外科學(xué)專業(yè)課 周圍血管和淋巴管學(xué)習(xí)課件

周圍血管和淋巴管疾病

中山一院血管外科中山大學(xué)血管外科研究中心姚陳yaochen_sums@163.com87755766-8212血管疾病動(dòng)脈疾病：擴(kuò)張性疾?。簞?dòng)脈瘤狹窄性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化靜脈疾?。悍盗餍约膊∽枞约膊?dòng)脈疾病周圍血管疾病

動(dòng)脈疾病靜脈疾病擴(kuò)張性：動(dòng)脈瘤閉塞性：缺血性返流性阻塞性1955年，偉大的科學(xué)家愛(ài)因斯坦死于腹主動(dòng)脈瘤破裂1970年，法國(guó)總統(tǒng)戴高樂(lè)死于腹主動(dòng)脈瘤破裂1971年，我國(guó)著名地質(zhì)學(xué)家李四光死于腹主動(dòng)脈瘤破裂奪去這些偉人、名人生命的罪魁禍?zhǔn)锥贾赶蛄酥鲃?dòng)脈最常見(jiàn)的疾?。焊怪鲃?dòng)脈瘤

AbdominalAorticAneurysms

(AAA)腹主動(dòng)脈瘤AAA定義腎下主動(dòng)脈正常直徑在1.4和3.0cm之間平均主動(dòng)脈直徑2.0cmAAA定義動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈局部擴(kuò)張，至少是正常直徑的1.5倍.腹主動(dòng)脈瘤是指膈肌下主動(dòng)脈直徑大于正常直徑的1.5倍多見(jiàn)于腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉處AAA危害?1-5%人群?發(fā)生率逐年增加?美國(guó)：每年新發(fā)病例：100,000–250,000?自然病史：擴(kuò)張，破裂?破裂的死亡率：

90%AAA–流行病學(xué)調(diào)查?成年男性的發(fā)病多于女性?種族差異：白種男性

?50歲以后，發(fā)病率增加?在美國(guó)，由于破裂而致死亡占死亡原因的第13位AAA發(fā)病高危因素?年齡?抽煙?高血壓?家族史?

性別?慢性阻塞性肺病AAA發(fā)病機(jī)制?變型性病變主動(dòng)脈內(nèi)膠原和彈力纖維減少:MMP?

主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞凋亡?遺傳基因?其它感染，創(chuàng)傷,遺傳性結(jié)締組織病Reference:JohnHallettJr

ComprehensiveVascularandEndovascularSurgeryurgeryAAA:臨床表現(xiàn)破裂AAA非破裂AAAAAA:臨床表現(xiàn)

多數(shù)無(wú)癥狀，少數(shù)患者有遠(yuǎn)端栓塞，夾層或血栓形成體檢:腹部搏動(dòng)性包塊非破裂AAA癥狀：

突發(fā)腹部或背部疼痛

休克

搏動(dòng)性腹部包塊

直到破裂時(shí)，才能診斷

預(yù)后嚴(yán)重:40%~70%死亡率

破裂AAAAAA:臨床表現(xiàn)

AAA:診斷

體檢

超聲檢查：Doppler

ComputedTomographyArteriogram(CTA)

MagneticResonanceImagingArteriogram(MRA)

動(dòng)脈造影：AortographyAAA:診斷

體檢AAA:診斷超聲檢查是有效而且經(jīng)濟(jì)的診斷方法BestusedtoassessprogressionofAAAsizeAverageexpansionof0.4cm/yearLongitudinalSectionof2cmAortaAAA:診斷CTA和MRA在描述AAA的大小和形態(tài)方面非常有效由于CTA和MRA的應(yīng)用，動(dòng)脈造影目前已經(jīng)較少應(yīng)用AAA治療

適應(yīng)癥:破裂AAA有癥狀或快速擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤：直徑>5.5cm2002年的研究顯示小直徑（4~5.5cm）動(dòng)脈瘤的手術(shù)干預(yù)的收益不大AAA:治療血管腔內(nèi)修復(fù)EndovascularAneurysmRepair(EVAR)傳統(tǒng)開放手術(shù)TraditionalOpenSurgeryOpenRepairandGraft

適應(yīng)癥高危患者-高死亡率和并發(fā)癥高齡腹部多次手術(shù)

EndovascularAneurysmRepair(EVAR)AAA治療

References:RutherfordVascularSurgery(Fifthedition)AAA治療

AAA治療開放EVAR1951首例手術(shù)成功移植物：DacronorPTFEgraft結(jié)果可靠年輕患者1991首例成功創(chuàng)傷小，經(jīng)股血管減少手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，輸血量少有適應(yīng)癥總結(jié)危險(xiǎn)因素破裂AAA的臨床表現(xiàn)AAA的治療原則周圍血管疾病

動(dòng)脈疾病靜脈疾病擴(kuò)張性：動(dòng)脈瘤閉塞性：缺血性返流性阻塞性慢性急性下肢動(dòng)脈解剖下肢動(dòng)脈解剖下肢慢性缺血：病因動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎下肢慢性缺血：臨床表現(xiàn)Fontaine分期I期：ABI<0.9(AnkleBrachialIndex)II期：間歇性跛行（intermittentclaudication),跛行距離III期：靜息痛IV期：壞疽ABI<0.4下肢慢性缺血：檢查1.ABI2.彩色血管多普勒3.CTA或MRA4.動(dòng)脈造影下肢慢性缺血：鑒別診斷動(dòng)脈硬化性閉塞癥Buerger病發(fā)病年齡多>45歲青壯年血栓性淺靜脈炎無(wú)常見(jiàn)高血壓，冠心病，高脂血癥，糖尿病大，中動(dòng)脈中，小動(dòng)靜脈受累血管大，中動(dòng)脈中，小動(dòng)靜脈其他部位動(dòng)脈病變常見(jiàn)無(wú)受累動(dòng)脈鈣化可見(jiàn)無(wú)動(dòng)脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動(dòng)脈擴(kuò)張，扭曲節(jié)段性閉塞，病變近，遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑下肢慢性缺血：治療非手術(shù)治療1）戒煙2）降脂，降血壓，控制血糖3）抗血小板凝聚4）擴(kuò)張血管2.手術(shù)治療1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA)2)內(nèi)膜剝脫術(shù)3）旁路手術(shù)4）截肢經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA)

PTA

腘動(dòng)脈病變球囊擴(kuò)張內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路手術(shù)

下肢急性缺血?jiǎng)用}栓塞（arterialembolism)動(dòng)脈血栓形成(arterialthrombosis)下肢急性缺血栓子來(lái)源：心源性血管源性醫(yī)源性下肢急性缺血5“P”征:Pain（疼痛）Pulselessness（無(wú)脈）Pallor（蒼白）Paresthesias（感覺(jué)異常）Paralysis（麻痹）下肢急性缺血手術(shù)治療：取栓（Fogarty取栓導(dǎo)管）非手術(shù)治療：抗凝總結(jié)下肢缺血的臨床分期急性下肢缺血的臨床表現(xiàn)及治療靜脈疾病

解剖

1.下肢靜脈解剖

淺靜脈

深靜脈

小腿肌靜脈

交通靜脈

2.靜脈瓣膜

血流動(dòng)力學(xué)

1.靜脈瓣膜向心單向開放功能

2.肌關(guān)節(jié)泵

3.其它因素周圍血管疾病

動(dòng)脈疾病靜脈疾病擴(kuò)張性：動(dòng)脈瘤閉塞性：缺血性返流性阻塞性下肢慢性靜脈功能不全

原發(fā)性下肢靜脈曲張

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

CEAP分級(jí)?Class:0.nosigns1.telangiectasia/spiderveins2.varicoseveins3.Oedema4.Skinchanges/lipodermatosclerosis5.Healedulcer6.Activeulcer

Etiology:Ec.CongenitalEp.PrimaryEs.Secondary

Anatomy:AssuperficialAddeepApperforating

Pathophysiology:PrrefluxPoobstructionPr,orefluxandobstruction原發(fā)性下肢靜脈曲張：診斷傳統(tǒng)的檢查方法：1.大隱靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）2.深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）Trendelenburg試驗(yàn)原發(fā)性下肢靜脈曲張：診斷彩色血管多普勒靜脈造影原發(fā)性下肢靜脈曲張：治療

1.非手術(shù)治療：醫(yī)用彈力襪

Jobst1950s

2.硬化劑注射和壓迫治療原發(fā)性下肢靜脈曲張：治療3.手術(shù)治療：1）大隱靜脈手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)治療：激光治療或射頻治療2）曲張靜脈團(tuán)曲張靜脈團(tuán)剝脫曲張靜脈團(tuán)刨吸術(shù)（Trivex)3)交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS)原發(fā)性下肢靜脈曲張：手術(shù)治療1）大隱靜脈手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)原發(fā)性下肢靜脈曲張：手術(shù)治療b)微創(chuàng)治療：激光治療或射頻治療原發(fā)性下肢靜脈曲張：手術(shù)治療2）曲張靜脈團(tuán)曲張靜脈團(tuán)剝脫曲張靜脈團(tuán)刨吸術(shù)（Trivex)原發(fā)性下肢靜脈曲張：手術(shù)治療3)交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：檢查

靜脈造影下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定超聲多普勒檢查原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：治療手術(shù)治療方式1）股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)2）股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)3）股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)4）帶瓣膜靜脈段移植術(shù)5）半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)周圍血管疾病

動(dòng)脈疾病靜脈疾病擴(kuò)張性：動(dòng)脈瘤閉塞性：缺血性返流性阻塞性下肢深靜脈血栓形成（DVT)Virchow’striadofthrombogenesis–Abnormalflow–Abnormalblood–Abnormalveinwall下肢深靜脈血栓形成:臨床表現(xiàn)臨床分型：中央型，周圍型和混合型體征特殊臨床表現(xiàn)：股白腫股青腫演變：閉塞，部分再通，再通型，再發(fā)型下肢深靜脈血栓形成:檢查1.超聲多普勒檢查2.放射性核素檢查3.下肢靜脈順形造影下肢深靜脈血栓形成:并發(fā)癥

肺梗塞下肢深靜脈血栓形成:治療非手術(shù)治療：1.一般處理：制動(dòng)？2.抗凝:肝素，低分子肝素

Warfrin(華法令）新型口服抗凝藥（利伐沙班）3.溶栓：SK,UK,t-PA4.祛聚下肢深靜脈血栓形成:治療手術(shù)治療方法：取栓術(shù)下腔靜脈濾器植入術(shù)臨時(shí)型濾器BraunCookEuropeBostonScientificEuropeCordisTempofilter

GuntherfilterAntheorfilterProlyserfilter可回收濾器CookCordis