第三章 麻醉前準備與麻醉前用藥課件

第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiapreparationandappliesdrugs

AnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity第三章麻醉前準備與麻醉前用藥目錄第一節(jié)麻醉前準備的目的和任務第二節(jié)病人體格與精神方面的準備第三節(jié)麻醉選擇的原則第四節(jié)麻醉前用藥第五節(jié)麻醉設備的準備與檢查第六節(jié)病人入手術室后的復核課后思考題第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Goalanddutyofanaesthesiaprepares

麻醉前準備的目的和任務

麻醉前準備的目的是：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Goalanddutyofanaesthesiaprepares

麻醉前準備的任務包括：①做好病人體格和精神方面的準備，這是首要的任務；②給予病人恰當?shù)穆樽砬坝盟?；③做好麻醉用具、設備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaprepares病人體格與精神方面的準備一、體格方面的準備1、改善病人的營養(yǎng)狀況2、糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥3、及時停用在術前應停用的藥物4、嚴格執(zhí)行臨麻醉前的禁食、禁飲5、其他的一般準備如對于某種手術體位的適應性鍛煉，腸道和膀胱的準備等。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaprepares6、對急癥手術病人，在不耽誤手術治療的前提下，亦應抓緊時間作較充分的準備。對于胃飽滿而又需作全麻的病人，一般采用“清醒氣管插管”的方法來主動地控制呼吸道，保證其免受嘔吐物的侵犯。如考慮作快速誘導氣管插管，則需有助手的妥善配合，將環(huán)狀軟骨壓向食管。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaprepares

精神方面的準備應著重解除病人及其家屬對麻醉和手術的恐懼、顧慮和增強病人的信心上。應尊重病人的人格權和知情權，盡量滿足病人對麻醉方面提出的要求。對某些嚴重病情如癌癥擴散等，估計病人心理上難于承受，或家屬不愿病人自己知道，應在知情同意書上注明，病人家屬及麻醉醫(yī)師均應簽字。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Eclecticprincipleofanesthesia

麻醉選擇的原則

總的原則是要在能滿足手術要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物，但在有些危重病人卻只能在麻醉允許的前提下進行最簡單的手術。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Eclecticprincipleofanesthesia一、病人的情況病人的情況包括年齡、擬手術治療的疾病與并存癥及其嚴重程度、重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Eclecticprincipleofanesthesia二、手術方面手術方面的考慮包括手術部位、手術方式、術者的特殊要求與技術水平等。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Eclecticprincipleofanesthesia三、麻醉方面麻醉方面的考慮包括麻醉者的業(yè)務水平、經(jīng)驗或習慣，麻醉設備和藥品方面的條件等。如果超越麻醉者的學識和技術水平或受到設備與藥品方面的限制，則理論上最適宜于該病人的方法也只是一名空話。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Eclecticprincipleofanesthesia

麻醉醫(yī)師應根據(jù)多方面的因素來選擇最合適的麻醉方法和藥物，在這方面沒有硬性的規(guī)定可循。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Eclecticprincipleofanesthesia

麻醉不良事件大都與低血容量(hypo-volemia)、低氧(hypoxia)、低血壓(hypo-tension)、通氣不足(hypoventilation)、準備不足(inadequatepreparation)、觀察不細(inadequateobservation)、對危象處理不當(inadequatecrisismanag－ement)、氣道梗阻(airwaybostru－ction)、用藥過量(overdose）或誤吸(aspiration)有關。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

麻醉前用藥一、麻醉前用藥的目的1、使病人情緒安定、合作，減少恐懼，解除焦慮，產(chǎn)生必要的遺忘（amnesia）2、減少某些麻醉藥的副作用3、調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動4、緩解術前疼痛第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs二、常用藥物（一）鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)靜安定藥（tranguillizers，sedatives）包括：苯二氮卓類、丁酰苯類及吩噻嗪類第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs1、苯二氮卓類：均具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌肉松馳作用，有順行性遺忘作用。對呼吸循環(huán)影響輕微，但劑量過大或注速過快可引起明顯呼吸、循環(huán)抑制。劑量偏大時偶可引起躁動、譫妄、興奮等反應。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs（1）地西泮（diazepam）：成人5～10mg或0.1～0.15mg/kg于誘導前1小時口服，不宜肌注。（2）氟硝西泮（flunitrazepam）：成人1～2mg于誘導前1小時口服。（3）咪達唑侖（midazolam）0.05～0.1mg/kg于誘導前半小時肌內(nèi)注射。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs2、丁酰苯類（butyrophenones）：具有較強的鎮(zhèn)靜、安定、解焦慮和制吐作用。對心肌收縮力無影響，但有輕度的α－腎上腺素受體阻滯作用，靜脈用藥時可致輕度血壓下降，在低血容量者則降壓顯著?？沙霈F(xiàn)錐體外系癥狀。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

氟哌利多（droperidol)，作麻醉前用藥時，成人一般用2.5～5mg肌注。過去曾將氟哌利多與芬太尼按50:1的比例混合組成神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛液，稱為“氟芬合劑”，商品名英諾佛（Innovar)。由于芬太尼作用時間短，現(xiàn)主張兩藥分開應用。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs3、吩噻嗪類（phenothiazines）異丙嗪(promethazine)，商品名非那根（Phenergan)。取其有較強的鎮(zhèn)靜、抗吐作用和抗組胺作用。成人劑量為25～50mg于麻醉前l(fā)h肌注，一般用25mg。少數(shù)病人用藥后可出現(xiàn)譫妄。如將異丙嗪與哌替啶配成合液使用，習稱度非合劑。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs（二）催眠藥催眠藥（hypnotics）主要為巴比妥類藥（barbiturates)，這類藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用。常用于預防局麻藥的毒性反應。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

常用的有苯巴比妥(phenobarbital)、戊巴比妥(pentobarbital）、司可巴比妥（secobarbital）等多種。巴比妥類藥過去用于防止局麻藥中毒的地位已漸被苯二氮卓類藥代替?，F(xiàn)仍使用巴比妥類藥者多以苯巴比妥鈉1～2mg/kg于術前1小時肌注。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalgesics,narcotics）也稱中樞鎮(zhèn)痛藥，常稱之為阿片類藥（opiates)。有較強的鎮(zhèn)痛作用，有的還有明顯的鎮(zhèn)靜作用；與全身麻醉藥有協(xié)同作用，也可作為輔助藥改善其他麻醉的效果，或用于術后鎮(zhèn)痛。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

其缺點是可引起血壓下降和呼吸抑制，有時還出現(xiàn)惡心、嘔吐。呼吸抑制的程度與劑量有關，低血容量、衰弱、老年病人血壓下降較為顯著。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

用于麻醉前用藥者均為阿片受體激動藥，常用的藥物為：

1、嗎啡（morphine）一般0.lmg/kg于麻醉前1小時肌注。用于心臟瓣膜病人建議用0.05～0.07mg/kg。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs2、哌替啶(pethidine）或稱度冷丁（dolantin）常用劑量為0.6～1.2mg/kg,一般用lmg/kg于麻醉前1小時肌注。

3、美沙酮(methadone）與前二藥相比，此藥應用較少。成人可用2.5～5mg或按0.035mg/kg于麻醉前1小時肌注。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs（四）抗膽堿藥麻醉前用藥的抗膽堿藥（anticholi－nergics）均為M-膽堿受體阻滯藥。能阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應器上的膽堿受體，抑制多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，抑制迷走神經(jīng)反射。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

由于不少麻醉藥都不引起呼吸道內(nèi)腺體和唾液腺的分泌增加，故不認為抗膽堿藥是各種麻醉時均不可缺的藥物，應該根據(jù)具體情況選用，很多情況下是根據(jù)其有對抗迷走神經(jīng)的過度興奮作用而應用的。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

常用藥有阿托品和東莨菪堿。在擴瞳、抑制腺體分泌和中樞性鎮(zhèn)靜作用幾方面，東莨菪堿（scopolamine,hyoscine)的作用均強于阿托品（atropine)；在抑制迷走神經(jīng)的作用方面，則阿托品遠強于東莨菪堿。在心臟病病人需用抗膽堿藥時一般均用東莨菪堿而不用阿托品。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

兩藥均忌用于青光眼病人，東莨菪堿尤甚；如在某些特殊情況下必須用阿托品時，可先在病人結(jié)合膜囊內(nèi)滴入毛果蕓香堿（pilocarpine)，然后再靜脈注入很小量阿托品。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

格隆溴銨(glycopyrroniumbromideorglycopyrrolate）又名胃長寧，亦可用于麻醉前給藥。其有效作用時間較阿托品長3～4倍。劑量為4～8μg/kg于麻醉前1小時肌注，亦可酌用低于4μg/kg的劑量。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥anaesthesiaappliesdrugs

鹽酸戊乙奎醚(periehyclidinehydrochlo-ride)對M膽堿受體和N膽堿受體均有作用，其中樞和外周抗膽堿作用均明顯強于阿托品，對M膽堿受體的亞型（M1,M2,M3）有明顯的選擇性，即主要選擇作用于M1、M3受體，而對M2受體作用較弱或不明顯。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

由于這種選擇性，在人體具有中樞鎮(zhèn)靜作用，對心臟無明顯影響，不出現(xiàn)心率增快，也不出現(xiàn)用藥后尿潴留，腸麻痹等不良反應。其消除半衰期（t1/2β）為10.34±1.22h，明顯長于阿托品的4.20±0.8h；其廓清率（CL）則約為阿托品的1/7，為6.29±0.68L/h。其代謝產(chǎn)物無藥理活性，主要經(jīng)尿、膽汁排出。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

肌注后吸收很快，2分鐘后血中即可檢出，10分鐘血藥濃度達較高水平，20～30分鐘達峰值。作為麻醉前用藥時，特別適用于需避免心率增快者（如甲狀腺功能亢進、心功能不全、心房顫動、心房撲動、二尖瓣狹窄等）、小兒、老年人或估計術時較長的手術病人。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

臨床推薦劑量為：①成人0.5～lmg,肌內(nèi)注射；②小兒，每次0.Olmg～0.02mg/kg。本藥還用可于救治有機磷毒物中毒，救治感染性休克，治療急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、消化系統(tǒng)疾病等。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs（五）H2－組胺受體拮抗藥本類藥為可逆性、競爭性H2組胺受體拮抗劑。能抑制組胺、胃泌素和M－膽堿受體激動劑所引起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中[H+]下降。一般不作常規(guī)用藥，主要用于術前準備不足有胃返流危險的病人和臨產(chǎn)婦?？蓽p少發(fā)生返流和誤吸的危險以及誤吸的嚴重程度。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

現(xiàn)臨床應用的有西米替丁(cimetidine)、雷尼替?。╮anitidine),法莫替丁（famotidine）和尼扎替?。╪izatidine)。雷尼替丁和尼扎替丁抑制胃酸分泌的作用比西米替丁強4～10倍，法莫替丁則比西米替丁強20～50倍。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

西米替丁有抑制細胞色素P-450的作用。干擾藥物在肝中的代謝，使地西泮、咪達唑侖、苯妥英鈉、普萘洛爾、茶堿、華法林等的藥效增強。雷尼替丁的這一作用較弱，法莫替丁和尼扎替丁則無此影響。西米替丁還降低肝血流使藥物經(jīng)肝的排除減慢。偶可出現(xiàn)精神錯亂等副作用。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

西米替丁口服量成人為400mg，靜脈滴注為200mg。雷尼替丁口服量150mg（或300mg)，肌注或靜脈滴注量50mg(或100mg)。法莫替丁口服量20mg(或40mg)，靜脈滴注量20mg。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

應注意，這些藥如靜脈滴注過快可致心率減慢、心肌收縮力減弱。目前尚未見尼扎替丁用于麻醉前用藥的報道，可能與其消除半衰期為1.3小時有關。其余三藥的消除半衰期為2～3小時。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs三、麻醉前用藥的基本原則（一）麻醉前用藥的確定根據(jù)以下兩方面的情況確定麻醉前用藥的種類、具體藥物的劑量、給藥途徑和給藥時間。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs1、病人情況主要是病人精神狀態(tài)，有無疼痛以及過去應用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況。還應考慮對并存癥的用藥。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs2、擬用的麻醉方法和麻醉藥主要是考慮各種麻醉方法的特點和麻醉藥的藥理特點。一般均于手術前晚給病人鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥，消除病人的緊張情緒，保證其較好的睡眠與休息。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

手術當日的麻醉前用藥除鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥一般均必用外，病人原有劇痛或疼痛者宜加用鎮(zhèn)痛藥，如病人將接受疼痛性操作也應給予鎮(zhèn)痛藥。嗎啡也常用于加強鎮(zhèn)靜作用，特別是常用于心臟病病人。M－膽堿受體阻滯藥則根據(jù)具體情況給予。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

一些基于特殊考慮的用藥，如α2－腎上腺素受體激動藥、非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗癲癇藥的應用等均不屬于基本的麻醉前用藥。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs

傳統(tǒng)的用藥方式一般均是在病房內(nèi)給藥，但從醫(yī)療形勢的發(fā)展、危重病人的增多、保證麻醉前用藥的效果以及用藥安全等方面考慮，最好是在病人到達手術室后由麻醉醫(yī)師根據(jù)情況小量靜脈給藥。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs（二）適當增減麻醉前用藥劑量的一些考慮

1、需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；1歲以下嬰兒一般不用。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs2、需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲亢等。

3、禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。對臨產(chǎn)婦最好不用，如必須用，應考慮胎兒的娩出時間，用哌替啶以在胎兒娩出前l(fā)h以內(nèi)或4h以上為宜。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs4、抗膽堿藥劑量宜較大者：施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉（低位阻滯者不一定用），或病人原有心動過緩（用阿托品），或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs5、宜不用或少用抗膽堿藥者：病人有心動過速、甲狀腺功能亢進、高熱等，氣候炎熱或室溫過高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿或長托寧為宜。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthesiaappliesdrugs6、多種麻醉前用藥復合應用時，應根據(jù)藥物的作用相應酌減劑量。

7、對于急癥病人，必須時以經(jīng)靜脈小量用藥為宜。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥麻醉設備的準備與檢查

Anaesthetizesequipment'spreparationandtheinspection

全身麻醉的各項用具除用于全麻外，也可用于出現(xiàn)麻醉意外時對病人的搶救，特別是對其呼吸的支持。因此，施行任何麻醉方法時都應準備好全套全身麻醉用具，以備不測之需；在其他麻醉方法效果不好時也便于及時改行全身麻醉。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthetizesequipment'spreparationandtheinspection

全身麻醉的設備用具一般應包括：適用的麻醉機及相應氣源，氣管內(nèi)插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗細的動、靜脈穿刺用套管針，各種輸液用的液體、聽診器，監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、體溫等的裝置或監(jiān)測儀，常用的麻醉藥和肌松弛藥、心血管藥物和其他急救用藥等。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthetizesequipment'spreparationandtheinspection

對麻醉設備、器材的檢查宜有序進行，以免遺漏。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthetizesequipment'spreparationandtheinspection（一）氣源的檢查按國際慣例對不同氣體管道均用不同顏色加以區(qū)分。如氧氣管道為藍色，N20管道為灰色，壓縮空氣管道則為黃色。其銜接管接頭亦均有不同口徑或構(gòu)形，以防錯接。如所用氣源無顏色標志，應亦有其他明確標志。必須確認無誤后再將氣源連接至麻醉機上的相應部位進行檢查。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthetizesequipment'spreparationandtheinspection

如所用為高壓氣瓶，其顏色區(qū)別亦如上述，或瓶上有明確標志，應確認后才能應用。瓶上所裝壓力表上的讀數(shù)一般可代表瓶內(nèi)的儲氣含量，即壓力越高，示所含高壓氣體越多。N20瓶上的壓力表則只代表液態(tài)N20揮發(fā)產(chǎn)生的壓力，不能完全代表瓶內(nèi)N20含量。有些麻醉機還需使用電力，應一并檢查電源。第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthetizesequipment'spreparationandtheinspection（二）麻醉機的檢查應檢查麻醉機的功能是否正常，有無漏氣。需特別注意：

1、開啟氧氣后，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關是否失靈？第三章麻醉前準備與麻醉前用藥Anaesthetizesequipment'spreparationandtheinspection2、如也使用其他氣體，應檢查相應的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子活動情況。

3、檢查報警裝置，特別是低氧報警裝置是否工作正常。

4、麻醉機上的呼吸器能否正常工作？

5、鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鈉石灰？該鈉石灰是否有效？第三章麻醉前準備與麻醉前用藥