《功血閉經(jīng)春》課件

月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)2譚世橋功能失調(diào)性子宮出血31四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科3目的要求：(1)掌握功血的定義和分類(2)熟悉無排卵性功血的病因和病理生理(3)掌握無排卵性功血的診斷、鑒別診斷和治療原那么(4)熟悉無排卵性功血的治療方法(5)熟悉排卵性功血的病因和病理(6)掌握排卵性功血的診斷和治療原那么功血---分類：有排卵:生育期無排卵:青春期絕經(jīng)過渡期功血黃體功能缺乏有排卵:生育期無排卵:青春期絕經(jīng)過渡期功血無排卵性功血概述病因病理診斷和鑒別診斷治療下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素皮層生殖內(nèi)分泌軸Initiationofmenstrualbleeding無排卵性功血概述病因病理診斷和鑒別診斷治療無排卵性功血——病因機體內(nèi)外任何因素影響了下丘腦—垂體—卵巢軸〔H—P—O軸〕任何調(diào)節(jié)部位的調(diào)節(jié)功能，均可能導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。青春期下丘腦發(fā)育不完善，對E2的正反響機制未建立或不完善垂體分泌FSH持續(xù)低水平，無LH頂峰成批的卵泡發(fā)育，卵泡退化成閉鎖卵泡，不成熟，無排卵更年期功血卵泡的逐漸耗竭，其余卵泡對LH、FSH的敏感性下降，E2低，對下丘腦的負反響弱，F(xiàn)SH/LH高，不出現(xiàn)中期LH頂峰，無排卵。生育期內(nèi)外環(huán)境的變化或疾病〔肥胖、PCOS、高泌乳素血癥〕等引起不排卵。病理生理無排卵性功血的異常出血與自限機制缺陷有關(guān)：組織脆性內(nèi)膜不完全脫落致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)和功能異常血管舒縮因子異常凝血與纖溶單純性增生單純性增生復(fù)雜型增生不典型增生無排卵性功血概述病因病理診斷和鑒別診斷治療診斷病史年齡，月經(jīng)史，生育史，避孕措施全身性疾?。焊文I疾病，血液，內(nèi)分泌疾病〔腎上腺/甲狀腺等〕精神因素，大的環(huán)境改變等臨床表現(xiàn)體檢正常女性盆腔輔助檢查-1肌瘤輔助檢查-2特征無排卵性功血有排卵性功血青春期更年期黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落年齡青春期更年期生育期生育期月經(jīng)周期無一定規(guī)律周期縮短（22天）正常經(jīng)期長短不一大多正常經(jīng)期延長，一般

8天經(jīng)量時多時少，甚大出血正?；驎r多時少月經(jīng)后淋漓不盡孕產(chǎn)史不孕不孕/易流產(chǎn)常發(fā)生在流產(chǎn)/或足月產(chǎn)后卵巢變化無排卵，卵泡內(nèi)有不同發(fā)育時期的卵泡排卵正常，黃體持續(xù)時間短

12天排卵正常，黃體萎縮延遲功血的臨床特征及類型判別

正常典型雙相根底曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536

卵泡期短的根底體溫曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627

3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749

卵泡期長的根底體溫曲線單相型根底曲線－無排卵

3636.53737.51357911131517192123252729313335373941434547495153無排卵性功血有排卵性功血青春期更年期黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落BBT單相雙相，高溫相僅9—10天雙相，但不典型，體溫下降緩慢MI無周期變化有周期性變化宮頸粘液整個周期呈羊齒狀結(jié)晶有周期性變化宮內(nèi)膜病理經(jīng)前/月經(jīng)來潮6小時內(nèi)診刮，可見增生期變化/增生過長診刮時間同前；宮內(nèi)膜呈分泌不良改變月經(jīng)第五天診刮，可見增生期和分泌期宮內(nèi)膜E、P無周期性變化月經(jīng)后半期P明顯增加B超檢查有卵泡發(fā)育，但不良，無排卵有卵泡的發(fā)育和排卵排卵監(jiān)測鑒別診斷異位妊娠輸卵管妊娠無排卵性功血概述病因病理診斷和鑒別診斷治療無排卵型功血的處理支持治療止血：內(nèi)膜修復(fù)法內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法調(diào)節(jié)周期

E-P序貫E-P聯(lián)合定期黃體酮撤退誘導(dǎo)排卵

7治療-支持治療：適當(dāng)鍛煉身體，增加營養(yǎng)，增強體質(zhì)；失血期注意休息，嚴(yán)重貧血防暈倒，補鐵，輸血：HB<7g/dl，防止大腦、下丘腦及垂體缺血過久。長期出血應(yīng)預(yù)防性抗生素防止過度勞累治療—藥物—止血止血原那么：8小時明顯見效，24-48小時內(nèi)止血，96小時未止血考慮非功血原因雌激素止血：指征——青春期功血，內(nèi)源性E缺乏，貧血重〔HB﹤60克/L無排卵型功血的處理

－雌激素內(nèi)膜生長法以補佳樂?

為例：4-6mg每8小時口服一次

血止3天后減量，每3天減1/3量直至維持量2mg

同時補鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至9g/dl以上可使用黃體酮撤退6mgtid血止3天后4mgtid3天2mgtid3天3mgtid3天1mgtid3天2mgqd+孕激素

10-12天無排卵型功血的處理

－內(nèi)膜脫落法7無排卵型功血的處理

－內(nèi)膜萎縮法7無排卵型功血的處理

－內(nèi)膜萎縮法大劑量孕激素長期使用炔諾酮3-6mgq4-8h,血止減量，同雌激素減量方案，每天一片為維持劑量，需加用補佳樂1mgqd左旋18甲基缺諾酮3-5mg/日垂體促性腺激素釋放激素沖動劑〔GnRHa〕長效緩釋制劑，每月一次棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次需要補鉀7其他止血方法無排卵型功血的處理

－調(diào)節(jié)周期7促排卵：青春期功血克羅米酚：效果最好，服藥量少，經(jīng)濟簡便，無明顯副作用。強的抗雌激素作用和弱的雌激素作用，與下丘腦E竟?fàn)嶦-R，解除E的負反響而使GnRH分泌增多，促進FSH和LH的分泌，誘發(fā)排卵。月經(jīng)第五天開始應(yīng)用，50mgqd5天BBT80%恢復(fù)排卵促排卵〔2〕HCG

適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。監(jiān)測卵泡發(fā)育接近成熟，卵泡直徑厘米時肌注HCG連續(xù)10000U，36小時左右排卵促排卵〔3〕促排卵〔4〕GnRH脈沖治療溴隱停:降低PRL的分泌而恢復(fù)卵巢的功能。用于高PRL血癥他莫西酚：同CC。有排卵:生育期無排卵:青春期,絕經(jīng)過渡期功血有排卵型功血排卵期出血的根底體溫曲線

??????3636.53737.51357911131517192123252729313335黃體功能缺乏---病因

卵泡期FSH缺乏卵泡發(fā)育緩慢，E2少---正反響缺乏LH峰分泌缺乏，黃體形成的功能減弱LH峰后LH低脈沖缺陷---黃體發(fā)育不全卵泡期顆粒細胞減少和功能缺陷，排卵后顆粒細胞黃素化不良

黃體不健全的根底體溫曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233●黃體萎縮不全的根底體溫曲線BBT診刮〔月經(jīng)第5日診刮〕有排卵性功血的治療：

閉經(jīng)目的要求：(1)

熟悉閉經(jīng)的定義和分類(2)了解閉經(jīng)的病因(3)熟悉閉經(jīng)的診斷(4)掌握閉經(jīng)的輔助檢查功能實驗和診斷步驟(5)了解各種閉經(jīng)的治療閉經(jīng)〔amenorrhea〕定義及分類病因診斷處理閉經(jīng)定義及分類分類原發(fā)性〔primaryamenorrhea)：年滿16歲婦女,第二性征已發(fā)育,無月經(jīng)來潮;年齡>14,第二性征未發(fā)育,無月經(jīng)來潮繼發(fā)性(secondaryamenorrhea)：既往有正常月經(jīng)，因病理原因而月經(jīng)停止6個月或3個月經(jīng)周期〔按本人月經(jīng)周期長短計算〕。生理性：青春前期，妊娠期，哺乳期，絕經(jīng)后期。病因月經(jīng)調(diào)控各部位、各環(huán)節(jié)異常---閉經(jīng)包括：先天異常，損傷，炎癥、腫瘤及女性生殖系統(tǒng)功能障礙其他內(nèi)分泌腺異常也可影響月經(jīng)下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素皮層生殖內(nèi)分泌軸反響機制〔—〕〔+〕〔—〕〔—〕〔—〕〔二〕

卵巢性閉經(jīng)1．先天性卵巢發(fā)育不良或缺如1〕Turner綜合征〔45，X〕——性腺發(fā)育不全、原發(fā)閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良。身材矮小，智力低下，蹼頸、肘外翻、盾胸。2)XO/XY性腺發(fā)育不全核型：45,X/46,XY3)XX單純性腺發(fā)育不全2，卵巢功能早衰〔Prematureovarianfailure〕:

40歲前發(fā)生絕經(jīng)表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)、絕經(jīng)病癥，E<40pg/ml，F(xiàn)SH>40MIU/ml。卵巢內(nèi)無卵母細胞或雖有原始卵泡，但對FSHLH無反響。自身免疫病或卵巢組織內(nèi)酶缺乏。3．卵巢切除或組織破壞4．卵巢功能性腫瘤：T----睪丸母細胞瘤、卵巢門細胞瘤E----顆粒-卵泡膜細胞瘤—短期閉經(jīng)〔三〕

垂體性閉經(jīng)1．

垂體梗死：Sheehan綜合征性腺、甲狀腺、腎上腺功能均低?！踩?/p>

垂體性閉經(jīng)2．

垂體腫瘤：催乳激素瘤：PRL

泌乳

間接抑制GnRH

閉經(jīng)垂體腫瘤

壓迫分泌細胞

FSH、LH

閉經(jīng)〔三〕

垂體性閉經(jīng)

下丘腦性閉經(jīng)最常見1.特發(fā)性因素：最常見原因之一2.精神性因素：3.體重下降：低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%-25%。精神性厭食、嚴(yán)重消瘦、閉經(jīng)4.運動性5.藥物性：閉經(jīng)、泌乳，生殖器萎縮。藥物〔奮乃靜、氯丙嗪，利血平，甾體類避孕藥〕6.其他內(nèi)分泌功能異常7低促性腺激素性腺功能減退：最常見為Kallmann綜合征，為下丘腦GnRH分泌缺乏或缺乏引起。以低促性腺激素、低性激素為特征。表現(xiàn)：青春期延遲，無月經(jīng)來潮，無性征發(fā)育，女性內(nèi)生殖器分化正常。常伴有嗅覺障礙及先天性耳聾8顱咽管瘤：罕見先天性剩余細胞開展形成瘤體增大壓迫下丘腦垂體柄時可引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱壓增高、視力障礙。稱為肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥診斷輔助診斷方法—功能試驗孕激素試驗〔progestationalchallenge)：黃體酮20mg/d,IM,5dayMPA10mg,po,5day停藥3-7天撤退出血，為陽性反響說明體內(nèi)有一定E2水平，為Ⅰ度閉經(jīng)無撤血，為陰性反響，進行EP試驗輔助診斷方法—功能試驗輔助診斷方法—功能試驗垂體興奮試驗：LHRH100ug+NS5ml,30s內(nèi)IV完畢，注射前、后15、30、60、120分抽血查LH水平注射后15-60分鐘內(nèi)LH升高2-4倍，為有反響，垂體功能正常，病變在下丘腦無反響者，說明垂體功能減退輔助診斷方法——激素測定卵巢激素：E2、P、TE2低---卵巢功能減退P排卵指標(biāo)T高----PCOS，雄激素腫瘤，CAH輔助診斷方法——激素測定垂體激素：PRL>25μg/ml,HPRL，PRL>100μg/ml---頭顱MRI或CTFSH>40MIU/ml,POFLH、FSH<5MIU/ml，提示垂體功能減退輔助診斷方法-其他檢查

閉經(jīng)診斷步驟：原發(fā)性閉經(jīng)全身、第二性征、生殖器官檢查發(fā)育激素染色體檢查不發(fā)育激素染色體檢查經(jīng)血排出障礙原發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟繼發(fā)性閉經(jīng)孕激素試驗〔—〕〔+〕雌、孕激素序貫試驗〔+〕卵巢、垂體激素測定〔—〕FSH>40,E2<40卵巢早衰FSH，LH正?；虻痛贵w興奮試驗性激素測定有反響下丘腦性閉經(jīng)無反響垂體性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟常見閉經(jīng)鑒別要點病變部位生殖器發(fā)育異常染色體異常激素異常功能異常下生殖道++/--不必子宮+/-+/--E-P序貫卵巢+/-45X/嵌合體/-E2↓

FSH↑不必垂體--E2