第十四章 心臟疾病課件

第十四章

心臟疾病超聲診斷民大附屬醫(yī)院電診室莫德格第十四章心臟疾病

第一節(jié)心臟瓣膜病

由于感染、外傷、先天性發(fā)育異常及老年退行性改變引起瓣膜病變稱為心臟瓣膜病。

主要包括：瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜脫垂及腱索斷裂也可能導致瓣膜關(guān)閉不全。

病因：1、風濕性2、先天性3、退行性

第十四章心臟疾病血流動力學改變

二尖瓣狹窄引起左房壓力增大，左房擴大，肺靜脈和毛細血管壓力升高，導致肺淤血，使肺動脈壓力升高，右心功能不全。第十四章心臟疾病常用掃查切面：左室長軸觀、二尖瓣水平左室短軸觀、心尖四腔觀二維：（1）二尖瓣開放幅度減小及二尖瓣口面積減小，是超聲診斷二尖瓣狹窄最主要依據(jù)之一。（2）二尖瓣口、腱索及乳頭肌增厚、鈣化、呈團塊狀回聲，瓣葉邊緣粘連，瓣膜開放受限。（3）左房擴大（4）右室擴大（5）肺靜脈擴張（6）左房血栓M型：（1）“城墻波”出現(xiàn)（2）二尖瓣后葉與前葉呈同向運動第十四章心臟疾病3.多普勒超聲心動圖（1）彩色多普勒：舒張期二尖瓣口見以紅色為主的五彩鑲嵌的血流信號。（2）頻譜多普勒：二尖瓣口左室側(cè)，顯示舒張期寬大的湍流頻譜。舒張早期血流速度峰值（PVE）>1.5m/s，舒張期平均血流速度（V）>0.9m/s第十四章心臟疾病二尖瓣狹窄的定量診斷正常：瓣口面積4-6cm2，平均壓差〈5mmHg輕度狹窄：瓣口面積1.5-2cm2，平均壓差

〈5-10mmHg中度狹窄：瓣口面積1.0-1.4cm2，平均壓差

〈11-20mmHg重度狹窄：瓣口面積1.0cm2，平均壓差

〈20mmHg第十四章心臟疾病鑒別診斷左房黏液瘤與左房血栓的鑒別：黏液瘤根部在房間隔上，左房血栓基底部寬，附在左房其他壁上居多。第十四章心臟疾病

探測要點1、左室長軸觀測量二尖瓣開放幅度。2、二尖瓣水平左室短軸觀測定二尖瓣口面積。3、于心尖四腔觀測量二尖瓣口舒張期峰值速度及峰值壓差、平均速度及平均壓差。

第十四章心臟疾病

二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉、腱索及乳頭肌的任何部位異常，均可造成二尖瓣關(guān)閉不全。如老年性退行性改變、二尖瓣脫垂、風濕性二尖瓣病變、腱索斷裂、冠心病乳頭肌功能不全、擴張型心肌病、左心功能不全等。常用掃查切面：左室長軸觀、二尖瓣水平左室短軸觀、心尖四腔觀。第十四章心臟疾病血流動力學改變右心功能不全肺動脈壓力升高左室容量負荷過重，導致左心功能不全

左房容量負荷增加，左房代償性擴張第十四章心臟疾病1.二維超聲心動圖：（1）風濕性二尖瓣關(guān)閉不全者，二尖瓣增厚，回聲增強，收縮期二尖瓣前后葉不能對合。（2）左房及左室增大，室壁及室間隔搏動增強。2.多普勒超聲心動圖：（1）彩色多普勒：收縮期從二尖瓣口向左房方向的以藍色為主的五彩鑲嵌的反流束。（2）頻譜多普勒：于心尖四腔觀將取樣門置于二尖瓣口左房側(cè)，可顯示收縮期的反流血流，其特征為：負向，單峰，頻帶增寬，內(nèi)部充填，多數(shù)持續(xù)整個收縮期，最大速度可達3～4m/s以上。第十四章心臟疾?。ǘ┒獍觋P(guān)閉不全的定量診斷輕度關(guān)閉不全反流束面積小于4.0cm2

中度關(guān)閉不全反流束面積4.0～8.0cm2

重度關(guān)閉不全反流束面積大于8.0cm2（三）鑒別診斷

二尖瓣關(guān)閉不全需和二尖瓣生理性反流鑒別。后者一般反流束細小，并且血流峰值速度低，小于2.0m/s，也不能引起左房左室擴大。第十四章心臟疾?。ㄋ模┨綔y要點

二尖瓣關(guān)閉不全的重要診斷步驟是彩色血流顯像和頻譜多普勒檢查，在左室長軸觀及心尖四腔觀清晰的圖像下，定性診斷不難，但應該結(jié)合病史和其他的檢查手段盡可能作出病因診斷。第十四章心臟疾病

主動脈瓣狹窄

由于多種原因引起的主動脈瓣疾病。先天性瓣膜發(fā)育異常如二葉瓣、老年性瓣膜退行性改變、風濕性瓣膜病變均可引起主動脈瓣狹窄，即主動脈瓣口收縮期開放受限。血流動力學改變左室與主動脈之間壓差增大左室壓力負荷增加左室肥厚左室擴大

第十四章心臟疾病常用掃查切面：左室長軸觀、胸骨旁心底短軸觀、心尖四腔及心尖五腔觀。

1.二維與M型超聲心動圖（1）主動脈瓣異常（2）主動脈瓣開口減小及面積減?。?）左室向心性肥厚第十四章心臟疾病2.多普勒超聲心動圖（1）彩色多譜勒：心尖五腔觀及左室長軸觀顯示收縮期五彩鑲嵌血流從主動脈瓣口流向升主動脈。（2）頻譜多普勒：于心尖五腔觀，取樣門置于主動脈瓣上，可檢測到收縮期的射流束，負向，頻帶增寬，峰值速度大于2.0m/s，峰值時間后移。

第十四章心臟疾?。ǘ╄b別診斷主動脈瓣狹窄與先天性主動脈瓣上、瓣下狹窄鑒別。（三）探測要點主動脈瓣狹窄注意各切面顯示主動脈瓣的數(shù)目、形態(tài)、回聲改變、開口幅度及面積，尤其當懷疑有主動脈瓣開放受限時，用彩色血流顯像觀察有無五彩鑲嵌血流信號，并一定用頻譜多普勒檢測有無高速的射流束。

第十四章心臟疾病

主動脈瓣關(guān)閉不全病因：先天性主動脈瓣畸形或主動脈瓣脫垂、風濕性主動脈瓣病變、主動脈瓣老年性退行性改變、主動脈竇瘤樣擴張等。

左室長軸觀、胸骨旁心底短軸觀、心尖五腔觀為常用的掃查切面。

第十四章心臟疾病1.二維與M型超聲心動圖：（1）主動脈瓣數(shù)目、形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常。（2）主動脈瓣舒張期不能對合。（3）由于主動脈瓣反流沖擊二尖瓣，二尖瓣前葉或前后葉產(chǎn)生舒張期振動。（4）左室擴大。2.多普勒超聲心動圖：（1）彩色多譜勒：舒張期顯示自主動脈瓣口流向左室流出道的五彩鑲嵌的反流束。（2）頻譜多普勒：可檢測到舒張期正向的湍流頻譜。第十四章心臟疾?。ǘ┨綔y要點主動脈瓣掃查最常用的切面是胸骨旁心底短軸觀，觀察主動脈瓣的數(shù)目、形態(tài)、回聲、運動情況，確定主動脈瓣病變的性質(zhì)，分析病變的原因，同時結(jié)合心尖五腔觀及左室長軸觀，應用彩色血流顯像和頻譜多普勒明確診斷第十四章心臟疾病

二尖瓣脫垂

由多種病因所致的綜合征，主要特點是收縮期二尖瓣瓣體向左房內(nèi)膨出。病理改變多數(shù)為瓣葉黏液變性或黏液樣物質(zhì)增多?？衫奂耙蝗~或兩葉，以前葉為多見。

常用掃查切面：有左室長軸觀、二尖瓣水平左室短軸觀、心尖四腔觀。第十四章心臟疾病1.二維超聲心動圖（1）二尖瓣前葉或后葉增厚，多層狀，或受心臟原有疾病影響所致。（2）二尖瓣前葉或后葉收縮期瓣體向左房內(nèi)膨出。

2.M型超聲心動圖（1）二尖瓣曲線CD段于全收縮期，或收縮中晚期向下凹陷，呈吊床樣改變，低于C、D連線3mm。（2）脫垂瓣葉活動幅度大。第十四章心臟疾病3.多普勒超聲心動圖（1）彩色多普勒：二尖瓣口反流信號。（2）頻譜多普勒：二尖瓣口負向反流頻譜。第十四章心臟疾?。ǘ┨綔y要點二維超聲檢測二尖瓣關(guān)閉時前后葉的最高點位置過高，超過瓣環(huán)水平3mm，是直接診斷標準。前后葉對合點靠近或超過二尖瓣環(huán)是間接診斷依據(jù)。因此通過靜態(tài)回放圖像觀察對合點的位置是必要的。由于二尖瓣為馬鞍形，不在一個水平面，心尖四腔觀后葉托垂可能不能顯示，需多切面掃查。第十四章心臟疾病

先天性心臟病房間隔缺損：血流動力學改變心房水平左向右分流，右心容量負荷增加，使右房右室擴大。后期，肺動脈壓力升高，當右心壓力大于左心壓力時，則可出現(xiàn)心房水平的右向左分流。

繼發(fā)孔型房間隔缺損分型BECDA原發(fā)孔型房間隔缺損靜脈竇型房間隔缺損

混合型房間隔缺損

冠狀竇型房間隔缺損

第十四章心臟疾病胸骨旁心底短軸觀、胸骨旁四腔觀、劍下四腔觀及劍下腔靜脈長軸觀是診斷房間隔缺損的常用切面。1.二維及M型超聲心動圖（1）房間隔回聲中斷是診斷房間隔缺損的直接征象（2）右房、右室擴大，右室流出道增寬，肺動脈內(nèi)徑增寬。第十四章心臟疾病2.多普勒超聲心動圖彩色多普勒顯示房間隔中斷處以紅色為主的五彩鑲嵌的穿隔血流。3.聲學造影和經(jīng)食管超生探測對房間隔缺損診斷有重要意義。第十四章心臟疾病探測要點房間隔缺損超聲圖像上常常出現(xiàn)假陽性。心尖四腔觀房間隔因與聲束平行而產(chǎn)生回聲中斷，可應用胸骨旁四腔觀或劍突下四腔觀掃查避免誤診。另外彩色血流顯像心房水平見紅色的穿隔血流，可能是切面中顯示冠狀靜脈竇內(nèi)血流造成的假象?？啥嗲忻鎾卟榇└粞魇欠裨谄渌忻嬉渤霈F(xiàn)，并觀察右心是否擴大，上述兩條都出現(xiàn)時才能確定房間隔缺損。第十四章心臟疾病

室間隔缺損分型:膜周部室間隔缺損、流入道型室間隔缺損雙動脈下型室間隔缺損、肌部室間隔缺損

血流動力學改變由于左向右分流，右心容量負荷增加，肺血流量增多，肺血管長期痙攣，使肺小血管內(nèi)膜和中膜增厚，右室阻力負荷便增加。當右室壓力負荷接近甚至超過左室壓力時，可發(fā)生心室水平無分流，或右向左分流，這種右向左分流造成的系列改變稱為艾森曼格綜合征。第十四章心臟疾病常用切面：左室長軸觀、胸骨旁心底短軸觀、心尖四腔觀、右室流出道長軸觀及左室短軸觀等。1.二維超聲心動圖及M型超聲心動圖（1）典型的室間隔回聲中斷是診斷室間隔缺損的直接征象。（2）較大室間隔缺損，左室左房擴大。（3）右室流出道增寬及肺動脈擴張，搏動增強。（4）肺動脈高壓。第十四章心臟疾病2.多普勒超聲心動圖（1）彩色多普勒：于室間隔缺損處顯示一束紅色為主的五彩鑲嵌血流從左室進入右室。（2）頻譜多普勒：將取樣門置于室間隔缺損處的右室側(cè)，顯示收縮期左向右分流頻譜，呈單峰波型，速度較高。第十四章心臟疾病鑒別診斷

1.主動脈竇瘤破入右室流出道。

2.右室流出道狹窄。

探測要點

較大的室間隔缺損通過二維超聲及彩色血流顯像較易于診斷，但較小的室間隔缺損二維超聲不易發(fā)現(xiàn)，需配合彩色血流顯像及多普勒頻譜才能診斷，此時在室間隔處五彩血流上取頻譜，可有收縮期高速的湍流信號。第十四章心臟疾病動脈導管未閉分型:

管型、漏斗型、窗型及主動脈瘤型四種。血流動力學改變由于主動脈壓力較肺動脈壓力高，血液連續(xù)從主動脈經(jīng)未閉的動脈導管進入肺動脈，造成肺動脈增寬，左房左室擴大。血液長期分流使肺動脈壓力升高。當壓力接近或超過主動脈壓力時，產(chǎn)生雙向或右向左分流（艾森曼格綜合征）。

第十四章心臟疾病左室長軸觀、胸骨旁心底短軸觀、胸骨上窩主動脈長軸觀及心尖四腔觀為動脈導管未閉常用的切面。1.二維超聲心動圖（1）多切面顯示降主動脈（鎖骨下動脈開口水平）與主肺動脈之間異常通道。（2）左房、左室擴大。（3）肺動脈增寬。2.M型超聲心動圖肺動脈高壓肺動脈瓣曲線a波變淺甚至消失，收縮期提前關(guān)閉，CD段有切跡，呈“V”型或“W”型。第十四章心臟疾病3.多普勒超聲心動圖（1）彩色多普勒：動脈導管較小時，從降主動脈向肺動脈的分流，呈紅色為主的五彩血流，沿主肺動脈外側(cè)壁走行，持續(xù)整個心動周期。

（2）頻譜多普勒：將取樣門置于未閉的動脈導管口肺動脈側(cè)，顯示持續(xù)整個心動周期的連續(xù)性湍流頻譜。

第十四章心臟疾病探測要點1.于胸骨旁心底短軸切面要注意顯示主肺動脈長軸及其左右分支，此時降主動脈為橫斷面圖，而未閉的動脈導管為降主動脈與肺動脈分叉處或左肺動脈之間短粗的管道回聲。適當旋轉(zhuǎn)探測角度以清楚顯示動脈導管的全程。2.在胸骨上窩切面，首先顯示主動脈弓和降主動脈的長軸觀，稍向逆時針方向旋轉(zhuǎn)探頭，即可顯示肺動脈與降主動脈之間的導管回聲。彩色血流顯示從降主動脈流向肺動脈的五彩血流信號是確診的重要步驟。同時顯示雙期分流頻譜是必要的依據(jù)。第十四章心臟疾病

法洛四聯(lián)癥血流動力學改變?nèi)Q于肺動脈狹窄的程度，肺動脈狹窄越重，肺循環(huán)阻力越大，肺循環(huán)氣體交換的血流量越少，發(fā)紺越重。另外由于室間隔缺損及肺循環(huán)阻力增大，引起血液右向左分流，更加重了發(fā)紺。肺動脈及右室壁增厚。左室長軸觀、胸骨旁心底短軸觀、右室流出道長軸觀及心尖四腔觀為法洛四聯(lián)癥常用切面。第十四章心臟疾病1.二維超聲心動圖（1）肺動脈狹窄胸骨旁心底短軸觀見漏斗部、肺動脈瓣環(huán)（膜部）和或肺動脈主干有程度不等的狹窄或窄后擴張表現(xiàn)，肺動脈瓣葉位置正常。（2）室間隔缺損（3）主動脈騎跨。（4）右室前壁增厚。

第十四章心臟疾病2.多普勒超聲心動圖

（1）彩色多普勒：左室長軸觀，收縮期見一束紅色血流信號從左室流出道進入主動脈，同時右室側(cè)見一束藍色分流經(jīng)室間隔缺損處進入左室及主動脈；舒張期見一束紅色分流經(jīng)室間隔缺損處從左室進入右室。心底短軸觀，于收縮期在右室流出道或肺動脈狹窄處見五彩鑲嵌的湍流信號。（2）頻譜多普勒：左室長軸觀，取樣門置于室間隔缺損處，見收縮期向下，舒張期向上的雙向頻譜；胸骨旁心底短軸觀，取樣門置于右室流出道和或肺動脈干內(nèi)狹窄處可見全收縮期雙向?qū)嵦铑l譜。第十四章心臟疾?。ㄈ┨綔y要點法洛四聯(lián)癥中右室壁增厚通常測量左室長軸觀的右室前壁厚度，相對容易。主動脈騎跨是指主動脈前壁右移，右室內(nèi)血液可流入主動脈，也是通過左室長軸觀顯示的。

室間隔缺損多為膜周型室間隔缺損，二維超聲可清晰顯示。

右室流出道或肺動脈狹窄多通過右室流出道長軸觀或胸骨旁心底短軸觀顯示。第十四章心臟疾病

第三節(jié)原發(fā)性心肌病肥厚型心肌病擴張型心肌病

原發(fā)性

限制型心肌病致心律失常性按病因分類右室心肌病

繼發(fā)性圍生期心肌病酒精性心肌病炎癥性心肌病第十四章心臟疾病

肥厚型心肌病

一種以非對稱性心肌肥厚為主要表現(xiàn)的、有一定遺傳傾向的心肌疾病。按對稱性分型1.非對稱性肥厚型心肌病室間隔肥厚型、心尖肥厚型、后壁肥厚型前側(cè)壁肥厚型、乳頭肌肥厚型2.對稱性肥厚型心肌?。ㄒ唬┏暠憩F(xiàn)

肥厚型心肌病的常用掃查切面有左室長軸觀、左室短軸觀、心尖四腔觀及心尖五腔觀等。第十四章心臟疾病1.二維及M型超聲心動圖（1）室壁增厚，達15mm，與正常心肌厚度比值〉1.5：1；（2）SAM征，收縮期二尖瓣前葉CD段向室間隔方向，呈弧形隆起，與室間隔相粘，同時可伴有EF斜率減慢，主動脈收縮中期提前關(guān)閉。（3）病變心肌收縮室壁增厚率下降或消失，運動幅度減弱。（4）心肌回聲改變，病變處心肌回聲增強。A←示心肌肥厚處B↓示SAM征第十四章心臟疾病鑒別診斷主動脈瓣狹窄與梗阻性肥厚型心肌病探測要點左室短軸觀是肥厚型心肌病的重要切面，能夠?qū)Ρ扔^察局部室壁增厚與正常室壁的比值。心尖五腔觀能夠清晰顯示主動脈瓣，及左室流出道，鑒別主動脈瓣狹窄和梗阻性肥厚型心肌病。第十四章心臟疾病

擴張型心肌病病變以心腔擴大為主，尤以左室擴大為甚，但室壁厚度常在正常范圍之內(nèi)或變薄。（一）超聲表現(xiàn)左室長軸觀、左室短軸觀、心尖四腔觀為擴張型心肌病的常用切面。第十四章心臟疾病1.二維及M型超聲心動圖（1）腔室大小的改變，以左心增大為著，左室呈球形，大于60mm，二尖瓣后移，左室流出道增寬。（2）室壁的改變，呈相對變薄，運動減弱。（3）瓣膜的改變，二尖瓣開放幅度減低。（4）附壁血栓形成，心尖部多見。2.多普勒超聲心動圖

主動脈瓣血流峰值降低。在擴大的左、右房內(nèi)可見到二尖瓣和或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期反流信號。第十四章心臟疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟疾病，和其他因冠狀動脈供血不足（如痙攣）而引起的缺血性心臟病一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。分型隱匿型（無癥狀型）心絞痛型心肌梗死型心力衰竭和心律失常型猝死型第十四章心臟疾病冠狀動脈及其分支與心臟各部位供血的關(guān)系根據(jù)美國心臟病學會建議，采用標準化心肌分段法，將左室心肌分為17節(jié)段。17節(jié)段有不同的冠狀動脈分支供血：左前降支1、2、7、8、13、14、17節(jié)段左回旋支5、6、11、12、16節(jié)段右冠狀動脈3、4、9、10、15節(jié)段第十四章心臟疾病心肌梗死是心肌缺血性壞死，是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，其供血的相應心肌缺血壞死。

左室長軸觀、左室短軸觀、心尖四腔觀、心尖兩腔觀等為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常用切面。第十四章心臟疾病1.二維及M型超聲心動圖（1）室壁運動異常，節(jié)段性運動減弱；節(jié)段性運動喪失；收縮期梗死部位室壁膨出；節(jié)段形運動增強。（2）心肌回聲改變，瘢痕形成，病變心肌回聲增強。（3）室壁收縮期厚度變薄。（4）左心功能改變減低。（5）右室梗死2.多普勒超聲心動圖

收縮期血流峰值速度下降。病變累及乳頭肌、腱索時可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的血流頻譜。第十四章心臟疾病（二）并發(fā)癥

1.真性室壁瘤2.假性室壁瘤

3.乳頭肌功能不全4.乳頭肌斷裂

5.室間隔穿孔

探測要點

心肌梗死左室心尖部易形成低回聲血栓，由于四腔觀掃查時，心尖部位于圖像頂端，故小血栓易漏診，此時注意適當增加前場增益，多角度掃查心尖部才能顯示。第十四章心臟疾病

高血壓性心臟病因周圍血管小動脈玻璃樣變、管腔狹小而使體循環(huán)血壓增高所造成的心臟損害。

左室長軸觀、左室短軸觀、心尖四腔觀、心尖兩腔觀等為高血壓性心臟病常用切面。1.左室肥厚高血壓性心臟病的室壁肥厚可分為三種類型：（1）對稱性向心性肥厚（2）非對稱性肥厚（3）擴張性離心性肥厚

第十四章心臟疾病2.早期表現(xiàn)：左室心肌重量增加，

3.早期呈高動力型的心臟運動，室壁運動幅度增強，代償期減弱。

4.左室心功能變化，心肌收縮力增強，射血分數(shù)增大，早期舒張功能受損。

第十四章心臟疾病探測要點高血壓性心臟病左室舒張功能減弱，收縮功能早期正常，因此檢測舒張功能是必要的。通過左室長軸觀觀測二尖瓣前葉M型曲線，EF斜率減慢。心尖四腔觀二尖瓣血流頻譜E/A＜1。以上是較簡便的左室舒張功能的判定依據(jù)。第十四章心臟疾病心臟黏液瘤心臟黏液瘤多有蒂，易附著于房間隔卵圓窩，瘤體大小不等，隨心臟舒張收縮而往復運動，當舒張期瘤體經(jīng)過瓣口時影響血流動力學改變，形成類似瓣膜狹窄的臨床表現(xiàn)。左室長軸觀、胸骨旁心底短軸觀、胸骨旁四腔觀、心尖四腔觀等為心臟黏液瘤常用切面。

1.部位，右房黏液瘤多附著于房間隔。

2.形態(tài)及大小，多為圓形和橢圓形偏強回聲。

3.活動度，在心動周期中規(guī)律性運動，第十四章心臟疾病第十四章心臟疾病

心包積液

心包是包繞于心臟及大血管根部之外的纖維漿膜囊，分纖維性心包和漿膜性心包兩層。兩層心包之間的腔隙稱心包腔，內(nèi)含10～30ml液體，起潤滑作用。如果心包腔內(nèi)液體超過50ml，則稱為心包積液。常用切面有左室長軸觀、胸骨旁四腔觀、心尖四腔觀等。第十四章心臟疾?。ㄒ唬┒S超聲心動圖

舒張期心包腔內(nèi)局部條狀或包繞心臟分布的無回聲，