重癥急性胰腺炎的治療

重癥急性胰腺炎

概念的變化1963年法國(guó)馬賽第一屆國(guó)際胰腺炎研討會(huì)胰腺炎分為急性胰腺炎,復(fù)發(fā)性急性胰腺炎,復(fù)發(fā)性慢性胰腺炎和慢性胰腺炎4類1984年馬賽第二屆國(guó)際胰腺炎研討會(huì)1984年劍橋國(guó)際胰腺炎討論會(huì)廢止急性復(fù)發(fā)性胰腺炎和慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎名稱病理學(xué)上認(rèn)識(shí)到輕度胰腺炎為間質(zhì)水腫,可以發(fā)展為壞死性1991年德國(guó)Ulm大學(xué)Ｂｅｇｅｒ根據(jù)1099例急性胰腺炎分析提出壞死性分為無(wú)菌性和感染性1992年亞特蘭大國(guó)際急性胰腺炎研討會(huì)對(duì)急性胰腺炎的輕型、重型、急性液體積聚、壞死、急性假性囊腫、胰腺膿腫的概念、定義、病理、臨床表現(xiàn)做出明確說(shuō)明,并提出應(yīng)結(jié)合

ＡＰＡＣＨＥⅡ?qū)颊哒w情況做出評(píng)估SAP的概念急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有重癥急性胰腺炎APACHEII評(píng)分8分或8分以上BALTHAZARCT分級(jí)系統(tǒng)在II級(jí)或II級(jí)以上

重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死無(wú)菌性壞死壞死合并感染急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫壞死組織包裹的演變結(jié)局小的包裹繼續(xù)機(jī)化，吸收，纖維化，較長(zhǎng)時(shí)間后成為疤痕合并感染，成為胰周膿腫較大的壞死包裹，在特定情況下可發(fā)生破裂形成腹膜炎，也可發(fā)生囊內(nèi)出血急性反應(yīng)期（1-2周內(nèi)）全身感染期殘余感染期恢復(fù)期

SAP的病程轉(zhuǎn)歸康復(fù)康復(fù)中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組SAP分期一般分為兩期起病后兩周以SIRS為特征，無(wú)胰腺壞死或感染時(shí)也可出現(xiàn)SIRS，心血管、肺、腎功能不全的原因之一病程第二期通常有壞死組織感染國(guó)際胰腺病聯(lián)盟分期（2002年）氧輸送DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO(心排血量)×SIHb××

從氧輸送角度理解液體復(fù)蘇容量治療紅細(xì)胞機(jī)械通氣正性肌力藥生理代償提高DO2，最簡(jiǎn)單有效的途徑是給予有效的容量治療**7.257.307.357.407.4550100150200T0T1T2pHiTime/minT0=baselineT1=endofbleedT2=priortoretransfusion腸道灌注(BP-)

腸道缺血容量不足導(dǎo)致內(nèi)臟灌注不足補(bǔ)充液體量——夠不夠？臨床表現(xiàn)血壓變化心率變化尿量變化神志變化監(jiān)測(cè)指標(biāo)－中心靜脈壓（CVP）－BE、乳酸－肺毛細(xì)血管楔壓－持續(xù)心輸出量－混合靜脈氧飽和度－左心室舒張末期容積膜過(guò)濾所能清除的炎癥因子介質(zhì) 分子量(kd) 清除機(jī)制 LPS ~1000 吸附TNF-α 17 吸附/濾過(guò)sTNFRI 55~60 ?sTNFRII 75~80 ?IL-1β 17 吸附/濾過(guò)IL-6 22~29 吸附/濾過(guò)IL-8 8~9 吸附/濾過(guò)IL-10 35-40 ?IL-1Ra 14 濾過(guò)C3adesArg 2.5 吸附/濾過(guò)C5adesArg 2.8 吸附/濾過(guò)TCC 1 無(wú)Factor 23 吸附急性重癥胰腺炎

胃腸功能障礙與營(yíng)養(yǎng)支持重癥胰腺炎代謝特點(diǎn)糖代謝紊亂

40%~90%出現(xiàn)糖不耐受蛋白質(zhì)丟失

~40g/d脂肪代謝 高脂血癥高分解代謝——自身相食 對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生不應(yīng)性持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功能障礙（MODS）重癥胰腺炎炎性液體直接丟失血管滲透性增加肝細(xì)胞mRNA表達(dá)營(yíng)養(yǎng)底物不足急性低蛋白血癥重癥胰腺炎高代謝狀況腸功能紊亂代謝紊亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂腹脹、腹瀉調(diào)控24~48h營(yíng)養(yǎng)支持PN/EN營(yíng)養(yǎng)支持在SAP的作用支持病人度過(guò)兇險(xiǎn)、漫長(zhǎng)的病程維持細(xì)胞代謝，維護(hù)器官功能腸外營(yíng)養(yǎng)支持減少對(duì)胰腺的刺激腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善腸粘膜屏障功能營(yíng)養(yǎng)支持雖不能改變SAP病程但可以明顯改善預(yù)后SAP營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性病情嚴(yán)重度懸殊有明確的病程階段有不同程度胃腸功能障礙營(yíng)養(yǎng)物的異常代謝

胰腺炎癥炎癥感染胰酶循環(huán)胃腸道損害臨床表現(xiàn)

動(dòng)力與吸收障礙

粘膜屏障功能損害腸管炎癥與損傷

腸粘膜屏障功能損害’70年代以前——胃腸功能在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)處

“休眠狀態(tài)”’80年代初——重新認(rèn)識(shí)胃腸功能特別是

“屏障功能”

粘膜屏障功能損害SAP（2周后）感染來(lái)源？胰管返流門靜脈血流播散腸道細(xì)菌易位重癥胰腺炎炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子再灌注損傷胰酶胃粘膜糜爛

應(yīng)激潰瘍出血腸粘膜屏障損害細(xì)菌、內(nèi)毒素易位胃腸粘膜灌注不良氧耗不足H+返流腸細(xì)菌易位SIRS加重MODS進(jìn)入胰腺化膿性感染腸粘膜屏障的維護(hù)改變循環(huán)，增強(qiáng)組織灌注改善氧供，保證組織的氧耗選擇性腸道去污染(SDD)促進(jìn)腸粘膜再生、修復(fù)促進(jìn)腸粘膜再生、修復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性

危重病人早期EN是否較延遲EN有較好的效果？

（Canada2003）早期EN可有較低的感染并發(fā)癥（P＝0.19）推薦早期EN（24—48h）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期喂養(yǎng)的可行性

“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”

功能有蠕動(dòng)通暢能吸收無(wú)水腫

安全

不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用重危病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用：藥理作用>營(yíng)養(yǎng)支持作用中心法則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的難點(diǎn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制腸道——正常的生理性途徑

腸外——人為的治療性途徑全營(yíng)養(yǎng)概念

ConceptofTotalNutrition腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成全營(yíng)養(yǎng)概念

Conceptoftotalnutrition營(yíng)養(yǎng)給予途徑的認(rèn)識(shí)PNENPN+EN營(yíng)養(yǎng)質(zhì)與量的認(rèn)識(shí)TPNTNAAllinone3in1TEN配方膳（formulateddiet）三腔袋（卡文

）標(biāo)準(zhǔn)化PN配方適合“低熱量需要”、器官功能正常者無(wú)需特殊配制設(shè)備，數(shù)秒鐘內(nèi)即可完成可完全避免溶液的受污染熱、氮同時(shí)輸入，符合生理節(jié)氮效果顯著全合一從理論到實(shí)踐營(yíng)養(yǎng)支持的最佳模式：TEN

營(yíng)養(yǎng)支持的妥協(xié)模式：EN+PN

營(yíng)養(yǎng)支持的？？模式：TPN

可供的選擇：TheChoices重癥急性胰腺炎

2000—2003年258例治愈率：94.4%

PNPN+ENEN重癥急性胰腺炎的治療1938年德國(guó)外科大會(huì)上，以Nordmann總結(jié)報(bào)告為代表，開(kāi)始走向全面保守治療隨后30年間，發(fā)現(xiàn)許多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭認(rèn)識(shí)到“壞死組織溶解吸收是造成休克、肺和其他臟器致命性損害的重要原因，清除壞死組織是治療休克的一個(gè)重要組成部分”急性胰腺炎外科處理指導(dǎo)建議(國(guó)際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì))

Pancreatology2002;2:565-573急性胰腺炎的診治指南

（國(guó)際胃腸病學(xué)會(huì)）

JGastroenterolHepatol2002,17:s15-39急性重癥胰腺炎診治草案

中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2001.92002年IAP根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，提出指導(dǎo)建議共十一條，十條B級(jí)，一條A級(jí)

IAPGuidelinesfortheSurgicalManagementofAcutePancreatitis

Pancreatology2002;2:565-573建議一：輕型胰腺炎不是外科治療的指征（B級(jí)）建議二：CT證實(shí)的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率，但不一定提高生存率（A級(jí)）建議三：對(duì)有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，區(qū)分無(wú)菌性和感染性壞死。（B級(jí)）一、壞死組織感染仍是重癥胰腺炎的主要危險(xiǎn)病程第二期40-70%胰腺壞死病人會(huì)發(fā)生感染感染相關(guān)的多器官功能衰竭是最主要的危及生命并發(fā)癥，病死率為20-50%感染性壞死的病死率高于30%，80%急性胰腺炎死亡是由于感染并發(fā)癥發(fā)病后3-4周是壞死組織清除的最佳時(shí)機(jī)腹腔間室綜合征（AbdominalCompartmentSyndromeACS)腹內(nèi)高壓的形成原因創(chuàng)傷急腹癥(腹膜炎、胰腺炎、腸系膜缺血、腹主動(dòng)脈瘤破裂)腹腔或腹膜后出血炎癥、腸管擴(kuò)張、腹腔積液填塞止血大量輸血、補(bǔ)液、低溫內(nèi)臟和腹膜后腹內(nèi)高壓腹水腸脹氣腹內(nèi)壓--腹腔間室綜合征ACS

(Abdcompartmentsyndrome)

I級(jí)腹內(nèi)壓10~15cmH2O Ⅱ級(jí) 15~25 Ⅲ級(jí) 25~35 Ⅳ級(jí) >35

ACS生理變化ACS膈肌抬高壓力經(jīng)胸部上傳壓力直接作用于臟器腹部動(dòng)脈血管床受壓胸內(nèi)壓和氣道壓升高心室壁順應(yīng)性下降靜脈回流減少下腔靜脈受壓左室充盈壓和肺毛細(xì)血管壓升高全身血管阻力增加前負(fù)荷減少呼吸功能障礙、低氧和高碳酸血癥心輸出量下降腎功能障礙顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓下降微循環(huán)變化、組織缺氧內(nèi)臟和腹壁缺血多系統(tǒng)功能障礙細(xì)菌移位、氧自由基釋放

腹內(nèi)高壓引起的病理生理變化胃腸道血流減少呼吸道阻力增加，肺順應(yīng)性下降心輸出量減少，周圍循環(huán)阻力增加少尿、甚至無(wú)尿顱內(nèi)壓升高肝臟血流減少腹壁順應(yīng)性降低病理生理學(xué)改變心血管ＩＡＰ增高直接壓迫下腔靜脈和門靜脈而使回心血流量減少膈肌上升可使胸腔壓力顯著升高,進(jìn)一步減少腔靜脈回心血流,壓力傳導(dǎo)至心臟和中心靜脈系統(tǒng)致中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓升高,進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量降低ＩＡＰ增高到40ｍｍＨｇ,心輸出量減少36%,腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血流量減少更多,分別為42%、61%、70%。液體復(fù)蘇擴(kuò)容

一般情況下，肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓升高，心輸出量下降，提示液體過(guò)多，應(yīng)予利尿。但在IAH/ACS情況下則相反，要求給予液體輸入，而不是利尿死亡可能性與腹內(nèi)壓的關(guān)系

109例Logistic回歸分析Kron診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腹內(nèi)壓>25mmHg（或>30cmH2O）2、有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)少尿肺動(dòng)脈壓增高缺氧心輸出量減少低血壓酸中毒3、腹部減壓能改善臨床癥狀

ACS的治療膀胱壓的變化壓力（mmHg)時(shí)間（天）腹腔鏡腹腔穿刺壓力（mmH2O)平均氣道壓的變化時(shí)間（天）腹腔開(kāi)放腹腔開(kāi)放尿量的變化入院天數(shù)尿量（ml)膽紅素的變化膽紅素(umol/L)腹腔間隔綜合征的預(yù)防

鑒別患者嚴(yán)重腹部疾病腹主動(dòng)脈瘤破裂腹腔感染致敗血癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷

推薦措施在不易關(guān)腹時(shí)應(yīng)用補(bǔ)片部分關(guān)腹或敞開(kāi)切口每4-6h檢測(cè)一次腹內(nèi)壓當(dāng)腹內(nèi)壓病理性升高(20-25mmHg)或15mmHg且合并頭外傷時(shí)行腹腔減壓術(shù)

腹腔間室綜合征男41歲2004/4/7車禍，腹部閉合傷，肋骨,左髖骨，左股骨頸多發(fā)骨折急診剖腹：腹膜后巨大血腫，腸系膜廣泛挫傷，行系膜破裂血管結(jié)扎2004/4/8持續(xù)高熱，高度腹脹,再次剖腹“清除積血、腹腔引流”2004/4/11氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)2004/4/15第三次剖腹引流，腸減壓，切口無(wú)法關(guān)閉2004/5/2轉(zhuǎn)我院腹腔間室綜合征

病例報(bào)告

真菌感染:嚴(yán)峻的治療挑戰(zhàn)2004/9/4工作中被重物砸傷腰背部急診入外院治療，心率140次/分血壓60/20mmHg，意識(shí)喪失，血尿查體：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在

腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性急診剖腹探查入院診斷小腸和結(jié)腸祼露腹腔外，腸系膜嵌頓腸色暗,蠕動(dòng)少,松解嵌頓腹膜后巨大血腫從肝下達(dá)盆底，從左結(jié)腸旁溝至右結(jié)腸旁溝，占據(jù)腹腔大部，致腸管無(wú)法放回腹腔行腹壁缺損修補(bǔ)、胃造口、盲腸造口并發(fā)癥腹膜后感染、腹腔膿腫多發(fā)性腸瘺真菌感染感染性休克急性腎功能衰竭門靜脈血栓形成、肝臟多發(fā)梗塞真菌感染的危害真菌感染死亡率高住院時(shí)間延長(zhǎng)住院費(fèi)用增加深部真菌感染

(真菌性肺炎)病例一患者，女，76歲因“乏力4月、全身黃疸一月余”于2003/11/1入院入院診斷：1、硬化性膽管炎2、Ⅱ型糖尿病治療經(jīng)過(guò)退黃、保肝、控制血糖地塞米松病情變化11月21日，黃疸消退明顯，血象正常11月24日，低燒，血象正常胸片：雙上肺陳舊性肺結(jié)核11月26日，體溫仍高（最高達(dá)38.5)強(qiáng)的松5mg口服2/日11月30日

咳嗽，咳白色粘液痰，伴呼吸急促體溫38.5度停用強(qiáng)的松換強(qiáng)力阿莫仙沐舒坦痰細(xì)菌學(xué)檢查12月2日咳嗽咳痰癥狀加重，體溫升高

痰培養(yǎng)：白色念珠菌4＋12月3日氧氟沙星0.22/d大扶康0.21/d12月6日大扶康換成兩性霉素B脂質(zhì)體12月7日休克抗休克治療腎衰CVVH12月8日痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)（ESBL)加用美平12月12日痰培養(yǎng):金黃色葡萄球菌（MRSA)鮑曼不動(dòng)桿菌（ESBL)銅綠假單孢菌（ESBL）根據(jù)藥敏選用萬(wàn)古霉素、美平12月14日加用伊曲康唑0.2鼻飼12月15日血壓逐漸下降家屬放棄治療病例二

李心羽，14歲女性因“系統(tǒng)紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，反復(fù)腹痛腹瀉伴惡心嘔吐1月”入我院腎臟科腎臟科情況

禁食、小劑量甲強(qiáng)龍控制狼瘡活動(dòng)，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，及營(yíng)養(yǎng)支持，患者腹瀉好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食后再次出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，CT示不完全腸梗阻,轉(zhuǎn)入我科治療禁食胃腸減壓抑制胃腸液分泌（生長(zhǎng)抑素）激素控制狼瘡（甲強(qiáng)龍20mg/天）糾正水電酸堿紊亂腸外營(yíng)養(yǎng)支持間斷血濾7月15日

突發(fā)心率加快，170次/分，血壓81/45mmHg，考慮低血容量性休克，立即液體復(fù)蘇，補(bǔ)充晶體和膠體，心電監(jiān)護(hù)

7月17日痰液和尿液中均找到霉菌孢子給予氟康唑（大扶康）0.2g/天

7月22日停用激素應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）加用免疫增強(qiáng)劑(日達(dá)仙)7月23日痰液真菌培養(yǎng)：白色念珠菌3＋痰液細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌4+產(chǎn)氣腸桿菌4+導(dǎo)管尖端培養(yǎng):大腸埃希菌加用特治星（哌拉西林＋他唑巴坦）7月24日兩性霉素B脂質(zhì)體逐漸加量并氣管內(nèi)局部使用（10mg/d1/6h)放置鼻腸管

準(zhǔn)備行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)先腸道給予大扶康、培菲康及益腸素粉

7月27日痰真菌鏡檢陰性胃液檢出少量真菌糞便鏡下偶見(jiàn)真菌7月28日脫呼吸機(jī)

7月29日連續(xù)兩日痰、尿、胃液真菌鏡檢均陰性血培養(yǎng)：陰性停血濾深部真菌感染致病性真菌：組織胞漿菌等外源性，肺部入侵，可以自愈條件致病性真菌：正常菌群機(jī)體抵抗力下降時(shí)致病美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(ＮＮＩＳ)

1980～1990年院內(nèi)真菌感染發(fā)病率增加1倍。其中外科ＩＣＵ患者增加124%。念珠菌屬逐漸成為院內(nèi)感染重要病原體在血培養(yǎng)陽(yáng)性病原體中占第4位歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房感染流行病學(xué)研究(ＥＰＩＣ,1992年)

14個(gè)國(guó)家10038例患者

念珠菌屬占院內(nèi)肺炎的14%。如合并細(xì)菌感染則病死率明顯增加

19811986199119960.60.40.20.0每10萬(wàn)人中的發(fā)病率美國(guó)非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病我國(guó)深部真菌感染呈上升趨勢(shì),居院內(nèi)感染的第3～4位(1973～1993年)較前20年(1953～1973年)明顯上升,深部真菌感染分別為5.6%與1.54%。對(duì)深部真菌感染125株進(jìn)行分類,發(fā)現(xiàn)白念珠菌占72.8%,熱帶念珠菌占14.4%,近平滑念珠菌占4%,克柔念珠菌占1.6%,季也蒙念珠菌占1.6%,曲霉菌占0.3%。北京協(xié)和醫(yī)院感染科病房1980～2000年

真菌感染發(fā)病情況的變化趨勢(shì)中華內(nèi)科雜志2002年7月第41卷第7期南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)2004年感染部位：呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腹部和消化系統(tǒng)微生物：白色念珠菌、銅綠假單胞菌大腸埃希菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌光滑球擬酵母菌危險(xiǎn)因素：應(yīng)用抗生素≥2種老年人(≥65歲)穿刺與引流應(yīng)用抗生素＞2周使用呼吸機(jī)深部真菌感染病死率為38%～75%1995