dòng)脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導(dǎo)的疾病、血栓栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音11血培養(yǎng)流程取3個(gè)獨(dú)立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽性結(jié)果至48h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是是否否抗生素治療聯(lián)系微生物實(shí)驗(yàn)室考慮進(jìn)一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進(jìn)行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進(jìn)行針對性治療（如仍無法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)）需要手術(shù)否是藥物治療進(jìn)行瓣膜和（或）栓子的病理學(xué)檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測再次評估患者考慮其他診斷再次評估患者考慮其他診斷12血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測13超聲心電圖診斷選擇14診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽性：①2次獨(dú)立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物②持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物：至少2次間隔12h以上取樣血培養(yǎng)陽性;首末次取樣時(shí)間間隔至少1h，至少4次獨(dú)立

培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性；③單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相ⅠIgG抗體

滴度>1:80015診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲表現(xiàn)贅生物；

膿腫；

新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；

②新出現(xiàn)的瓣膜反返流16診斷標(biāo)準(zhǔn)----次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫>38℃（3）血管表現(xiàn)：重要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)17確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)18臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血癥的操作6、慢性心力衰竭證據(jù)19臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽性或慢性Q熱血清學(xué)檢驗(yàn)陽性9、血管或免疫學(xué)表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學(xué)癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤證據(jù)12、不明原因的外周膿腫20

關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度靜脈給藥長療程一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長抗生素治療原則21經(jīng)驗(yàn)治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定者根據(jù)感染嚴(yán)重程度、受累心瓣膜類型、有無少見或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素等制訂分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）治療覆蓋最常見的病原體22

NVE，輕癥患者23

NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素）24

NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素）25PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性26金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）27NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素過敏28NVE，甲氧西林、萬古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC≤1mg/L）或不能耐受萬古29PVE，甲氧西林、利福平敏感30PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素過敏31PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC≤1mg/L）32鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對草鏈最低抑菌濃度敏感株：MIC≤0.125mg/相對耐藥株：MIC>0.125mg/L

而≤0.5mg/L耐藥株：MIC>0.5mg/L33腸球菌心內(nèi)膜炎對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達(dá)到殺菌作用并減少復(fù)發(fā)糞腸球菌可對氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低34需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程6～8周或更長HACEK組細(xì)菌宜選用三代頭孢非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。35念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)6~10周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。36曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測血藥濃度不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要37外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)38外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)39外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)40IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%~40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療41IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：

發(fā)生率約30%，常見原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎動(dòng)脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動(dòng)力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學(xué)檢查時(shí)所用對比劑的腎毒性等42IE并發(fā)癥脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進(jìn)展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌<5%長期持續(xù)或反復(fù)高熱，菌血癥提示脾膿腫腹部CT及MRI敏感性/特異性達(dá)90%~95%抗生素效果不佳或膿腫破裂，考慮脾切除/經(jīng)皮膿腫引流術(shù)43IE并發(fā)癥心肌心包炎：可致心衰IE并發(fā)室性心律失常提示心肌受累進(jìn)行經(jīng)胸心臟超聲可評價(jià)心肌是否受累心包炎常與金葡菌所致膿腫、心肌炎或菌血癥相關(guān)化膿性心包炎常需外科手術(shù)引流假性動(dòng)脈瘤破裂或瘺管形成后常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高44特殊類型感染性心內(nèi)膜炎45PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動(dòng)脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價(jià)值高住院死亡率國外20%~40%，我國13.5%，強(qiáng)預(yù)測因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染46心臟置入電子裝置IE置入過程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導(dǎo)管尖端或腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶47電子裝置的移除應(yīng)盡可能移除整個(gè)心臟置入電子裝置系統(tǒng)（脈沖發(fā)射器和電極導(dǎo)管）推薦采用經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)管的方法如難以完成、三尖瓣存在嚴(yán)重破壞或贅生物>25mm，考慮外科手術(shù)48囊袋處理盡可能徹底清除壞死組織及新生肉芽組織，必要時(shí)全麻下進(jìn)行徹底止血，最好用電刀，局部滲血多者可傷口內(nèi)涂抹凝血酶囊袋沖洗，在徹底清創(chuàng)及止血后進(jìn)行，順序?yàn)椋弘p氧水→甲硝唑液→慶大霉素→生理鹽水，每一種液體至少?zèng)_洗2～3遍。一般不需放置引流條49右心IE主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動(dòng)脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動(dòng)脈瓣病變:TEE預(yù)后不佳的因素為贅生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴(yán)重免疫抑制一般避免手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重三閉致